För att nå det långsiktiga målet att successivt minska antalet suicid och suicidförsök måste mer fokus läggas på befolkningsinriktade suicidpreventiva metoder.

Denna ansats har stöd i den så kallade preventiva paradoxen, d.v.s. att den epidemiologiska basen för antalet individer med måttligt förhöjd risk är mycket högre än antalet högriskindivider. 

Utöver att man når fler personer genom befolkningsinriktade insatser än genom en riskgruppsstrategi ger det också förutsättningar för att kunna nå befolkningen tidigt i livet för att försöka förbättra deras livsvillkor och för att nå dem innan problemen uppstår.


 

För en sammanställd referenslista till dessa insatser gå till OM RESPI och ‘Referenser’

INSATSER INNEHÅLLSFÖRTECKNING

UNIVERSELL PREVENTION - FÖRUTSÄTTNINGAR

Under ”Förutsättningar” beskrivs övergripande samhällsstrukturer som anses vara nödvändiga för ett fungerande suicidpreventivt samhälle snarare än evidensbaserade insatser mot självmord. Evidensbaserade insatser som tillhör ”Universell prevention” följer i nästa avsnitt.


Tidigt stöd för barn och ungdom

För att nå det långsiktiga målet att successivt minska antalet suicid och suicidförsök måste mer fokus läggas på befolkningsinriktade suicidpreventiva metoder. Denna ansats har stöd i den så kallade preventiva paradoxen, d.v.s. att den epidemiologiska basen för antalet individer med måttligt förhöjd risk är mycket högre än antalet högriskindivider. Utöver att man når fler personer genom befolkningsinriktade insatser än genom en riskgruppsstrategi ger det också förutsättningar för att kunna nå befolkningen tidigt i livet för att försöka förbättra deras livsvillkor och för att nå dem innan problemen uppstår. 

Beskrivning: Ökad sårbarhet för negativa reaktioner på livskriser och motgångar grundläggs tidigt. Barn och ungdomar är därför viktiga målgrupper för de befolkningsinriktade insatserna, som i bästa fall även ger skyddande effekter livet ut. För att nå barn och ungdomar är skolan en viktig och lämplig arena eftersom de vistas där dagligen och i stora grupper. 

Exempel på åtgärder:

  • Stödja elevhälsan och skolhälsovårdens roll i det suicidpreventiva arbetet (via exempelvis utbildningar till personalen).
  • Stödja kontakten mellan elever, elevhälsan och skolpersonal.
  • Stödja kontakten mellan elevhälsa/skolpersonal och föräldrar, kommunens resurser (t.ex. socialtjänst) och vården. 

Tillgängliggöra utbildningar i suicidprevention

Beskrivning: Att ha tillräcklig, relevant och aktuell kunskap om suicid och suicidprevention i samhället är en förutsättning för det suicidförebyggande arbetet. På grund av suicidproblematikens komplexitet, dvs. att suicidalitet inte enbart orsakas av specifika sjukdomar eller tillstånd utan en rad olika typer av riskfaktorer och olika varianter av lidande, krävs ökade kunskaper i alla människonära yrkesgrupper (som t.ex. lärare och poliser liksom inom försäkringskassa och brandförsvar). Det finns ett antal utbildningar i suicidprevention som hålls av olika utbildare och för olika målgrupper i landet men det saknas en samlad information om utbildningarnas innehåll och målgrupper. Det gör det bland annat svårt för dem som önskar utbildning att hitta rätt. Avsaknaden av en samlad information gör det också svårt att bedöma om utbildningarna täcker behovet av kunskapsutveckling. En samlad information on utbildningarnas mål och innehåll skulle också kunna underlätta för andra verksamheter som önskar komma igång med utbildningar.

Exempel på åtgärder:

  • Genomföra en kartläggning av tillgängliga utbildningar i suicidprevention och bedöma om det finns behov som inte tillgodoses.
  • Utarbeta en samlad information om innehåll och utbildare samt andra viktiga uppgifter kring utbildningarna som tillhandahålls på ett för avnämarna lättillgängligt sätt (eventuellt via webben).

Insatser i arbetslivet​

Beskrivning: Samtliga arbetsgivare har ett ansvar för sina anställdas arbetsmiljö. Förutom att minska risken för skador och olyckor är arbetsmiljöarbetet även inriktat på psykisk hälsa, välmående och sociala behov. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) utarbetar riktlinjer för arbetsmiljöarbetet inom regionerna och kommunerna. De senaste riktlinjerna handlar om sexuella trakasserier, trakasserier och kränkande behandling. Dock saknas riktlinjer för arbetsgivarens ansvar för personal som drabbas av suicidkrisersuicidala kriser (som exempelvis kommunicerar suicidala tankar, eller uppvisar suicidala impulser). Det kan handla om den enskilde medarbetarens allvarliga suicidtankar eller suicidförsök eller den kris som uppstår när en medarbetare tar sitt liv. Vid vissa arbetsplatser drabbas personalen även av patienters/klienters hot om suicid eller att en patient/klient tar sitt liv.

Det finns goda exempel på riktlinjer och rutiner. Exempel på arbetsplatser där hot kan förekomma är Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan där det händer att klienter hotar med att ta sina liv och de har därför utarbetat riktlinjer för hur personalen ska hantera detta. Inom den psykiatriska vården finns rutiner för hur man hanterar patientsuicid eftersom det är en krissituation som många anställda ställs inför.

Exempel på åtgärder:

  • Utarbeta centrala och lokala riktlinjer för hur man ska hantera anställdas allvarliga självmordstankar eller suicid.
  • Utarbeta centrala och lokala riktlinjer för hur personal ska agera när någon (patient/klient/medarbetare) hotar att ta sitt liv.

UNIVERSELL PREVENTION - EVIDENSBASERADE INSATSER


Insatser i skolan ​​

Beskrivning: Skolbaserade insatser är fördelaktiga i en suicidpreventiv folkhälsoinriktad strategi då hälsan hos befolkningen har potentialen att främjas tidigt, i en kontext som når majoriteten av barn och ungdomar.

Evidens: Stark

Målen med de skolbaserade programmen som har visat effekt handlar oftast om att förstärka skyddande faktorer och minska riskfaktorer. Programmen innehåller komponenter för att uppmärk-samma ämnet suicid och psykisk ohälsa, exempelvis genom samtal och diskussioner. Ett syfte med detta är att öka elevernas kunskap och medvetenhet om psykisk hälsa, identifiera hjälpbehov (hos sig själva och andra) och för att uppmuntra till hjälpsökande. Programmen innehåller även i vissa fall moment för att fördjupa inlärningen genom exempelvis rollspel eller spelliknande modeller där lag tävlar i att demonstrera det de lärt sig för att vinna belöningar.

Tre av skolprogrammen stödjs av evidens: Youth Aware of Mental Health (YAM) utvecklat i Sverige av Wasserman m.fl. (2015), och två amerikanska program; Good Behavior Game (GBG) samt Signs of Suicide (SOS). (Den sistnämnda stöds dock inte av SBUs kartläggning, 2015). Två av dessa (YAM och GBG) är tillgängliga på svenska, och ett (YAM) utvärderas i Sverige (Region Stockholm).

Exempel på åtgärder:

  • Fortsätta implementeringen av YAM i landets högstadieskolor givet att Stockholmsstudien ger positiva resultat.
  • Utvärdera GBG och andra potentiellt verksamma insatser – med avseende till deras suicidpreventiva effekt (dvs utfallsmått självmord eller självmordsförsök).
 

Minskad alkoholkonsumtion​

Beskrivning: Impulsivitet är en känd riskfaktor för de suicidförsök som kännetecknas av mindre planering avseende val av tidpunkt, plats och metod. Alkohol ökar generellt sett impulsivitet samt aggression, vilket kan leda till förhastade beslut i en situation av upplevd kris och lidande. Utöver detta är alkoholmissbruk vanligt förekommande vid många självmordshandlingar bland i synnerhet män, vilket kan bidra till en mer långvarig förhöjd risk för ytterligare självmordshandlingar och fullbordat självmord. Lagar och policyer som syftar till att moderera befolkningens alkoholkonsumtion kan innefatta bland annat förhöjda skatter, förbud mot alkoholimport, alkoholtillgänglighet (i form av lokala försäljningsställen eller restauranter som serverar alkohol), nolltoleranslagar vid bilkörning, förhöjda kvalitetskrav eller licens för att kunna producera/distribuera alkohol, marknadsföring av alkoholhaltiga drycker, statlig eller privat försäljning och så vidare.

Evidens: Måttlig

Evidensen för restriktion av alkohol utvärderades i en stor systematisk sammanställning där de mest effektiva införandena var minskad täthet av alkoholförsäljningsställen och minskad maximal tillåten alkoholkoncentration vid bilkörning. De med måttlig evidens var höjda åldersgränser för alkoholkonsumtion och införandet av nolltoleranslagar vad gäller bilkörning under alkoholpåverkan (effekt-erna avsåg endast unga personer). Privatiserad alkoholförsäljning observerades ha skadliga effekter i en studie.

Många potentiellt relevanta insatser (t.ex. skolpolicy mot alkohol eller motiverande samtal) har inte utvärderats med suicidalitet som utfall. Möjligheterna att förändra nationella alkoholpolicys i Sverige kan vara begränsade på regional nivå.

Personer med beroendesjukdomar behöver ofta såväl medicinsk vård som socialt stöd. Det är också vanligt att de har både somatiska och andra psykiatriska problem. Det är angeläget att minimera riskerna för att personer med beroendeproblem bollas mellan olika vårdinstanser eller hamnar mellan stolarna.

Exempel på åtgärder:

  • Stärka och stödja samarbetet kring alkoholberoende och missbruk.
  • Stärka och stödja ett evidensbaserat arbete inom regioner och kommuner för att minska alkoholens medicinska och sociala skador, inklusive suicid.

Restriktion av medel som används i suicidsyfte

Beskrivning: Att begränsa tillgängligheten av medel med vilka en person kan utföra ett suicidförsök (”means restriction”), är en preventiv strategi som har anpassats till många suicidmetoder och i olika miljöer och kontexter. En teoretisk utgångspunkt med dessa insatser är att, ju längre det tar, och ju svårare det är för en person att anskaffa ett dödligt medel (t.ex. klättra över ett broräcke, eller ackumulera läkemedel), desto mer tid finns det för personen att bli kvitt sina mest intensiva suicidtankar, eller bli avbruten/omhändertagen av andra. Av samma anledning finns också skäl att tro att restriktioner av det här slaget har större möjligheter att reducera dödligheten i impulsiva suicidförsök jämfört med försök som är planerade långt i förväg. En annan viktig utgångspunkt är också att den valda metoden inte byts ut mot en annan (t.ex. att personen går till en annan bro i närheten som inte har staket; att en person väljer att hänga sig i stället för att ackumulera läkemedel över en längre tid).

Evidens: Stark

Generellt sett kan man säga att det finns god evidens för att restriktioner av suicidmetoder minskar dödligheten i suicid, och att metodsubstitution sällan väger upp för denna minskning fullt ut. Insatser som bedöms ha stark evidens är plattformsdörrar vid tåg, olika lagar om köp och hantering om skjutvapen, och förbud mot försäljning av pesticider, barriärer vid broar och klippor, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus, ökad närvaro och bevakning av suicidtäta platser. De med måttlig till stark evidens är säkerhetsutrymmen (”suicide pits”) längs järnvägsspår, restriktioner av läkemedel (analgetika, barbiturater, opiater, koffeintabletter), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid.

Vissa metodrestriktioner kan vara mer effektiva än andra (plattformsdörrar jämfört med säker förvaring av skjutvapen), och vissa mer relevanta i en svensk kontext. Exempelvis utgör förgiftningar med läkemedel och andra preparat en stor andel av suiciden och suicidförsöken i Sverige, enligt statistik från Socialstyrelsens döds-orsaksregister och patientregister. Avgiftning av gaser med hjälp av bilkatalysatorer är också redan utbrett i Sverige, och mycket få personer dör av denna metod (< 1%), varför den är mindre relevant i Sverige.

Exempel på åtgärder:

  • Undersöka de vanligaste preparat som används vid suicid och undersöka möjligheterna till att förändra förpackningen och administrationen av dessa preparat.
  • Sätta upp skyddsbarriärer vid broar och andra suicidtäta platser. Detta bör ske i samverkan med Räddningstjänsterna för att försäkra att barriärens design inte förhindrar räddningstjänstens möjlighet att nå suicidala individer.
  • Begränsa möjligheterna att suicidera i trafiken. Till exempel kan man i Stockholm sätta upp plattformsdörrar vid högtrafikerade/högrisk T-bane- och pendeltågsstationer och i landet i övrigt något som rör annan spårbunden trafik. Byggandet av separata körbanor är ett annat exempel.
  • Införa varningssystem när personer vistas på tåg-, tunnelbane-, spårvagnsspåren.

Informationskampanjer

Beskrivning: Informationskampanjer syftar till att vara hälsofrämjande och fungera preventivt för hela befolkningen i att förebygga suicid. Suicidpreventiva mediekampanjer syftar ofta till att sprida kunskap om psykisk hälsa samt att suicidalitet och depression är behandlingsbart och att man bör prata om dessa problem när de uppstår. Dessa budskap har spridits exempelvis i TV, tidningar, radio, reklamskyltar, broschyrer, hemsidor, med mera, för att skapa en ökad medvetenhet hos befolkningen om problemet. En annan relaterad insats är uppsättning av informationsskyltar med exempelvis telefonnummer till nationella hjälplinjer. Dessa kan sättas upp på suicidtäta platser (klippkanter, parkeringshus, hyresstugor i semesterorter) med förhoppningen om att uppmuntra till hjälpsökande.

Evidens: Måttlig

Majoriteten av suicidpreventiva mediekampanjer har utvärderats med positiva resultat, och bedöms ha måttlig evidens. Kampanjer som var en del av en större multikomponentsatsning tenderade att producera bättre och mer bestående resultat än kampanjer som implementerats utan parallella insatser. Informationsskyltar (ibland implementerade med parallella insatser) uppsatta vid suicidtäta platser bedömdes också ha måttlig evidens.

Exempel på åtgärder:

  • Fortsatt genomförande och utveckling av mediekampanjer, som t.ex. Stör Döden-kampanjen.
  • Följa upp och dokumentera erfarenheterna av kampanjerna.
  • Sätta upp informationsskyltar vid suicidtäta platser med telefonnummer till hjälplinjer (t.ex. Självmordslinjen) eller SOS Alarm.

Medierapportering

Beskrivning: Medias rapportering av suicidrelaterade händelser kan få negativa konsekvenser om den sker på fel sätt. World Health Organization (WHO) publicerade senast den 1 september 2017 riktlinjer för hur suicid bör och inte bör rapporteras (WHO, 2017). Råden i riktlinjerna är exempelvis att inte beskriva suicid på ett sensationellt vis, ge för detaljerade beskrivningar av tillvägagångssätt och val av metod och plats. Rapporteringen bör ha ett fokus på att utbilda befolkningen om suicid (fakta och myter) och det bör alltid finnas synlig kontaktinformation till olika hjälpresurser för läsare som mår dåligt eller önskar hjälp för en närstående. Studier har utvärderat exempelvis utbildning av yrkesgrupper inom massmedia genom workshops, eller enkel spridning av riktlinjerna i samband med större satsningar på samhällsnivå.

Evidens: Måttlig

Riktlinjer kring medierapportering som isolerad insats utvärderades i en studie av sämre kvalitet, men som ändå visade på stora effekter. Etablering av dessa riktlinjer har utvärderats i flera multikomponentinsatser där det är svårt att utvärdera deras isolerade effekt. Utifrån den enskilda studien samt att det ses som en förutsättning för suicidprevention att riktlinjerna följs, bedöms riktlinjer för medierapportering (som t.ex. WHOs riktlinjer, 2017) ha måttlig evidens.

Vissa metodrestriktioner kan vara mer effektiva än andra (plattformsdörrar jämfört med säker förvaring av skjutvapen), och vissa mer relevanta i en svensk kontext. Exempelvis utgör förgiftningar med läkemedel och andra preparat en stor andel av suiciden och suicidförsöken i Sverige, enligt statistik från Socialstyrelsens döds-orsaksregister och patientregister. Avgiftning av gaser med hjälp av bilkatalysatorer är också redan utbrett i Sverige, och mycket få personer dör av denna metod (< 1%), varför den är mindre relevant i Sverige.

Exempel på åtgärder:

  • Fortsatt spridning av riktlinjer för medierapportering.
  • Etablera en arbetsgrupp bestående av mediarepresentanter och suicidexperter, med syftet att identifiera hinder till att riktlinjer implementeras, och hitta möjligheter som underlättar implementeringen.

Hjälp- och stödlinjer

Beskrivning: Telefonbaserade hjälp- eller stödlinjer för suicidala personer finns såväl i Sverige som i andra länder, exempelvis Nationella stödlinjen, Självmordslinjen (som tar emot ca 30,000 samtal per år under begränsade öppettider), med flera. Olika stödlinjer kan ha olika målgrupper. Många är öppna för alla. Vissa kräver exempelvis bokning i förväg eller remiss från läkare. Vissa linjer tar heller inte emot samtal, utan ringer i stället upp klienter regelbundet för att erbjuda socialt stöd och information. Syftet är att den suicidala, eller på annat vis bekymrade, personen ska känna sig hörd, få berätta om sina problem, och att uppmuntra denna till konstruktiva lösningar till problemen och att fortsätta leva. Eftersom många suicidala personer undviker att söka formell hjälp, kan detta vara den enda möjligheten för vissa att tala med någon om sina problem.

Evidens: Svag

I litteraturöversikten identifierades endast ett mindre ett antal studier (totalt två) som gjorts för att utvärdera stödlinjers effekt på suicidala beteenden, men utvärderingarna är ofta av lägre kvalitet och resultaten är blandade. Den eventuella effekten av stödlinjer är även i de flesta studier svår att isolera från andra parallella insatser. Denna typ av insats bedöms därför ha svagt underlag. Anledningen till att det är så få studier kring hjälplinjer kan bero på svårigheten att utvärdera effekten eftersom det inte finns någon möjlighet till uppföljning då insatsen till en stor del bygger på att användare ringer anonymt. Det är därför möjligt att sådana insatser är effektiva utan att det finns evidensunderlag för det. Att döma av den stora mängden personer som ringer in till hjälp- och stödlinjer i Sverige ses det som en viktig förutsättning att dessa hjälporganisationer fortsätter med sitt arbete. 

Exempel på åtgärder:

  • Stödja befintliga hjälp- och stödlinjer som t.ex. MINDs Självmordslinje, Jourhavande medmänniska, telefonjouren från Suicidprevention och efterlevandestöd (SPES).

SELEKTIV PREVENTION - FÖRUTSÄTTNINGAR

Under ”Förutsättningar” beskrivs övergripande samhällsstrukturer som anses vara nödvändiga för ett fungerande suicidpreventivt samhälle snarare än evidensbaserade insatser mot självmord. Evidensbaserade insatser som tillhör ”Selektiv prevention” följer i nästa avsnitt.


Riskgrupper

Beskrivning: Ett stort antal riskgrupper för suicidhandlingar har kunnat identifieras genom olika epidemiologiska studier (läs mer). Ju mer sofistikerade och omfattande dessa studier blir desto bättre kommer vi kunna tydliggöra vilka som tillhör högriskgrupper respektive lågriskgrupper samt identifiera eventuella nya riskgrupper och utveckla anpassade metoder för att minska risken för att deras lidande blir så stort att de ser suicid som enda utvägen.

Identifieringen av riskgrupper är en förutsättning för att alla som möter dem i sin profession ska kunna vara särskilt uppmärksamma på eventuella risker. Ju tidigare insatser sätts in desto större chans finns att suicidhandlingar kan förebyggas (exempelvis till barn som upplever en otrygg hemmiljö eller problem relaterade till skolgången). Samtidigt är det viktigt att framhålla att varje enskild riskgrupp inte nödvändigtvis kräver särskilda insatser för att komma till rätta med sin suicidalitet utan kan ofta utnyttja redan befintliga evidensbaserade behandlings- eller preventionsmetoder. Snarare handlar prevention i dessa grupper om att deras status som riskgrupp blir uppmärksammad av aktörer som har möjligheten att hjälpa. Folkhälsomyndighetens (2005) kartläggning visade att de i betydligt större utsträckning har övervägt att ta sina liv än befolkningen i övrigt. Anhöriga till individer som har dött i suicid är ett exempel på en riskgrupp. Denna grupp befinner sig i en speciell och akut situation i samband med att de får besked om en anhörigs suicid.

En annan riskgrupp som kan tillhandahållas särskilda insatser är äldre. Suicidrisken är som högst i denna åldersgrupp och är starkt kopplat till social isolering. Förslag som rör anhöriga och äldre presenteras under särskilda rubriker nedan.

Exempel på åtgärder:

  • Kartlägg kontinuerligt utvecklingen av riskgrupper, risksituationer och riskområden.
  • Tillförsäkra att man inom hälso- och sjukvården och andra instanser har kunskap om riskgrupper för suicidhandlingar och möjlighet att tidigt upptäcka personer i risk för suicid. Sådana åtgärder kan ske genom att kontinuerligt uppdatera vårdprogram för suicidnära patienter (som kommunicerar suicidala tankar eller uppvisar suicidala impulser eller beteenden) och tillgängliggöra relevant kunskap t.ex. via webben.
  • Stödja de organisationer i civilsamhället som arbetar för att särskilt uppmärksamma och stötta utpekade riskgrupper för suicid.

Anhöriga och andra närstående​

Beskrivning: Att förlora en anhörig genom suicid är ett svårt trauma och en risk för allvarlig psykisk ohälsa och suicidhandlingar hos de drabbade (Larsson Omerov, 2014). Stödet till de anhöriga brister oftast och deras eventuella behov av vård tillgodoses inte alltid. I de nya vårdavtalen för den psykiatriska vården och i de regionala riktlinjerna för vård av suicidnära patienter ingår dock att stöd och hjälp ska ges till de närstående, men sorg och livskriser kan inte räknas som sjukdomstillstånd att behandla inom vården. Därför behövs även andra insatser.

De flesta beskeden om att en anhörig tagit sitt liv ges vid ett hembesök av polisen. Därefter lämnas oftast de anhöriga ensamma trots att de befinner sig i svår chock och förvirring och har svårt att veta vad de ska ta sig till. Riksförbundet för SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd (SPES) fyller en viktig funktion när det gäller att ge stöd till de drabbade när den akuta krisen klingat av. Men i glappet mellan att de anhöriga fått beskedet till dess de fått handlingskraft nog att vända sig till hälso- och sjukvården eller till annat stöd som t.ex. SPES behöver de hjälp med att hitta vägar ur den akuta krisen. Det är inte bara anhöriga som drabbas av ett suicid. Även andra närstående som till exempel nära vänner, skol- och arbetskamrater påverkas och kan behöva stöd och hjälp. Det gäller inte minst de unga med tanke på smittorisken.

Evidens: Ingen

Inga studier som utvärderar isolerade insatser riktade till anhöriga eller närstående på suicidrelaterade utfall identifierades i litteraturöversikten. Trots detta bedöms aktiviteter för att stödja denna grupp (som exempelvis WHOs riktlinjer för att stödgrupper för efterlevande, 2011) vara en förutsättning för suicidpreventivt arbete utifrån det stora behovet samt ur ett rent etiskt perspektiv. Nedanstående förlag har tagits fram i samarbete med SPES.

Exempel på åtgärder:

  • Se till att vårdavtalen, vårdprogrammen och andra relevanta riktlinjer innehåller skrivningar om att och hur anhöriga till personer som tagit sina liv ska få stöd och hjälp.
  • Följa upp att det som anges i vårdavtalen, vårdprogrammen och andra relevanta riktlinjer när det gäller stöd och hjälp till anhöriga efterföljs.
  • Ta fram förslag till en akut stödfunktion som inte är beroende av att de anhöriga tar initiativet och som kan hjälpa de drabbade att ta de kontakter som behövs för att få hjälp och stöd (3).
  • Kartlägga om skolornas obligatoriska krisplaner innehåller riktlinjer för hur de ska agera vid en elevs suicidförsök eller suicid och hur dessa i så fall är utformade.
  • Utbilda och stärka Polis, Räddningstjänst, Ambulanssjukvård kring stöd och hjälp till anhöriga vid suicid, samt stödja och underlätta blåljusgruppens samverkan med kommunala och regionala aktörer som kan ge stöd till drabbade anhöriga och närstående.

3) Navigare är ett projekt som bedrivits av Suicidprevention i Väst (SPIV) där polisen hänvisat till en speciellt utsedd kurator som i sin tur tar kontakt med den drabbade familjen. De anhöriga har erbjudits tid för samtal på psykoterapimottagning. Vid behov har även kuratorn varit på hembesök, hjälpt till att ringa, skriva brev eller följa med till myndigheter. Föräldrar och andra anhöriga har fått litteraturtips och har även slussats vidare både till SPES ungdoms- och vuxengrupp (SPIV, 2017)

Äldre och ensamhet​​

Beskrivning: Suicid är vanligast bland äldre och i synnerhet bland män 85 år och äldre. Orsakerna kan vara flera men en bidragande orsak kan vara att livskvaliteten sjunker i takt med stigande ålder och särskilt bland män, vilket visade sig i en enkätundersökning av ett slumpmässigt urval av 9968 personer i åldrarna 65-80 år (Djukanovic, Carlsson & Peterson, 2016). Drygt en fjärdedel av personerna uppgav att de kände sig ensamma och flera studier (t.ex. Cacioppo m.fl., 2006; Victor & Yang, 2012; Zebhauser m.fl., 2014) har påvisat ett samband mellan depressiva symtom och upplevd ensamhet. Behovet av insatser som på olika sätt kan hjälpa patienter socialt med deras ensamhetsproblematik har uppmärksammats av primärvården (Karlsson, 2009) och ensamhet är det största enskilda problemet som avhandlas i MIND:s äldrelinje.

Ett sätt att motverka ensamhet är att skapa tillfällen för meningsfulla möten. Vid Karolinska Institutet har en metod i form av livsberättargrupper testats inom det så kallade HÄLP-projektet (Nygren m.fl., 2014) där samtalsgrupper för äldre erbjöds personer som var i riskzonen för depression. Resultatet visade bland annat att deltagarna skattade sin hälsa som bättre, upplevde ökad autonomi och hade mindre depressiva symtom efter avslutad grupp (Djukanovic, Carlsson & Peterson, 2016). Stadsmissionen har anammat metoden och utbildat ledare för livsberättargrupper och startat grupper över hela landet. Utvärderingen av livsberättargrupperna visade att ångesten och känslan av ensamhet minskade signifikant efter avslutad grupp (Peterson, 2019).

Evidens: Ingen

Några studier som utvärderat specifika insatser med syfte att minska upplevd ensamhet hos äldre med utfallet suicid eller suicidförsök har inte identifierats i litteratursökningen. De utvärderingar som hänvisas till här ovan visar dock att livsberättargrupper tycks minska problem som har samband med suicidalitet.

Exempel på åtgärder:

  • Identifiera och implementera evidensbaserade insatser som bekämpar ofrivillig ensamhet.
  • Implementera Livsberättargrupper givet positiva effekter av utvärderingen.
  • Stödja kommuners och frivilligorganisationers arbete med äldregrupper för att bekämpa ofrivillig social isolering.
  • Undersöka möjligheten för primärvården att ge deltagande i livsberättargrupper på recept.

SELEKTIV PREVENTION - EVIDENSBASERAD INSATSER

Under ”Förutsättningar” beskrivs övergripande samhällsstrukturer som anses vara nödvändiga för ett fungerande suicidpreventivt samhälle snarare än evidensbaserade insatser mot självmord. Evidensbaserade insatser som tillhör ”Selektiv prevention” följer i nästa avsnitt.


Lågintensiva uppföljningar för personer med suicidrisk

Beskrivning: Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, genomförde en systematisk litteraturöversikt för att granska det vetenskapliga underlaget för, och tillförlitligheten hos, riskbedömningsinstrument för suicid. SBU:s rapport visar att det vetenskapliga stödet för de instrument som används i dag är undermåligt (SBU, 2015). Antingen finns det inte tillräckligt med vetenskapliga studier för att kunna bedöma skattningsskalornas tillförlitlighet, eller så finns det starkt vetenskapligt stöd för att de inte är tillräckligt tillförlitliga. Detta gäller såväl skalor som används i Sverige (t.ex. MADRS, Beck Suicide Intent Scale, SAD PERSONS) likväl som internationellt. Under 2016 och 2019 publicerades två stora meta-analyser som bekräftar SBU:s slutsatser (Belsher m.fl., 2019; Large m.fl., 2016). Resultaten visar att suicidriskbedömningar var opålitliga oavsett vilken typ av statistisk bedömningsmetod eller vilket underlag man använt. Omkring hälften av suiciden skedde i gruppen som bedömts ha låg risk för suicid, samtidigt som ca 95 % av högriskgruppen inte dog av suicid (Large m.fl., 2016). Skattningsskalor kring suicid har dock ett pedagogiskt värde och uppmärksammar suicidproblematiken bland vårdpersonal.

Ett tillvägagångssätt för att hantera den stora osäkerheten som suicidriskbedömningar medför kan vara att erbjuda lågintensiva interventioner till många patienter (även till dem som har en lägre risknivå) i stället för att identifiera högriskpatienter och tillhandahålla resursintensiva insatser. Ett antal studier har testat interventioner, där patienter kontaktats på regelbunden basis genom exempelvis telefonsamtal eller brev. En fördel med denna typ av insats är att kontakten är väldigt kort med syftet att snabbt följa upp, och att den inte nödvändigtvis behöver göras av en psykiater eller annan läkare, utan kan göras av annan personal även utanför hälso- och sjukvården, vilka tränats för just detta ändamål (eller till och med göras helt systematiserat). På så vis skapas en i sammanhanget kostnadseffektiv insats som kan erbjudas alla riskgrupper. Av etiska (sekretessmässiga) och praktiska skäl vore det fördelaktigt om kontakten sker genom telefonsamtal (se utförligare diskussion kring detta i litteraturöversikten).

Evidens: Stark/Måttlig

Evidensen för telefonuppföljningar bedöms som stark för utfallet suicid, då det sammantagna resultatet utifrån litteraturöversikten tyder på signifikanta effekter. Dock bedöms evidensen för telefonuppföljningar över lag vara måttlig, eftersom granskade studier i regel inte funnit reducerade suicidförsökstal. Brevuppföljningar erhöll överlag måttlig evidens för både suicidförsök och fullbordade suicid.

Exempel på åtgärder:

  • Identifiera och implementera evidensbaserade insatser som bekämpar ofrivillig ensamhet.
  • Implementera Livsberättargrupper givet positiva effekter av utvärderingen.
  • Stödja kommuners och frivilligorganisationers arbete med äldregrupper för att bekämpa ofrivillig social isolering.
  • Undersöka möjligheten för primärvården att ge deltagande i livsberättargrupper på recept.

Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal

Beskrivning: Specifika utbildningsinsatser till specialister inom hälso- och sjukvård som fokuserar på identifiering och framgångsrik behandling av suicidnära patienter har genomförts i suicidpreventivt syfte (Ramberg m.fl., 2016). Vid en inventering våren 2009 av behoven av utbildning i suicidprevention inom primärvården (Karlsson, 2009) framkom sammanfattningsvis behov av ökad kunskap när det gäller psykisk ohälsa, suicidal kommunikation och evidensbaserad behandling av suicidnära patienter. När det gäller samarbetet mellan primärvården och psykiatrin framkom att det finns oklarheter när det gäller vilka patienter som tillhör psykiatrin och vilka som tillhör primärvården. Liknande utbildningsbehov framkom när personal inom socialtjänsten m.fl. intervjuades (Karlsson & Ramberg, 2013).

Evidens: Måttlig

Evidensen för specifik utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal bedöms vara måttlig. Fler studier behövs för att utvärdera insatsens effektivitet, då helst i svensk vårdkontext.

Exempel på åtgärder:

  • Undersöka förutsättningarna för att erbjuda primärvårds-personalen, somatiska vårdenheter och beroendevården en fortlöpande utbildning i suicidprevention.

Utbildning av andra yrkesgrupper och ”gatekeepers”​

Beskrivning: Gatekeeperutbildningar fokuserar på att öka kunskaper om suicidprevention samt bemötande och identifiering av riskindivider hos individer som har en stor sannolikhet att komma i kontakt med suicidala personer. Mottagare av hjälpen kan antingen vara personer från den allmänna befolkningen, men vissa utbildningar syftar också till att minska suicid inom specifika yrkesgrupper (exempelvis poliser som hjälper andra poliser) som löper ökad risk för stress. Utbildningsinsatserna kan behandla områden såsom varningstecken eller riskfaktorer för suicidhandlingar, hur man kan identifiera suicidnära eller deprimerade individer, och hur man kan hjälpa en sådan individ eller referera denne till annan adekvat hjälpinsats. I vissa fall fokuserar utbildningsmoment på att försöka förändra negativa attityder eller reducera stigmatisering kring psykisk ohälsa, depression och suicid med målet att främja hjälpande beteenden. Några exempel på utbildningsinsatser som redan pågår i hela landet är Första hjälpen till psykisk hälsa (MHFA), Psyk-E-BAS-Självmord), Psykisk Livräddning (SuicidPrevention i Väst), Aktion Livräddning och Akut omhändertagande av självmordsnära person (AOSP) som riktas till blåljuspersonal. (4)

Evidens: Måttlig

Sammantaget bedöms evidensen för gatekeeperutbildningar i allmänhet vara måttlig. Flera större multikomponentsatsningar har genererat positiva utfall, med minskade suicidtal eller suicidförsökstal i befolkningen där de implementerats. Resultatet av litteraturöversikten indikerar också att ett antal gatekeeperprogram riktade till specifika yrkesgrupper (t.ex. polis, militär, brandkår) tycks ha goda effekter

Exempel på åtgärder:

  • Se till att det finns utbildningar i alla delar av landet för gatekeepers.
  • Tillhandahålla en uppdaterad lista över alla suicidpreventiva utbildningar, deras innehåll, var de äger rum och var man anmäler sig.

(4) Notera dock att ingen av dessa har utvärderats vetenskapligt med utfallet självmordsförsök eller självmord.

INDIKERAD PREVENTION - FÖRUTSÄTTNINGAR

Fokus för detta dokument är befolkningsinriktade insatser. Kliniska behandlingar (som KBT, DBT, ECT, ASSIP, SSRI etc.) har inte granskats och ligger utanför ramen för denna sammanställning.


Stärkt vårdkedja

Beskrivning: Tanken med en fungerande och utvecklad vårdkedja är att den möjliggör att vård ska kunna ges på ett effektivt sätt, utan att någon faller mellan stolarna. Med vårdkedja avses en professionell samverkan där vården ska vara sammanhållen när ett sjukdomstillstånd utreds och behandlas, vilket är särskilt viktigt vid allvarligare psykisk ohälsa och suicidalitet som oftast kräver en längre behandling och uppföljningar. Det kan exempelvis innebära att varje vårdenhet dokumenterar och kommunicerar patientens behov internt och till andra enheter, och kan även innefatta utbildning till patienten om sjukdomstillståndet. Syftet är att patienten ska få en sammanhållen vård och rehabilitering utan onödigt dröjsmål. Vården ges där patienten finns och behöver den, och tiden på sjukhuset begränsas till den tid som motsvarar patientens medicinska behov. Vårdkedja är ingen insats i sig utan en strukturell organisering av vårdhanteringen och bör innehålla flera strategier som tillsammans ökar dess kvalitet. Förutom att förbättra vårdens interna kommunikation och information till patienten, kan vårdkedjan förbättras genom att erbjuda kontaktskapande insatser, bland annat regelbundna hembesök eller telefonsamtal (se ovan; Lågintensiva uppföljningar för suicidnära personer).

Evidens: Måttlig

Sammantaget har evidensen kring vårdkedjans suicidpreventiva effekter bedömts vara måttlig, eftersom mängden forskning är relativt stor men motsägande. Det är dock en svår uppgift att dra säkra slutsatser om insatser inom vårdkedjor, eftersom dessa skiljer sig stort beroende på förutsättningarna inom den aktuella kontexten. Effektiviteten kan med stor sannolikhet bero på faktorer som vårdens och andra samhällsresursers tillgänglighet och kvalitet, genomförbarheten av insatserna och om det råder mer eller mindre stigmatisering kring psykisk ohälsa.

Exempel på åtgärder:

  • Kartläggning av vårdkedjans befintliga skick när det gäller personer med suicidrisk.
  • Stärka och stödja regionernas och kommunernas samarbete för att främja kontinuerligt och sammanhållet stöd till suicidnära personer.

KUNSKAPSUTVECKLING - FÖRUTSÄTTNINGAR

Under ”Förutsättningar” beskrivs övergripande samhällsstrukturer som anses vara nödvändiga för ett fungerande suicidpreventivt samhälle snarare än evidensbaserade insatser mot självmord.


Forskning, metodutveckling, kartläggning och analys av suicidfall

För att kunna prioritera bland evidensbaserade insatser och uppnå ett kostnadseffektivt suicidpreventivt arbete behövs det en djup kännedom om alla suicid. En deskriptiv registerstudie av alla individer som under åren 2007-2011 tagit livet av sig och varit bosatta inom Region Stockholm har genomförts i syfte att få ett grepp om olika faktorer (t.ex. sociala faktorer) men också tidigare vårdkonsumtion, och en uppfattning om vilka sektorer i samhället personerna haft kontakt med (t.ex. Försäkringskassan, vårdcentralen). En liknande studie har genomförts i Örebroregionen, utöver det pågår även en nationell journalgranskningsstudie över alla fall av självmord under 2015. Lärdomar från sådana studier bidrar delvis till att rikta preventiva insatser, hitta förbättringsmöjligheter och även till att få en bättre förståelse av den suicidala processen.

Exempel på åtgärder:

  • Genomföra kartläggningsstudier för varje region.
  • Kontinuerligt genomföra kartläggningsstudier (via register- eller händelseanalyser) om suiciden och suicidförsöken som sker inom respektive region.
  • Genomföra effektutvärderingar (med utfallsmått suicid eller suicidförsök) av nya så som pågående suicidpreventiva insatser inom respektive region.

Kartläggning av pågående suicidpreventivt arbete

För att få en samlad bild av det suicidpreventiva arbete som redan görs och av behovet av kunskaps- och utvecklingsstöd behövs ett systematiskt insamlande av kunskap lokalt. Därefter är det viktigt att hålla kunskapsläget à jour och kartläggningen måste därför få karaktären av en ständigt pågående dialog mellan de aktörer som är engagerade i det suicidpreventiva arbetet och sakkunniga inom området.

Exempel på åtgärder:

  • Genomföra kontinuerliga, systematiska och regionala kartläggningar av i synnerhet de suicidpreventiva aktiviteter som initierats av kommuner/regioner/statliga myndigheter.
  • Tillhandahålla aktuell och lättillgänglig information om läget.

ÖVRIGT

Prediktion av suicid

Begreppet suicidprediktion syftar till de metoder som används för att försöka bedöma (kvantifiera) risken att en individ kommer att begå suicid, antingen inom en given tidsram eller livstidsrisken. Suicidprediktion kallas också vanligen för suicidriskbedömning eller screening för suicidrisk, beroende på kontexten (t.ex. beroende på om det sker i ett intervjusammanhang, eller om man administrerar ett enkättest till fler individer samtidigt). I den här texten används dessa termer synonymt eftersom syftet alltjämt är detsamma – det vill säga prediktion. Suicidprediktion (exempelvis suicidriskbedömningar) är ingen suicidpreventiv insats i sig. För att kunna förebygga suicidhandlingar måste den kombineras med påföljande effektiva åtgärder för de individer som testas positivt.

Resultaten från ett större antal studier visar att det saknas starka belägg för att instrument för att bedöma suicidrisk skulle vara en effektiv komponent inom folkhälsobaserade insatser. Redan på teoretiska grunder finns begränsningar i metodernas potential, som är relaterade till den låga prevalensen av suicid och suicidförsök, exempelvis jämfört med prevalensen av depression. I linje med detta har flera empiriska meta-analyser visat att möjligheterna att förutsäga suicidrisk är mycket begränsad.

I kliniska kontexter kan suicidriskbedömningar vara användbara, exempelvis som ett komplement till patientintervjuer, dock eftersom det i dagsläget inte finns bättre metoder tillgängliga. Vidare finns inga övertygande evidens att det skulle vara skadligt, eller att prediktion av depression skulle vara kostnadsineffektivt; prediktion för diverse psykiatriska tillstånd behandlas dock inte i denna litteraturöversikt.

Eftersom inga kända suicidprediktionsinstrument identifierar individer som kommer att ta sitt liv med tillräckligt hög precision kan en ökad tillämpning inte rekommenderas.

Teknologibaserade intsatser

Denna kategori är heterogen och består av olika insatser som är baserade på tekniska lösningar. Sådana insatser inkluderar exempelvis internetbaserade mobilapplikationer och hemsidor. Testade lösningar inkluderar även installering av lampor som genererar blått ljus vid tågstationer, vilket av forskare har föreslagits påverka mänskligt humör. Evidensbasen för dessa insatser har endast dokumenterats i begränsad utsträckning tidigare. 

Den aktuella sökningen identifierade sex relevanta systematiska översikter (som totalt inkluderade fem originalstudier), samt en enskild originalstudie. Eftersom insatserna skiljer sig mycket åt är det svårt, och eventuellt inte meningsfullt, att bedöma evidensen för hela kategorin; ingen av insatserna bedöms ha stark evidens, men vissa tycks vara lovande och kräver mer utvärdering. 

Tre studier utvärderade effekten av blått ljus installerat vid tågstationer. Insatsen bedöms sammantaget som att ha måttligt underlag i och med att två kontrollerade studier visade på positiva resultat med stora effekter, samtidigt som en motsägande replikeringsstudie av okontrollerad design visade på oförändrade suicidförsökstal.

En webbapplikation baserad på KBT-material (Reframe-IT), samt mobilapplikationer som avsåg främja självreglering av emotioner (SUMMIT och SUMMIT-PERSON) utvärderades men visade inte på signifikant reducerade suicidbeteenden. De bedöms därför ha svag evidens. Inga studier (med relevanta utfallsmått) som utvärderat mobilapplikationer riktade till sjukvårdspersonal identifierades (MoodGYM, Virtual Hope Box, Stay Alive). Inte heller identifierades studier som hade utvärderat insatser i sociala medier. Sådana insatser bedöms därmed inte ha evidens.

Motion och kost

Ökad fysisk aktivitet och nyttig kost har associerats med bättre psykisk hälsa. Huruvida förändrad kost och motion kan minska suicidalitet är dock oklart. I den aktuella litteratursökningen identifierades två systematiska översikter som totalt inkluderade tre unika studier. Studierna undersökte om risken för suicidhandlingar kunde reduceras genom ökad fysisk träning (aerobisk träning, styrketräning, m.m.). Studierna fann dock inga signifikanta effekter av träningen, varför evidensen bedöms vara svag. Forskare har vidare föreslagit att ett ökat intag av det fleromättade fettet Omega-3 skulle kunna ha suicidpreventiva effekter, men inga empiriska studier av sambandet kunde identifieras.

Suicidpreventiva insatser med multipla komponenter

Flera av studierna som beskrivits i litteraturöversikten var multi-komponentinsatser. Det innebär att man i en och samma utvärderingsstudie har implementerat mer än en suicidpreventiv aktivitet på samma gång, och mätt den sammantagna effekten. Sådana insatser är teoretiskt sett mer sannolika att producera positiva effekter, eftersom suicidala beteenden förebyggs på olika nivåer eller inom olika domäner (exempelvis är det osannolikt att skolbaserade insatser har kortsiktiga effekter på den äldre befolkningen; det är också osannolikt att plattformsdörrar i tunnelbanesystemet påverkar individer som är bosatta i orter där ingen tunnelbana finns). 

Detta teoretiska antagande förutsätter förstås att varje komponent är effektiv, eller att det finns synergistiska effekter mellan komponenterna som tillsammans producerar större effekter än varje enskild insats. Nackdelen med sådana studier kan dock vara att man inte kan utvärdera vilka av komponenterna som är verksamma. Eftersom evidensen för olika typer av insatser som presenteras i denna litteraturöversikt till stor del bygger på multikomponentstudier, är detta viktigt att beakta.

Med detta sagt är det rekommenderat att implementera insatser med flera olika komponenter för att öka chansen för positiva utfall, även om detta medför att varje komponent inte kan utvärderas var för sig. Komponenterna bör väljas ut på basis av deras dokumenterade evidens, men också deras genomförbarhet i den aktuella kontexten. Det bör också noteras att insatser med relativt små effekter kan göra relativt stor samhällsnytta om de kan implementeras brett till en låg kostnad.

Sammanfattning och Slutord

Övergripande slutsats

Att på olika sätt undanröja medel som kan användas för att begå suicidförsök är en mycket viktig och evidensbaserad strategi. Evidensunderlaget tyder också på att strategier för restriktion av alkoholtillgänglighet kan minska suicidtal. 

Olika typer av suicidpreventiva utbildningsprogram, riktade till sjukvården, olika yrkesgrupper och skolelever, bedöms också ha måttlig till stark evidens. Massmedia bör även involveras för att sprida kunskap och viktiga budskap kring suicid och hjälpsökande. Utöver detta bör man troligtvis göra satsningar för att förbättra vårdkedjan generellt, och följa upp patienter som behandlats för suicidförsök eller självskador. Att tillämpa rutiner som rör suicidprediktion har dock troligtvis mycket begränsade effekter. 

Interventioner som rör fysisk aktivitet och kost, olika tekniska lösningar, samt hjälp- och stödlinjer, utvärderades i mindre utsträckning och deras effektivitet är idag oklar. Den granskade forskningen som identifierades i litteraturöversikten indikerar att en effektiv suicidpreventiv handlings-plan bör innehålla flera simultana åtgärder för att förebygga suicid och suicidhandlingar på flera nivåer samtidig

Slutord

TABELL 1