Minskad alkoholkonsumtion​

Beskrivning 

Impulsivitet är en känd riskfaktor för de suicidförsök som kännetecknas av mindre planering avseende val av tidpunkt, plats och metod. Obduktionsstudier har visat att alkohol i blodet är vanligt förekommande hos personer som tagit sina liv. Alkohol ökar generellt sett impulsivitet och aggression, vilket kan leda till förhastade beslut i en situation av upplevd kris och lidande. Utöver detta är alkoholmissbruk en vanligt förekommande faktor vid många självmordshandlingar, i synnerhet bland män. Alkoholmissbruk kan bidra till en långvarigt förhöjd risk för ytterligare självmordshandlingar och fullbordat självmord. Lagar och policyer som syftar till att reglera befolkningens alkoholkonsumtion kan innefatta bland annat förhöjda skatter, förbud mot alkoholimport, alkoholtillgänglighet (i form av lokala försäljningsställen eller restauranter som serverar alkohol), nolltoleranslagar vid bilkörning, förhöjda kvalitetskrav eller licens för att kunna producera/distribuera alkohol, marknadsföring av alkoholhaltiga drycker, statlig eller privat försäljning och så vidare. Alla sådana regleringar är dock inte evidensbaserade.

Evidens: Måttlig

Evidensen för restriktion av alkohol har utvärderats i en stor systematisk sammanställning där de mest effektiva insatserna visade sig vara reducerad täthet av alkoholförsäljningsställen och minskad tolerans för rattfylla (maximalt tillåten alkoholkoncentration blodet vid bilkörning). Insatser med måttlig evidens var förhöjda åldersgränser för alkoholkonsumtion och införandet av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekterna kunde bara ses hos unga personer). Privatiserad alkoholförsäljning observerades ha skadliga effekter i en studie.

Många potentiellt relevanta insatser (t.ex. skolpolicy mot alkohol eller motiverande samtal angående konsumtion av alkohol) har inte utvärderats med suicidala handlingar som utfall. Möjligheterna att förändra alkoholpolicys på regional nivå i Sverige kan vara begränsade, på grund av det statliga monopolet.

Personer med beroendesjukdomar behöver ofta medicinsk vård såväl som socialt stöd. Det är vanligt att individer med substansproblematik har både somatiska och psykiatriska problem. En vanligt förekommande samsjuklighet hos suicidala personer är kombinationen av depression och alkoholrelaterade diagnoser. Det är angeläget att se till att personer med beroendeproblem inte hänvisas fram och tillbaka mellan olika vårdinstanser (”hamnar mellan stolarna”).

Slutsats

Totalt 20 originalstudier utvärderade sambandet mellan suicidtal och reglering av alkoholkonsumtion, främst i ekologiska studiedesigner. Sammantaget bedöms restriktion av alkoholtillgänglighet ha ett starkt evidensunderlag, men det finns också vissa insatser som inte tycks ha effekt. Faktorer som tycks minska suicid, och därmed bedöms ha stark evidens, är minskad täthet av alkoholförsäljningsställen, och minskad tolerans för rattfylla (maximalt tillåtenalkoholkoncentration vid bilkörning). Studier har också beskrivit två mer omfattande reformer och lagar i Estland, Ryssland och Alaska (USA), där suicidpreventiva effekter har observerats. De insatser som bedöms ha måttlig evidens inkluderar förhöjda åldersgränser för alkoholkonsumtion, införandet av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekterna sågs endast hos unga personer), och begränsningar av privatiserad alkoholförsäljning. Insatser som bedöms ha svag evidens inkluderar införandet av skatt på öl och vin. Insatser som bedöms ha oklar evidens inkluderar förbud mot alkoholimport. Endast en av de granskade studierna har redovisat skadliga effekter av alkoholrestriktioner, som observerats i Litauen. Det är dock möjligt att de skadliga effekterna kan ha berott på landets svårigheter med arbetslöshet under perioden (Sauliune m.fl., 2012).

Det vetenskapliga underlaget

I korthet - från 2018 till 2024

I den senaste litteraturöversikten, som inkluderade artiklar publicerade mellan 2018 och 2024, hittades två relevanta översiktsartiklar och tre studier.

En systematisk översikt av Kõlves m.fl. (2020) innehöll tre äldre originalpublikationer som inte har identifierats tidigare, men som nu lagts till, nämligen Skog (1993), Sloan m.fl. (1994) och Berman (2000). Studierna är dock relativt gamla och är redan i linje med evidensen som beskrivs på RESPI sedan tidigare. Således ändrades inte rekommendationerna i samband med denna litteratursökning. Observationsstudien av Skog (1993) som utvärderade effekterna av förhöjd skatt på alkohol i Danmark visade på minskade självmordstal. Resultaten bör dock tolkas med försiktighet då observationsperioden sammanföll med första världskriget och flera andra faktorer kan ha haft större inverkan på självmordstalen. Lange m.fl. (2021) fann en signifikant minskning i mäns självmordstal efter en höjning av alkoholskatter. Dock sågs ingen förändring bland kvinnor. Sloan m.fl. (1994) undersökte ökningar av alkoholpriser på självmord hos personer mellan 25 och 64 år i USA mellan 1982 och 1988. Författarna fann att en ökning av priset på alkohol var signifikant och negativt associerat med självmord. Liknande resultat rapporterades i en rysk studie av Razvodovsky (2019). Berman (2000) rapporterade att införandet av både måttligt och mycket restriktiva lagar som begränsar tillgänglighet till alkohol var effektivt i att minska antalet självmord inom olika områden i Alaska (USA), där olika grader av restriktion jämfördes med varandra. I en annan amerikansk studie, som tillämpade en case-control-design på 84 356 invånare i Kalifornien, fann man däremot inte någon association mellan densitet av alkoholförsäljningsställen och självmordsbeteenden (självmordsförsök och självmord) genom skjutvapen (Pear m.fl., 2023). I den andra systematisk översikten, av Ishimo m.fl. (2021), inkluderades fyra relevanta studier, varav samtliga redan har identifierats i tidigare litteratursökningar, och har därför inte tillfört nytt evidensunderlag (Son och Topyan, 2011; Markowitz m.fl., 2003; Birckmayer och Hemenway, 1999; Grucza m.fl., 2012). 

I korthet - fram till 2018

Litteratursökningarna som har genomförts tidigare, mellan januari 2015 och mars 2018, identifierade tre systematiska sammanställningar innehållandes 20 originalstudier. Sammantaget bedömdes restriktion av alkoholtillgänglighet ha ett starkt evidensunderlag, men det fanns också vissa insatser som inte tycks ha effekt. Faktorer som tycktes minska suicid, och därmed bedömdes ha stark evidens, är minskad täthet av alkoholförsäljningsställen, och minskad maximal alkoholkoncentration vid bilkörning. 

Studier beskrev också två mer omfattande reformer och lagar i Estland och Ryssland, där suicidpreventiva effekter observerades. De insatser som bedömdes ha måttlig evidens inkluderar höjda åldersgränser för alkoholkonsumtion och införande av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekterna avsåg endast unga personer). Privatiserad alkoholförsäljning observerades ha skadliga effekter i en studie. 

Insatser som bedömdes ha svagt underlag inkluderar införandet av skatt på öl och vin. Insatser som bedömdes ha oklar evidens inkluderar förbud mot alkoholimport. Endast en av de granskade studierna redovisade skadliga effekter till följd av alkoholrestriktioner, som observerades i Litauen. Det är dock möjligt att de skadliga effekterna kan ha berott på landets svårigheter med arbetslöshet under perioden.

I detalj

Konsumtion av alkohol innebär en högre risk för suicid (Crump m.fl., 2014). Obduktionsstudier har visat att alkohol i blodet är vanligt förekommande hos personer som tagit sina liv.

En tredjedel av de som omkom i suicid under 1998–2007 i Sverige uppmättes ha druckit alkohol i samband med sitt suicidförsök (Holmgren & Jones, 2010). Vidare är kombinationen av depression och alkoholrelaterade diagnoser vanligt förekommande bland suicidfall (Ferrari m.fl., 2014). Båda diagnoserna innebär en förhöjd suicidrisk men de ökar även risken för andra psykosociala problem. Ytterligare faktorer som förmodas ha kopplingar till den förhöjda suicidrisken vid alkoholkonsumtion är impulsivitet och aggression som ibland är en konsekvens av berusning (Gvion & Apter, 2011; Sher, 2006). 

En individ med hög impulsivitet och aggression är mer benägen att ta förhastade våldsamma beslut i en situation av upplevd kris och lidande. Med lägre impulskontroll teoriseras lidande och handling ligga förhållandevis nära varandra, med lite tid för eftertanke om konsekvenser. Aggressivitet har också observerats ha en effekt på valet av suicidmetod, med större risk att välja mer dödliga metoder såsom hängning eller skjutning (Oei m.fl., 2006).

Lagar och policyer som syftar till att minska befolkningens alkoholkonsumtion kan innefatta bland annat förhöjda skatter, förbud mot alkoholimport, alkoholtillgänglighet (exempelvis i form av lokala försäljningsställen eller restauranter som serverar alkohol), nolltoleranslagar vid bilkörning, förhöjda krav på produktions- och distributionsanläggningar, marknadsföring av alkoholhaltiga drycker, statlig eller privat försäljning och så vidare.

Effekten av lagar som reglerar alkoholkonsumtion har dokumenterats tidigare i Mann m.fl. (2005) som inkluderade två studier utförda i forna Sovjetunionen (Wasserman & Varnik, 1998) respektive på Island (Lester, 1999). Båda studierna observerade minskningar av suicid i samband med begränsad alkoholtillgänglighet. Zalsman m.fl. (2016) inkluderade inga studier om minskad alkoholkonsumtion.

Xuan m.fl. (2016) gjorde en sammanställning av 17 studier om olika alkoholrestriktionslagar och policyer. Fyra studier undersökte förändringar av priser eller volymskatt på alkohol. Två av dessa tittade på effekten av införande av ölskatt i USA, där utfallsmåttet var suicid bland ungdomar. Birckmayer och Hemenway (1999) inte observerade några effekter mellan 1970–1990 medan Markowitz m.fl. (2003) (nämns också i Kõlves m.fl., 2020) som tittade på en senare tidsperiod (1976–1999), observerade att suicid hade minskat bland unga män men inte unga kvinnor.

I den senaste litteratursökningen identifierades två systematiska översikter. Översikten av Kõlves m.fl. (2020), innehöll främst artiklar som redan inkluderats i RESPI sedan tidigare, men tre relevanta artiklar har också lagts till (Skog, 1993; Sloan m.fl. 1994; Berman, 2000). I den andra systematiska översikten (Ishimo m.fl., 2021) undersöktes effekten av olika universella självmordsförebyggande strategier i höginkomstländer som är medlemmar i Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Av de inkluderade studierna avsåg fyra alkoholrestriktioner, men samtliga har redan har inkluderats i RESPI sedan tidigare (Son och Topyan, 2011; Markowitz m.fl., 2003; Birckmayer och Hemenway, 1999; Grucza m.fl., 2012).

En studie (Yamasaki m.fl., 2005) genomförd i Schweiz fann att suicid hos män ökade i samband med höjd skatt på öl, medan det inte tyckes ha någon effekt på kvinnors suicidtal. Detta kan sannolikt förklaras av att alkoholkonsumtionen hos män och kvinnor påverkades olika av skattehöjningen. Son och Topyan (2011), som också inkluderades i översikterna av Kõlves m.fl. (2020) och Ishimo m.fl. (2021), jämförde stater i USA och fann att skatt på vin (inte öl eller starksprit) hade en negativ korrelation med suicid. Analysen kontrollerade bland annat för statskillnader i alkoholtillgänglighet och försäljningsskatt. Detta resultat är i linje med en studie av Sloan m.fl. (1994), som undersökte effekten av ökade alkoholpriser på självmord hos personer mellan 25 och 64 år i USA mellan 1982–1988. Författarna fann att en ökning av priset på alkohol var signifikant och negativt associerat med självmord. Liknande resultat rapporterades av Razvodovsky (2019), som fann att en 1-procentig höjning av priset på vodka, vin och öl var associerat med en minskning på 1,1% till 2,4% av både manliga och kvinnliga självmord i Ryssland mellan år 2000 och 2015.

Tre studier fokuserade på åldersgränser för alkohol. Carpenter och Dobkin (2009) genomförde en studie i USA som fann att ungdomars (19–22 år) dödlighet i suicid steg med 16% mellan 1997–2004 när de nådde åldersgränsen på 21 år. Birckmayer & Hemenway (1999), som också inkluderades i översikterna av Kõlves m.fl. (2020) och Ishimo m.fl. (2021), jämförde 48 stater i USA som mellan 1970 och 1990 antingen hade 18 eller 21 års åldersgräns för alkoholkonsumtion . Studien fann att stater med den lägre åldersgränsen hade 8% högre suicidtal bland ungdomar (18–20 åringar). Grucza m.fl. (2012), som också inkluderades i översikten av Ishimo m.fl. (2021), jämförde 39 stater i USA och fann inga skillnader i suicidtal beroende på deras åldersgräns för alkohol. Undantagsvis hade kvinnor i stater med lägre åldersgräns högre odds för suicid. 

En studie (Pridemore & Snowden, 2009, som också inkluderades i översikten av Kõlves m.fl., 2020) undersökte effekten av införandet av högre åldersgränser, samt en förändring av försäljningsställens öppettider, i Slovenien mellan 2003 och 2005. Införandet observerades minska antalet suicid per månad bland män, men inte kvinnor. 

Fem studier undersökte alkoholtillgänglighet genom densitet av alkoholförsäljningsställen. Escobedo and Ortiz (2002) jämförde distrikt i New Mexico (USA) och fann att högre densitet var kopplat till högre suicidtal. Markowitz m.fl. (2003) fann att tätheten av alkoholförsäljningsställen var positivt korrelerat med suicidtal hos unga män (signifikant mellan 15 och 19 år ålder, och marginellt signifikant mellan 20 och 24 års ålder). Johnson m.fl. (2009) jämförde suicidtal mellan postorter i California, USA. Postorter med högre densitet av barer, lokalt och i närliggande områden, hade högre suicidtal. Även postorter med högre densitet av lokala försäljningsställen och lägre densitet av sådana i närliggande områden hade högre nivåer av suicid. Postorter som hade högre densitet av lokala restauranger hade lägre suicidsiffror. I en vidare studie (Giesbrecht m.fl., 2014) jämfördes data från 14 stater. Studien fann att högre densitet av alkoholförsäljningsställen (butiker o.s.v.) var associerat med flera alkoholrelaterade självmordsfall blandhos män. Högre densitet av restauranger och barer var associerat med högre alkoholhalter i blodet hos manliga suicid. Tre studier undersökte alkoholpolicyer av annan karaktär. I en annan studie, som tillämpade en case-control-design, fann man däremot inte någon association mellan densitet av alkoholförsäljningsställen och självmordsbeteenden (självmordsförsök och självmord) genom skjutvapen. Studien inkluderade 84 356 personer bosatta i Kalifornien, USA (Pear m.fl., 2023).

En studie (Berman, 2014) av lantsamhällen i Alaska fann att suicidtalen var högre i områden där alkoholimport var förbjudet enligt statens lagar. De fann dock att effekten inte var signifikant efter att ha kontrollerat för sådant som importmetod, populationsstorlek och fattigdom. Två studier undersökte nolltoleranslagar för bilkörning. Carpenter (2004), som också inkluderades i översikten av Kõlves m.fl. (2020), fann en 10,3-procentig minskning i suicidtal hos män mellan 15 och 17 år och en 7,7-procentig minskning hos män i åldrarna mellan 18 och 20 år, i samband med nolltoleranslagar. Inga effekter observerades bland äldre män, och ingen konsekvent effekt observerades bland kvinnor. En annan studie (Markowitz m.fl., 2003, som också inkluderades i översikterna av Kõlves m.fl., 2020 och Ishimo m.fl., 2021) fann att nolltoleranslagar hade en (alltså skadlig) negativ effekt på både manliga och kvinnliga suicid för personer i åldrarna 15–19 år gamla, samt män i åldrarna 20–24 år. Samma studie undersökte effekten av att införa en lag som tillät max 0.08 promilles alkoholkoncentrationen i blodet vid bilkörning. Lagen visade sig vara associerad med reducerade suicidtal bland män 20–24 år samt kvinnor mellan 15–19 år. Berman m.fl. (2000), som även nämns under Kõlves m.fl. (2020), undersökte självmord i relation till alkoholtillgänglighet där man jämförde olika områden i Alaska, USA. De fann att införandet av både ”dry laws” (förbud mot försäljning och import av alkohol) och så kallade "damp laws" (försäljning av alkohol är antingen förbjuden eller endast tillåten på specifika försäljningsställen, och import är tillåtet endast för personligt bruk) var associerat med 10,3 procents reducerad självmordsfrekvens. Vid jämförelse av dessa två policys fann studien att "damp laws" ledde till en minskning på 63% i självmordsfrekvensen, medan ”dry laws” endast resulterade i 4,9% reducering. 

Sju studier undersökte diverse policyer utanför USA. Pridemore m.fl. (2013), som också inkluderades i översikten av Kõlves m.fl. (2020), utvärderade effekterna av sammanfallande lagar i Ryssland 2006 som innefattade reglering av alkoholprodukters volym och kvalité, försäljning samt registrering av produktion och distributionsanordningar. Av resultatet sågs en 9% minskning i suicid bland män; dock ingen effekt bland kvinnor. En tidigare studie av Skog (1993) undersökte effekten av ökade alkoholskatter i Danmark på självmordsfrekvensen under första världskriget. Alkoholskatterna infördes på grund av en rådande alkoholbrist i landet. De fann att alkoholkonsumtionen minskade kraftigt, från 10 liter per capita mellan 1911 och 1915 till 2,2 liter år 1918. Dessutom observerades en 19% minskning i antalet självmord (från 2590 till 2104 dödsfall) i den allmänna befolkningen, samt en 56-procentig minskning av självmord bland alkoholmissbrukare (från 728 till 319 dödsfall). I en studie av Lange m.fl. (2021) rapporterades att skattehöjningar på alkohol var förknippade med en ökning av manliga självmord (effektskattning = -0,155, SE = 0,064, 95% CI: -0,281 till -0,029; p = 0,016), men däremot inte kvinnliga. Skatterna ökade med 112% för öl, 111% för vin och 23% för etanol.

En studie (Värnik m.fl., 2006) fann att alkoholrelaterade suicid minskade med 39,2% bland män och 41,4% bland kvinnor i Estland, i samband med en Sovjetisk anti-alkoholreform år 1985, och att suiciden ökade efter det att reformen upphörde. Zupanc m.fl. (2013) undersökte en ny policy som begränsade alkoholtillgängligheten i Slovenien. I samband med policyns införande 2003 var alkoholhalten i blodet hos nya suicid lägre, jämfört med halterna i suiciden dessförinnan. Litauens ”år av nykterhet” 2008 utvärderades i en studie (Sauliune m.fl., 2012, som också inkluderades i översikten av Kõlves m.fl., 2020) där policyerna inkluderade reglering av marknadsföring, tillgänglighet, införande av kontroller mot rattfylleri samt inskränkningar av olaglig försäljning och kampanjer från icke-statliga organisationer. Måttet för potentiellt förlorade levnadsår ökade med 16,3% men studiens författare spekulerar att resultatet också kan ha berott på den höga arbetslöshet som rådde i landet i samband med lågkonjunktur. En annan studie fann att dödligheten i suicidförsök ökade för varje steg av privatisering av alkoholförsäljning mellan 1985 och 1995 i Kanada, med undantag för kvinnor år 1994 när privatiseringen i stort sett var genomförd (Zalcman & Mann, 2007, som också inkluderades i översikten av Kõlves m.fl., 2020).