Minskad alkoholkonsumtion​

Beskrivning 

Impulsivitet är en känd riskfaktor för de suicidförsök som kännetecknas av mindre planering avseende val av tidpunkt, plats och metod. Alkohol ökar generellt sett impulsivitet samt aggression, vilket kan leda till förhastade beslut i en situation av upplevd kris och lidande. Utöver detta är alkoholmissbruk vanligt förekommande vid många självmordshandlingar bland i synnerhet män, vilket kan bidra till en mer långvarig förhöjd risk för ytterligare självmordshandlingar och fullbordat självmord. Lagar och policyer som syftar till att moderera befolkningens alkoholkonsumtion kan innefatta bland annat förhöjda skatter, förbud mot alkoholimport, alkoholtillgänglighet (i form av lokala försäljningsställen eller restauranter som serverar alkohol), nolltoleranslagar vid bilkörning, förhöjda kvalitetskrav eller licens för att kunna producera/distribuera alkohol, marknadsföring av alkoholhaltiga drycker, statlig eller privat försäljning och så vidare.

Evidens: Måttlig

Evidensen för restriktion av alkohol utvärderades i en stor systematisk sammanställning där de mest effektiva införandena var minskad täthet av alkoholförsäljningsställen och minskad maximal tillåten alkoholkoncentration vid bilkörning. De med måttlig evidens var höjda åldersgränser för alkoholkonsumtion och införandet av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekterna avsåg endast unga personer). Privatiserad alkoholförsäljning observerades ha skadliga effekter i en studie.

Många potentiellt relevanta insatser (t.ex. skolpolicy mot alkohol eller motiverande samtal) har inte utvärderats med suicidalitet som utfall. Möjligheterna att förändra nationella alkoholpolicys i Sverige kan vara begränsade på regional nivå.

Personer med beroendesjukdomar behöver ofta såväl medicinsk vård som socialt stöd. Det är också vanligt att de har både somatiska och andra psykiatriska problem. Det är angeläget att minimera riskerna för att personer med beroendeproblem bollas mellan olika vårdinstanser eller hamnar mellan stolarna.

Slutsats

Totalt 17 originalstudier utvärderade sambandet mellan suicidtal och reglering av alkoholkonsumtion, främst i ekologiska studier. Sammantaget bedöms restriktion av alkoholtillgänglighet ha ett starkt evidensunderlag, men det finns också vissa insatser som inte tycks ha effekt. Faktorer som tycks minska suicid, och därmed bedöms ha stark evidens, är minskad täthet av alkoholförsäljningsställen, och minskad maximal alkoholkoncentration vid bilkörning. Studier har också beskrivit två mer omfattande reformer och lagar i Estland och Ryssland, där suicidpreventiva effekter har observerats. De insatser som bedöms ha måttlig evidens inkluderar höjda åldersgränser för alkoholkonsumtion, införandet av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekterna avsåg endast unga personer), och de skadliga effekterna av privatiserad alkoholförsäljning. Insatser som bedöms ha svagt underlag inkluderar införandet av skatt på öl och vin. Insatser som bedöms ha oklar evidens inkluderar förbud mot alkoholimport. Endast en av de granskade studierna har redovisat skadliga effekter av alkoholrestriktioner, vilken utfördes i Litauen. Det är dock möjligt att de skadliga effekterna kan ha berott på landets svårigheter med arbetslöshet under perioden (Sauliune m.fl., 2012).

Det vetenskapliga underlaget

I korthet

Konsumtion av alkohol innebär en högre risk för suicid. Obduktionsstudier har visat att alkohol i blodet är vanligt förekommande hos personer som tagit sina liv. Impulsivitet är en känd riskfaktor för de suicidförsök som kännetecknas av mindre planering avseende val av tidpunkt, plats och metod. 

Alkohol ökar generellt sett impulsivitet samt aggression, vilket kan leda till förhastade beslut i en situation av upplevd kris och lidande. Utöver detta är alkoholmissbruk vanligt förekommande vid många suicid bland i synnerhet män, vilket kan bidra till en mer långvarig förhöjd risk för suicidhandlingar. Kombinationen av depression och alkoholrelaterade diagnoser är även vanligt förekommande bland suicidfall.

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare en systematisk sammanställning innehållande 17 originalstudier. Sammantaget bedöms restriktion av alkoholtillgänglighet ha ett starkt evidensunderlag, men det finns också vissa insatser som inte tycks ha effekt. Faktorer som tycks minska suicid, och därmed bedöms ha stark evidens, är minskad täthet av alkoholförsäljningsställen, och minskad maximal alkoholkoncentration vid bilkörning. 

Studier beskrev också två mer omfattande reformer och lagar i Estland och Ryssland, där suicidpreventiva effekter observerades. De insatser som bedöms ha måttlig evidens inkluderar höjda åldersgränser för alkoholkonsumtion och införande av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekterna avsåg endast unga personer). Privatiserad alkoholförsäljning observerades ha skadliga effekter i en studie. 

Insatser som bedöms ha svagt underlag inkluderar införandet av skatt på öl och vin. Insatser som bedöms ha oklar evidens inkluderar förbud mot alkoholimport. Endast en av de granskade studierna redovisade skadliga effekter till följd av alkoholrestriktioner, vilken utfördes i Litauen. Det är dock möjligt att de skadliga effekterna kan ha berott på landets svårigheter med arbetslöshet under perioden.

I detalj

Konsumtion av alkohol innebär en högre risk för suicid (Crump m.fl., 2014). Obduktionsstudier har visat att alkohol i blodet är vanligt förekommande hos personer som tagit sina liv.

En tredjedel av de som omkom i suicid under 1998-2007 i Sverige uppmättes ha druckit alkohol i samband med sitt suicidförsök (Holmgren & Jones, 2010). Vidare är kombinationen av depression och alkoholrelaterade diagnoser vanligt förekommande bland suicidfall (Ferrari m.fl., 2014). Båda diagnoser innebär en förhöjd suicidrisk men de ökar även risken för andra psykosociala problem. Ytterligare faktorer som har förmodats ha kopplingar till den förhöjda suicidrisken vid alkoholkonsumtion är impulsivitet och aggression vid berusning (Gvion & Apter, 2011; Sher, 2006). 

En individ med hög impulsivitet och aggressivitet är mer benägen att ta förhastade beslut i en situation av upplevd kris och lidande. Med lägre impulsivitetskontroll teoriseras lidande och handling ligga förhållandevis nära varandra, med lite tid för eftertanke om konsekvenser. Aggressivitet har också observerats ha en effekt på val av suicidmetod (med större tendens att välja mer dödliga metoder såsom hängning eller skjutning (Oei m.fl., 2006).

Lagar och policyer som syftar till att minska befolkningens alkoholkonsumtion kan innefatta bland annat förhöjda skatter, förbud mot alkoholimport, alkoholtillgänglighet (i form av lokala försäljningsställen eller sådant som restauranter som serverar alkohol), nolltoleranslagar vid bilkörning, förhöjda krav på produktions- och distributionsanläggningar, marknadsföring av alkoholhaltiga drycker, statlig eller privat försäljning och så vidare.

Insatsens vetenskapliga underlag

Effekten av lagar som reglerar alkoholkonsumtion har dokumenterats tidigare i Mann m.fl. (2005) som inkluderade två studier utförda i forna Sovjetunionen (Wasserman & Varnik, 1998) respektive på Island (Lester, 1999). Båda studier observerade minskningar av suicid i samband med begränsad alkoholtillgänglighet. Zalsman m.fl. (2016) inkluderade inga studier om minskad alkoholkonsumtion.

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare en systematisk sammanställning innehållande 17 originalstudier. Xuan m.fl. (2016) gjorde en sammanställning av 17 studier om olika alkoholrestriktionslagar och policyer. Fyra studier undersökte förändringar av priser eller volymskatt på alkohol. Två av dessa tittade på effekten av införande av ölskatt i USA på suicid bland ungdomar där Birckmayer and Hemenway (1999) rapporterade inga effekter (kontroll för åldersgräns) mellan 1970 till 1990 medan Markowitz m.fl. (2003) som tittade på en senare tidsperiod (1976 till 1999) observerade att suicid hade minskat bland unga män men inte unga kvinnor. 

En studie (Yamasaki m.fl., 2005) genomförd i Schweiz fann att suicid hos män ökade i samband med höjd skatt på öl, med ingen effekt på kvinnors suicidtal. Viktigt att poängtera är dock att alkoholkonsumtionen hos båda könen inte påverkades av skattehöjningen. Son och Topyan (2011) jämförde stater i USA och fann att skatt på vin (och inte öl och starksprit) hade en negativ korrelation med suicid. Analysen kontrollerade bland annat för statskillnader i alkoholtillgänglighet och försäljningsskatt. 

Tre studier fokuserade på åldersgränser för alkohol. Carpenter och Dobkin (2009) genomförde en studie i USA som fann att dödlighet i suicid för de som var ungdomar (19-22 år) mellan 1997 och 2004 steg med 16% när de nådde åldersgränsen på 21 år. Birckmayer & Hemenway (1999) jämförde 48 stater i USA som hade antingen 18 eller 21-års åldersgräns mellan 1970 och 1990 och fann att de med den lägre åldersgränsen hade 8% högre suicidtal för ungdomar (18-20 åringar). Grucza m.fl. (2012) jämförde 39 stater i USA och fann inga skillnader i suicidtal beroende på deras åldersgräns för alkohol. Dock hade kvinnor i stater med lägre åldersgräns högre odds för suicid. 

En studie (Pridemore & Snowden, 2009) undersökte effekten av införandet av högre åldersgränser samt ändring av försäljningsställens öppettider i Slovenien mellan 2003 och 2005. Införandet observerades minska antalet suicid per månad bland män, men inte kvinnor. 

Fyra studier undersökte alkoholtillgänglighet genom densitet av alkoholförsäljningsställen. Escobedo and Ortiz (2002) jämförde kommuner i New Mexico och fann att högre tillgänglighet var kopplat till högre suicidtal. Markowitz m.fl. (2003) fann att tätheten av alkoholförsäljningsställen var positivt korrelerat med suicidtal hos unga män (signifikant mellan 15 och 19 år och marginellt signifikant mellan 20 och 24 år). Johnson m.fl. (2009) jämförde suicidtal beroende på postorter i California, USA. Man fann att postorter med hög densitet av barer lokalt och i närliggande områden hade högre suicidtal. Även postorter med högre densitet av lokala försäljningsställen och lägre densitet av sådana i närliggande områden hade högre nivåer av suicid. Postorter som hade högre densitet av lokala restauranger hade lägre suicidsiffror. Den sista studien (Giesbrecht m.fl., 2014) jämförde data från 14 stater. De fann att högre densitet av alkoholförsäljningsställen (butiker o.s.v.) var korrelerade med högre alkoholrelaterade suicid hos män. Högre densitet av restauranger och barer var korrelerat med högre alkoholhalter i blodet hos manliga suicid. Tre studier undersökte alkoholpolicyer av annan karaktär. 

En studie (Berman, 2014) om lantsamhällen i Alaska fann att suicidtalen var högre i områden där alkoholimport var förbjudet enligt statens lagar. De fann dock att effekten inte var signifikant efter att ha kontrollerat för sådant som importeringsmetod, populationsstorlek och fattigdom. Två studier undersökte nolltoleranslagar för bilkörning. Carpenter (2004) fann en minskning på 10,3% i suicidtal hos män mellan 15 och 17 år och en 7,7% minskning hos män i åldrarna mellan 18 och 20 år i samband med nolltoleranslagar. Inga effekter upptäcktes hos äldre män samt ingen konsekvent effekt för kvinnor. En annan studie (Markowitz m.fl., 2003) fann att nolltoleranslagar hade effekt på både manliga och kvinnliga suicid för de mellan 15 och 19 år gamla samt män mellan 20 och 24 år. Samma studie fann att implementeringen av en lag på max alkoholkoncentration till 0.08 var korrelerat med minskade suicid bland män mellan 20 och 24 år samt kvinnor mellan 15 och 19 år. 

Sex studier undersökte diverse policyer utanför USA. Pridemore m.fl. (2013) utvärderade effekterna av sammanfallande lagar i Ryssland 2006 som innefattade reglering av alkoholprodukters volym och kvalité, försäljning samt registrering av produktion och distributionsanordningar. Av resultatet sågs en 9% minskning av suicid bland män dock ingen effekt bland kvinnor. En studie (Värnik m.fl., 2006) fann att alkoholrelaterade suicid minskade med 39,2% för män och 41,4% för kvinnor i Estland i samband med en Sovjetisk anti-alkoholreform år 1985, och att suiciden ökade efter det att reformen upphörde. Zupanc m.fl. (2013) undersökte en ny policy som begränsade alkoholtillgängligheten i Slovenien. I samband med policyns införande 2003 var alkoholhalten i blodet för nya suicid lägre jämfört med halterna innan. Litauens ”år av nykterhet” 2008 utvärderades i en studie (Sauliune m.fl., 2012) där policyerna inkluderade reglering av marknadsföring, tillgänglighet, införande av kontroller mot rattfylleri samt inskränkningar av olaglig försäljning och kampanjer från icke-statliga organisationer. Måttet för potentiellt förlorade levnadsår höjdes med 16.3% men studiens författare spekulerar att detta berodde på den höga arbetslöshet som rådde i landet i samband med lågkonjunktur. En annan studie fann att dödligheten i suicidförsök ökade för varje steg av privatisering av alkoholförsäljning mellan 1985 och 1995 i Kanada, med undantag för kvinnor år 1994 när privatiseringen i stort sett var genomförd (Zalcman & Mann, 2007).