Lyssna
Hoppa till huvudinnehåll

Restriktion av medel som används i suicidsyfte

Beskrivning

En betydande andel allvarliga suicidförsök sker med ett kort tidsfönster från det att suicidtanke blir till suicidplan och sedermera suicidförsök. I flera studier har man visat att tidsspannet för cirka 50% av fallen är så kort som 10–15 minuter. Vidare har andra studier visat att en betydande andel (upp till ≈ 90%) av personer som har genomfört ett suicidförsök men överlevt, senare i livet avlider till följd av andra dödsorsaker än just suicid. Att begränsa tillgängligheten av medel, med vilka en person kan utföra ett suicidförsök (”means restriction”), är en preventiv strategi som i princip handlar om att ”köpa tid”, så att den suicidala individen ges möjligheten att ändra sig eller hinner få hjälp. Denna strategi har anpassats till många suicidmetoder och i olika miljöer och kontexter. En teoretisk utgångspunkt för dessa insatser är att, ju längre det tar, och ju svårare det är, för en person att anskaffa ett dödligt medel (t.ex. klättra över ett broräcke, eller ackumulera läkemedel), desto mer tid finns det för personen att bli kvitt sina mest intensiva suicidtankar, eller bli avbruten/omhändertagen av andra. Av samma anledning finns också skäl att tro att restriktioner av det här slaget har större möjligheter att reducera dödligheten i impulsiva suicidförsök jämfört med försök som är planerade långt i förväg. En annan viktig utgångspunkt är också att den valda metoden inte byts ut mot en annan (t.ex. att personen går till en annan bro i närheten som inte har staket; eller att en person hänger sig i stället för att ackumulera läkemedel över en längre tid).

Evidens: Stark

Generellt sett kan man säga att det finns god evidens för att restriktioner av suicidmetoder minskar dödligheten i suicid, och att metodsubstitution sällan väger upp för denna minskning fullt ut. Insatser som bedöms ha stark evidens är plattformsdörrar vid tåg, olika lagar om köp och hantering av skjutvapen, och förbud mot försäljning av pesticider, barriärer vid broar och klippor, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus, ökad närvaro och bevakning av suicidtäta platser. De med måttlig till stark evidens är säkerhetsutrymmen (”suicide pits”) längs järnvägsspår, restriktioner av läkemedel (analgetika, barbiturater, opiater, koffeintabletter), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid.

Vissa metodrestriktioner kan vara mer effektiva än andra (plattformsdörrar jämfört med säker förvaring av skjutvapen), och vissa mer relevanta i en svensk kontext. Exempelvis utgör förgiftningar med läkemedel och andra preparat en stor andel av suiciden och suicidförsöken i Sverige, enligt statistik från Socialstyrelsens dödsorsaksregister och patientregister. Avgiftning av toxiska gaser med hjälp av bilkatalysatorer är också redan utbrett i Sverige, och mycket få personer dör längre av denna metod (< 1%), varför den är mindre relevant i Sverige.

Exempel på åtgärder

  • Undersöka de vanligaste preparat som används vid suicid och undersöka möjligheterna till att förändra förpackningen och administrationen av dessa preparat.
  • Sätta upp skyddsbarriärer vid broar och andra suicidtäta platser. Detta bör ske i samverkan med Räddningstjänsterna för att försäkra att barriärens design inte förhindrar räddningstjänstens möjlighet att nå suicidala individer.
  • Begränsa möjligheterna att begå självmordshandlingar i trafiken. Till exempel kan man i Stockholm sätta upp plattformsdörrar vid högtrafikerade/högrisk tunnelbane- och pendeltågsstationer och i landet i övrigt något som rör annan spårbunden trafik. Byggandet av separata körbanor är ett annat exempel.
  • Införa varningssystem när personer vistas på tåg-, tunnelbane-, spårvagnsspåren.
  • I en svensk kontext undersöka möjligheter och hinder för att förebygga självmordshandlingar med skjutvapen. Skjutning är den tredje vanligaste självmordsmetoden i Sverige (och sker nästan uteslutande bland män), men ingen svensk forskning kring preventiva insatser har identifierats här.

Praktiska insatser

Barriärer, broräcken och klippräcken

Olika former av barriärer utvärderades i 15 publikationer som avsåg 14 implementeringar. Samtliga studier finns refererade i sammanställningen av Pirkis m.fl. (2015) såväl som i översikten av Ishimo m.fl. (2021). En meta-analys av 13 studier som utvärderade 11 implementeringar visade på kraftiga signifikanta minskningar av suicid (93%). Implementeringarna utfördes isolerat och innehöll; installering av barriärer vid broar och klippor, tågplattformsdörrar, staket, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus. Utöver detta utvärderade två studier installationer av broräcken och klippkantsräcken, dock i kombination med bland annat CCTV-kameror, ökad personalnärvaro, skyltar och kristelefoner. Den ena studien visade på positiva effekter och den andra på nollresultat. Okolie m.fl. (2020) inkluderade 14 studier av låg kvalité om insatser som förebygger hopp från höjder, varav den stora majoriteten visade på positiva och statistiskt signifikanta effekter på självmord. I linje med sammanställningen av Zalsman m.fl. (2016) bedöms evidensen vara fortsatt starkt för att barriärer av olika slag kan reducera suicid.

Övervakning av suicidtäta platser utvärderades i 4 publikationer om 3 implementeringar (Wong m.fl., 2009; Lester m.fl., 2005Bennewith m.fl., 2007Bennewith m.fl., 2011). I alla studier har övervakningen handlat om broar och höga höjder, vilket här har bedömts vara en form av metodrestriktion eftersom den fysiska närvaron troligtvis kan minska en individs benägenhet att utföra ett suicidförsök, eller ökar sannolikheten för ett ingripande.

I de aktuella studierna har övervakningen skett av poliser eller av annan personal som arbetar vid broarna, men kombinerades i alla studier med andra former av insatser (t.ex. riktlinjer för medie-rapportering, uppsättning av skyltar, etablering av stödlinjer eller kristelefoner, broräcken, CCTV-övervakning). Övervakning bedöms som enskild insats ha måttligt underlag då två av tre implementeringar visat på positiva resultat inom åtminstone vissa relevanta utfall. I en av studierna uppnåddes så mycket som en halvering av suicid (Bennewith m.fl., 2007Bennewith m.fl., 2011). Det är dock inte möjligt att urskilja vilka komponenter som varit verksamma varför evidensen inte bedöms som måttlig och inte stark.

Pesticider och övriga gifter

Totalt 28 originalstudier undersökte restriktion eller förbud av pesticider. Totalt 12 studier undersökte förbud mot användning av pesticider, varav de flesta kan anses ha hög risk för bias (Gunnell m.fl., 2017). Den senaste litteratursökningen identifierade ytterligare fyra systematiska översikter (Lim m.fl., 2021; Ishimo m.fl., 2021; Mann m.fl., 2021; Reifels m.fl., 2019) vars inkluderade studier över lag visade på gynnsamma effekter på självmordstal. Tre studier av bättre kvalitet har indikerat att förbud mot försäljning av farliga pesticider är effektivt för att reducera det totala suicidantalet i länder där sådana suicidmetoder står för åtminstone 15% av alla fullbordade suicid (och även om detta inte är fallet i Sverige så sker cirka en tredjedel av självmorden genom andra former av förgiftningar). Därmed bedöms förbud av pesticidanvändning ha måttlig till stark evidens, i och med att antalet högkvalitativa studier med positiva resultat är större än antalet studier med nollresultat.

Totalt 6 studier undersökte restriktioner (i kontrast till förbud) av pesticidförsäljning. Fem av dessa visade på positiva effekter i Danmark, Indien och USA. Zalsman m.fl. (2016) konkluderade baserat på sammanställningen av Mann m.fl. (2005) att restriktioner av det här slaget minskar suicid i länder där dessa metoder är vanliga, vilket är i linje med forskningen som granskats i denna litteraturstudie. I studierna som inkluderades i översikten av Lim m.fl. (2021) rapporterades blandade resultat. Sammantaget bedöms restriktion av pesticidförsäljning ha måttlig evidens. Insatsen bedöms inte ha stark evidens eftersom man i studierna har haft svårt att kontrollera för eventuella massinköp innan restriktionens införande, hur strikta restriktionerna varit, hur olika länders inköpsavtal sett ut, samt hur andra policyer har sett ut.

Slutligen har en randomiserad kontrollerad studie utvärderat effekterna av säker förvaring av pesticider (Vijayakumar m.fl., 2013; nämns också under Reifels m.fl., 2019). I studien randomiserades byar till att få en centraliserad pesticidanläggning med säker förvaring och distribution, men inga tydliga effekter sågs av interventionen. Zalsman m.fl. (2016) ansåg att denna typ av insats verkar lovande trots den begränsade evidensen. Eftersom inga nya studier har identifierats i den aktuella sökningen bedöms säker förvaring av pesticider fortfarande ha svag evidens.

Dock identifierades en liknande intervention implementerad i en universitetskontext. I en kontrollerad longitudinell studie (Joffe, 2008) utvärderades en tvådelad insats för att förebygga suicid bland studenter på ett universitet. Interventionen bestod dels av att studenter med suicidrisk deltog i obligatoriska samtal med en terapeut, men också att tillgången till cyanid i skolans laboratorier begränsades. I studien observerades signifikant reducerade suicid vid interventionsuniversitetet, men effekterna av den parallella insatsen kunde inte kontrolleras för, varför det är oklart vilken insats som bidrog mest till reduceringen. Insatsen anses därmed ha måttlig evidens, på grund av studiens suboptimala design.

Interventioner vid järnvägsspår

Totalt sju kvasiexperimentella longitudinella undersökte implementeringar utförda inom järnvägssystem. Fem studier utvärderade införandet av plattformsdörrar. Evidensen bedöms vara stark då suiciden minskade med stora proportioner i alla studier. Hela plattformsdörrar bidrog till en större reducering men halva plattformsdörrar visade sig också vara effektiva, om än i lite mindre utsträckning. Två studier utvärderade ’suicide pits’ och fann att dödsfallen till följd av suicidförsök minskade vid interventionsstationerna. Suicide pits anses ha måttlig evidens eftersom studierna är kvasiexperimentella, få till antalet, men rapporterar konsekventa resultat. Två kvasiexperimentella studier (inkluderade i översikten av Ishimo m.fl., 2021) utvärderade blå lampor på tågplattformar. Efter implementering av insatsen har minskningar av årliga självmordstal observerats. Tre studier utvärderade effekten av blått ljus installerat vid tågstationer. Insatsen bedöms sammantaget som att ha måttligt underlag i och med att två kontrollerade studier visade på positiva resultat med stora effekter, samtidigt som en motsägande replikeringsstudie av okontrollerad design visade på oförändrade suicidförsökstal.

Skjutvapen

 

Zalsman m.fl. (2016) konkluderade att lagar om reglering av skjutvapen överlag har blandad evidens. Detta ses även i den aktuella litteraturöversikten, där vissa insatser har bedömts starkare evidens än andra. Likaså menar Zalsman m.fl. (2016) att studier gjorda i andra länder än USA har visat blandade resultat angående restriktion av vapentillgänglighet, med olika effekter beroende på ålder och kön. Ofta observerades ingen effekt på det totala antalet suicid i den undersökta populationen, och ibland observerades mindre metodsubstitution.

I den första litteratursökningen (-2018) identifierades ungefär 200 originalstudier som berörde restriktioner av skjutvapen. Resultaten var mycket varierade beroende på vilken slags restriktion som avses, och evidensen måste därför bedömas för var och en av dessa. Emellertid bedöms insatsen i sin helhet ha måttlig till stark evidens, eftersom vissa typer av vapenrestriktioner har möjlighet att förebygga suicid. Det måste dock påpekas att inga av de granskade studierna utförts i Sverige (vilket är anmärkningsvärt då skjutning är den tredje vanligaste självmordsmetoden i Sverige, efter hängning/strypning respektive förgiftningar av olika slag).

I den andra litteratursökningen (2018-2022) identifierades fem relevanta systematiska översikter (Bennet m.fl., 2022; Langmann m.fl., 2021; Mann m.fl., 2021; Robinson m.fl., 2018; Ishimo m.fl., 2021). Bennet m.fl. (2022), som replikerade Langmann m.fl. (2021) översikt, undersökte effekten som tre vapenlagar i Kanada har på självmordstal i hela befolkningen, både män och kvinnor i olika åldrar. I alla populationsgrupper, fann två till fem studier signifikanta minskningar i självmord efter implementering av vapenlagarna, medan en till tre studier inte fann några signifikanta effekter. Dessutom bland de 11 inkluderade studierna fann sex av dem evidens för metodsubstitution. I Robinson m.fl. (2018) översikt inkluderades sju studier om vapenlagarnas effekt i militära sammanhang vilket innefattade en intervention med multipla komponenter och sex policys om restriktionen av tillgång till skjutvapen. Av dessa fann sex en positiv effekt på självmordstal medans en studie fann en ökning i självmordstal. Översikten av Ishimo m.fl. (2021) innefattade 45 studier om vapenlagar och fann blandade resultat. Trettio av studierna fann signifikanta minskningar i självmord medan fem fann signifikanta ökningar i självmordstal för vissa grupper och resterade tio fann inte några signifikanta effekter på de undersökta vapenlagarna. Mann m.fl. (2021) undersökte två studier om restriktion av tillgång till skjutvapen och fann signifikanta minskningar i självmord, dock fann de även evidens för metodsubstitution. Baserat på de senaste studier nämnda ovan kommer inte evidensgraden för restriktion av tillgång till skjutvapen att ändras.

De typer av restriktioner som bedöms ha stark evidens är minskad vapentillgänglighet i hemmet, vilket har setts minska suicid bland unga personer som inte själva är ägare till vapnen. Vidare har vissa försäljningsrestriktioner observerats medföra förebyggande effekter (t.ex. förbud mot kraftfulla vapen, dock ej förbud mot billiga och lågkvalitativa vapen). De insatser som bedöms ha måttlig evidens beträffar säker förvaring av vapen, strikthetsgraden på vapenlagar, samt kravet på tillstånd eller vapenlicenser. De insatser som bedöms ha svag evidens beträffar förhöjda straff vid vapenrelaterade brott, krav på referenser vid köp av vapen, och krav på utbildningar i vapenhantering. Lagstadgad möjlighet till återköp av vapen har utvärderats endast i en korrelationsstudie och bedöms därför också ha svag evidens.

De insatser som bedömdes ha oklar evidens eller som saknar empiriskt underlag beträffade förbud mot försäljning av billiga lågkvalitativa vapen (’Saturday Night Specials’), höjd minimiåldern för ägarskap (från 18 till 21), vapen med smart vapenteknologi, och beslagtagning av vapen efter anmälan från exempelvis familjemedlemmar.

Övriga metodrestriktioner

Evidensläget som tidigare dokumenterats av innefattar insatserna: restriktioner av läkemedel (analgetika, barbiturater, opiater, koffeintabletter), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), avgiftning av gaser för hemmabruk, avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid. I den andra litteratursökningen har fyra ytterligare systematiska översikter identifierats, som stärker slutsatserna om att dessa metodrestriktioner har måttlig till stark evidens (Ishimo m.fl., 2021; Lim m.fl., 2021; Robinson m.fl., 2018; Mann m.fl., 2021). Ett undantag utgörs av studier som inte kunnat visa några preventiva effekter av policys som ämnar minska risken att antidepressiva läkemedel används i självmordssyfte. Restriktioner av läkemedel bedöms ändå i sin helhet ha stark evidens. Studier vari man minskat tillgången till vissa läkemedel såsom paracetamol, salicylater, dextropropoxifen, barbiturater och koffeintabletter visat positiva resultat genom minskade självmordstal, i enlighet med tidigare slutsats av Zalsman m.fl. (2016).

 

Slutsats

Metodrestriktioner av olika slag har utvärderats i de granskade studierna, och evidensen för var och en av dessa sammanfattas nedan. Sammantaget bedöms metodrestriktioner i sin helhet ha stark evidens, då det finns en större mängd studier (cirka 250 studier, dock med viss överlapp) som visat på positiva utfall, utan motsvarande negativa fynd.

Ett vanligt forskningsmässigt problem kring denna typ av insats är att randomiserade kontrollerade designer sällan kan tillämpas, eftersom det ofta är praktiskt omöjligt att randomisera vilka suicidmetoder som människor har och inte har tillgång till.

Det vetenskapliga underlaget

I korthet - från 2018 till 2022

Att undanröja medel som kan användas i självmordssyfte är en välkänd suicidpreventiv metod. Evidensen har dokumenterats tidigare, exempelvis av Zalsman m.fl. (2016) som menar att metodrestriktion är en självklar och viktig strategi att integrera i nationella suicidpreventiva handlingsplaner.

Den senaste litteraturöversikten identifierade ytterligare åtta systematiska översikter som undersökte restriktion av medel. De flesta originalstudier som dessa översikter har inkluderat har emellertid identifierats i tidigare litteratursökningar på RESPI, så underlaget är inte helt nytt. Bennet m.fl. (2022) utvärderade effekten av tre vapenlagar i Kanada (Bill C-51, Bill C-17 och Bill C-68) på dödsfall relaterade till skjutvapen. Över lag var effekten av dessa lagar på självmord blandade.

Okolie m.fl. (2020) utvärderade insatser avsedda att förebygga självmord genom hopp från höga platser och fann att resultaten från studierna generellt var positiva, även om kvaliteten på underlaget generellt ansågs vara låg.

Reifels m.fl. (2019) utvärderade samhällsbaserade självmordspreventiva insatser relaterade till restriktion av tillgången till pesticider i södra Asien. Resultaten från dessa studier var blandade.

Ishimo m.fl. (2021) utvärderade olika universella självmordsförebyggande strategier implementerade i höginkomstländer, varav 45 studier om vapenlagar var relevanta att inkludera. Flera studier visade på en minskning av självmord hos både män och kvinnor eller åtminstone ett av könen, samt inom vissa områden i de undersökta länderna. Dock observerades ingen effekt i vissa studier och en minoritet av studierna visade på skadliga effekter på självmord och viss metodsubstitution. Två studier handlade om avgasrenande bilkatalysatorer, varav den ena visade på positiva resultat och den andra på nollresultat. Två studier beskrev positiva effekter av att minska antalet tabeller i förpackningarna vid försäljning av paracetamol. Förbud och restriktioner av pesticider var enligt samtliga tre studier effektivt i att minska självmord bland både män och kvinnor. En studie som undersökte effekterna av olika lagar där man begränsat kolmonoxidföroreningar och tillgängligheten av barbiturater och smärtstillande läkemedel visade på blandade, respektive icke signifikanta effekter på självmord. Insatser på restriktion av vapentillgång, halva och hela plattformsdörrar på järnvägs- och tunnelbanestationer, säkerhetsnät under terrasser, samt blått ljus på tågplattformar utvärderades i 11 av 13 studier med positiva effekter på självmord, då man i två studier inte nådde statistiskt signifikanta resultat.

Lim m.fl. (2021) utförde en systematisk översikt om självmord och restriktion av tillgången på olika typer av gifter. Resultaten indikerade en minskning av självmordstal för specifika metoder mellan fem och tio år efter införandet av insatserna, utan någon signifikant metodsubstitution.

Robinson m.fl. (2018) genomförde en systematisk översikt och metaanalys av insatser riktade till personer i åldrarna 12 till 25 år. Majoriteten av studierna fokuserade på restriktion av vapentillgång, och bortsett från en studie visade alla nio inkluderade studier på minskade självmordstal bland unga för denna specifika metod. Dessa insatser har genomförts både på befolkningsnivå och inom militära sammanhang (två studier utförda i Israel). När det gäller läkemedel undersökte två studier policyåtgärder för att begränsa användningen av antidepressiva läkemedel, en i den allmänna befolkningen och en bland unga personer som behandlades med antidepressiva läkemedel. Ingen av studierna fann någon signifikant förändring av självmordstalet som ett resultat av dessa policyer.

Avslutningsvis genomförde Mann m.fl. (2021) en systematisk översikt av randomiserade kontrollerade studier om självmordsförebyggande insatser. Baserat på fem studier observerades en minskning av självmord till följd av restriktioner av tillgång till skjutvapen, krav på katalytiska omvandlare för att minska halten av kolmonoxid, begränsningar av pesticider samt uppsättning av hinder vid suicidtäta platser (”hot-spots”).

I korthet - fram till 2018

Under den första litteratursökningen, mellan januari 2015 och mars 2018, identifierades nio systematiska sammanställningar och meta-analyser som baserades på ungefär 250 originalstudier. Utifrån litteraturen bedöms metodrestriktioner ha stark evidens, men vissa insatser är förknippade med robustare effekter än andra.

Metodrestriktioner som bedöms ha stark evidens inkluderade: barriärer vid höga höjder, förbud av pesticidanvändning, plattformsdörrar vid tågperronger, samt vissa typer av vapenrestriktioner (minskad vapentillgänglighet i hushåll, förbud mot kraftfulla vapen). Insatser med stark till måttlig evidens inkluderade: restriktioner av läkemedel (analgetika, barbiturater, opiater, koffeintabletter), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid. Insatser med måttlig evidens inkluderade: övervakningar vid höga höjder (t.ex. med övervakningskameror eller personal), restriktion av pesticidförsäljning, restriktion av giftiga medel i universitetslaboratorier, säkerhetsutrymmen (”suicide pits”) längst järnvägsspår, samt vissa typer av vapenrestriktioner (säker förvaring av vapen, strikthetsgraden på vapenlagar, krav på tillstånd eller vapenlicenser). 

Insatser med svag, ingen eller oklar evidens inkluderade: säker förvaring av pesticider samt vissa vapenrestriktioner (förhöjda straff vid vapenrelaterade brott, krav på referenser vid köp av vapen, krav på utbildningar i vapenhantering, möjlighet till återköp eller beslagtagning av vapen, förbud mot billiga och lågkvalitativa vapen, höjd minimiåldern för vapenägarskap, och smart vapenteknologi).

Notera att den nyare litteratursökningen har bidragit med underlag som i vissa fall stärker evidensgraden för metodrestriktioner nämna ovan (exempelvis restriktioner av läkemedel).

I detalj

Att begränsa tillgängligheten av medel med vilka en person kan utföra ett suicidförsök (”means restriction”), är en preventiv strategi som har anpassats till många suicidmetoder och i olika miljöer och kontexter. Exempel på restriktioner som implementerats runt om i världen är: att sätta upp staket vid höga broar eller säkerhetsnät vid höga byggnader, ta bort föremål i psykiatriska enheter som hängsnaror kan fästas i, utbyte av läkemedel mot preparat som är mindre toxiska och svårare att överdosera, förbättrade läkemedelsförpackningar (t.ex. byta ut burkar mot blisterförpackningar), lagar kring hur skjutvapen får tillhandahållas och förvaras, restriktiva lagar kring giftiga bekämpningsmedel, plattformsdörrar vid tågperronger, med mera.

En teoretisk utgångspunkt med dessa insatser är att, ju mer tid det tar för en person att anskaffa sig ett dödligt medel (t.ex. klättra över ett broräcke, eller ackumulera läkemedel), desto mer tid finns för personen att bli kvitt sina mest intensiva suicidtankar. Av samma anledning finns också skäl att tro att restriktioner av det här slaget har större möjligheter att reducera dödligheten i impulsiva suicidförsök jämfört med försök som är planerade långt i förväg. En annan viktig utgångspunkt är också att valda metoden inte byts ut mot en annan (t.ex. att personen går till en annan bro i närheten som inte har staket; att en person hänger sig istället för att ackumulera läkemedel över en längre tid). En utvärdering av en insats av det här slaget bör med andra ord kontrollera att suicidmetoden reduceras samtidigt som andra metoder, eller den totala dödligheten, inte ökar i samma område.

Generellt sett kan man säga att det finns god evidens för att restriktioner av suicidmetoder minskar dödligheten i suicid, och att metodsubstitution sällan kompenserar för denna minskning fullt ut, vilket dokumenterats tidigare, bland annat i Zalsman m.fl. (2016). Där hävdar författarna att metodrestriktion är en självklar och viktig strategi att integrera i nationella (eller regionala) suicidpreventiva handlingsplaner. Metoderna som evidensen gäller är: restriktion av skjutvapen, läkemedel (indragning eller substitution med andra läkemedel; gäller paracetamol, opiater och barbiturater; koffeintabletter), pesticider (reglering av försäljning, förvaring och förändringar i dess kemiska innehåll), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), barriärer som förhindrar hopp från höjd samt framförhopp (t.ex. vid tåg), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid.

Den första litteratursökningen (-2018) identifierade nio systematiska sammanställningar och meta-analyser som tillsammans innehöll cirka 250 originalstudier (dock med viss överlapp), medan den senaste litteratursökningen (2018-2022) identifierade sju nya systematiska sammanställningar (vars ingående studier också till viss del överlappar med de tidigare studierna) och en mata-analys. Sammanställningarna listas nedan i bokstavsordning.

Barker m.fl. (2017) dokumenterade effekten av plattformsdörrar vid tåg (tre studier: Law m.fl., 2009Law and Yip, 2011Ueda m.fl., 2015) samt så kallade ”suicide pits” som är säkerhetsutrymmen jämte järnvägsspår vid perronger (två studier: O’Donnell & Farmer, 1994Coats and Walter, 1999). En kvasiexperimentell longitudinell studie (Law m.fl., 2009) om implementering av plattformsdörrar i Hong Kong visade att det genomsnittliga suicidtalet per år under en femårsperiod gick ned med 59,9%. Dock utvärderades inte om någon metodsubstitution hade skett förutom att suiciden inte ökade på andra spår. Law och Yip (2011) utvärderade samma implementering med liknande design och bekräftade att suiciden och suicidförsök hade minskat med 80,6% respektive 52,6% under en femårsperiod. Man kunde i den nyare studien se att inga ökningar eller minskningar av suicid eller suicidförsök hade skett på stationer utan plattformsdörrar. Ueda m.fl. (2015) utvärderade, i en longitudinell studie, införandet av halva plattformsdörrar på 71 av 168 stationer i Japan. Tio år efter implementering hade sju suicid observerats på de 71 stationerna varav fem personer hade klättrat över plattformsdörrarna. Sedan implementeringen år 2004 hade suiciden minskat med 76% (IRR = 0,240; 95% CI: 0,09 till 0,67). O’Donnell och Farmer (1994) utvärderade installationen av suicide pits i Londons tunnelbanesystem och mätte suicidfrekvensen under åren 1973 till 1990. Man jämförde hur stor andel av suicidförsöken som resulterade i dödsfall på stationer med eller utan suicide pits. Resultaten visade att stationer med suicide pits hade signifikant färre (45%) suicid än de utan suicide pits (66%, p < 0.001). Coats och Walter (1999) gjorde en liknande studie som O’Donnell och Farmer (1994) i samma tunnelbanesystem mellan 1996 och 1997. Under perioden var dödligheten för samtliga stationer i studien 57%. Suicidförsök resulterade i död i 44% av fallen på stationer med suicide pits och 76% på stationerna utan (p = 0,026).

En systematisk sammanställning av översiktsartiklar (Bennett m.fl., 2015) utvärderade studier kring lagar om säker förvaring av skjutvapen och huruvida dessa minskar suicid bland barn under 15 år. En sammanställning (Hahn m.fl., 2005) innehållandes två ekologiska studier utförda i USA identifierades (Lott & Whitley 2001Cummings m.fl., 1997). Cummings m.fl. (1997, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) analyserade prevalensen av suicid med skjutvapen samt verkställandet av lagar om säker förvaring av skjutvapen i 12 stater. Perioden som undersöktes var 1979-1994 då det totalt begicks 2139 suicid genom skjutning. En liten minskning av suicid observerades i samband med lagarnas verkställande, dock var den inte signifikant (RR = 0,81; 95% CI: 0,66 till 1,01). Lott & Whitley (2001, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) undersökte samma hypotes med samma metod som Cummings m.fl. (1997, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) för perioden 1979-1994 för olika stater. Ingen skillnad i suicid kunde observeras från lagarnas inträde samt fyra år framåt.

En systematisk översikt av Bennett m.fl. (2022), som till stor del replikerade resultaten från Langmann (2021), utvärderade effekten av tre vapenlagar i Kanada (Bill C-51, Bill C-17 och Bill C-68) på dödsfall relaterade till skjutvapen. De huvudsakliga förändringarna införda genom Bill C-51 år 1979 var obligatoriska kontroller av belastningsregister innan ett vapenförvärvscertifikat tillhandahölls samt kraven på företagstillstånd för vapen och ammunition. Bill C-17, som trädde i kraft mellan 1992 och 1994, krävde att sökande av vapenförvärvscertifikat skulle besvara en psykologisk enkät, lämna två referenser, få godkännande från sin partner, genomgå säkerhetsträning samt vänta 28 dagar innan certifikatet utfärdades. Andra förändringar inkluderade tydligt definierade regler för säker förvaring, hantering och transport av skjutvapen. Bill C-68, som trädde i kraft 1998, införde ett nytt licenssystem för att ersätta systemet med vapenförvärvscertifikat, vilket krävde en mer omfattande utvärdering av sökande samt licens för att inneha och förvärva skjutvapen och köpa ammunition. Dessutom skulle alla skjutvapen registreras. Av studierna som inkluderades i denna systematiska översikt undersökte 11 studier effekten av de tre lagarna på självmordstalet för antingen hela befolkningen, alla män, alla yngre män, respektive äldre män eller äldre kvinnor. Av de 11 studierna som ingick i översikten fann sex studier indikationer på att det förekom en metodsubstitution (från skjutvapen till andra metoder) efter införandet av vapenlagar. I dessa studier observerade man signifikant fler självmord genom hopp från höjd (Rich m.fl., 1990), hängning (Cheung & Dewa, 2005; Caron m.fl., 2008; Langmann, 2020) respektive kategorin av alla “icke-skjutvapenrelaterade” metoder (Leenaars m.fl., 2003; Caron, 2004). I studien av Rich m.fl. (1990) undersökte man endast den manliga populationen, medan i de resterande studierna undersökte självmord bland både män och kvinnor.

Das m.fl. 2016 (en systematisk sammanställning av översiktsartiklar) sammanställde 38 stycken översiktsartiklar och meta-analyser där en sammanställning (Harrod m.fl., 2014) innehållande en originalstudie (Joffe, 2008, refererad i Harrod m.fl., 2014, refererad i Das m.fl., 2016) var relevant för restriktion av suicidmetoder. Joffe (2008) utvärderade genom en kostnads-nyttoanalys implementeringen av en multikomponentinsats bestående av olika policys relaterade till metodrestriktion och obligatorisk professionell bedömning vid uppvisade av suicidbeteende på ett universitet. Bedömningen bestod av fyra möten med en behandlare som fokuserade på att ta reda på orsaken och omständigheterna kopplade till krisen samt att kommunicera universitetets förväntningar på hjälpsökande. Metodrestriktioner bestod i att reglera tillgängligheten av cyanid i laboratoriet. Studenter som inte deltog vid mötena erhöll sanktioner. Suicidfrekvensen (per 100 000) var innan interventionen 6,91 innan interventionen jämfört med 3,78 vid en uppföljning 21 år efter implementeringen. Förmätningar (1980-1983) visade att den kumulativa suicidincidensen inte skiljde sig signifikant mellan interventionsuniversitetet (7,89 per 100 000 studenter) och 11 kontrolluniversiteten (7,07 per 100 000 studenter; p < 0,05). Vid eftermätningar (1984-1990) observerades den kumulativa incidensen vara signifikant lägre på interventionsuniversitet (2,00 per 100 000 studenter) jämfört med kontrolluniversiteten (8,68 per 100 000 studenter; p < 0,05). Dock utvärderades inte effekten för de enskilda komponenterna och därmed går det inte att veta om det var metodrestriktionen eller de kliniska samtalen hade haft effekt.

Dodd m.fl. (2016) gjorde en systematisk sökning efter interventioner för personer med intellektuell funktionsnedsättning eller psykisk utvecklingsstörning. Dock kunde inte några interventioner identifieras. Författarna nämner att så kallade passiva suicid (som att hoppa från hög höjd eller springa mot trafik) är vanliga i populationen. Därmed kan det finnas teoretiska skäl att tro att insatser som försvårar sådana typer av suicid har potential att fungera för denna grupp.

Gunnell m.fl. (2017) utvärderade lagar om restriktioner och förbud mot försäljning av pesticider i 16 länder (fem låg-medel-inkomstländer: Bangladesh, Colombia, Indien, Jordanien och Sri Lanka; 11 höginkomstländer: Danmark, Finland, Tyskland, Grekland, Ungern, Irland, Japan, Sydkorea, Taiwan, Storbritannien och USA) och utgick ifrån totalt 27 originalstudier. Totalt 12 studier om förbud mot pesticider, utförda i sex länder inkluderades. De flesta bedömdes ha hög risk för bias som baserades på studiernas utvärderingsmetod. Dock indikerade tre studier av bättre kvalitet (Sydkorea: Cha m.fl., 2016; Sri Lanka: Knipe, Chang m.fl., 2017, samt Knipe, Gunnel m.fl., 2017; Bangladesh: Chowdhury m.fl., (in press)) att förbud mot försäljning av farliga pesticider är effektivt för att reducera det totala suicidantalet i länder där sådana suicidmetoder står för åtminstone 15% av alla fullbordade suicid. Det enda landet som inte påvisade samma trend var Grekland (ön Kreta). Restriktioner av försäljningen av pesticider är svårt att studera eftersom interventionerna inte har beskrivits utförligt vad gäller faktorer så som inköpsavtal med andra länder, upplagring av pesticider innan lagens inträde samt hur förstärkt lagen är. Försäljningsrestriktioner sågs vara effektivt för att minska suicid med pesticider i Danmark, Indien och USA baserat på fem studier (Frost & Poulsen, 1964Langley & Summer, 2002Sudakin & Power 2007Nandi m.fl., 1979, nämns också i översikten av Reifels m.fl., 2019; Copeland, 1988) men effekten på den totala suicidsiffran var oklar. Gunnell m.fl. (2017) ansåg sammanfattningsvis att förbud verkar vara en mer effektiv intervention än restriktion av försäljning av pesticider för att minska suicid.

Ishimo m.fl. (2021) utvärderade olika universella självmordsförebyggande strategier implementerade i höginkomstländer som är medlemmar i Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). De 100 studierna som ingick i översikten var publicerade mellan januari 1990 och februari 2020.

  • Av samtliga 100 studier handlade 45 om vapenlagar. Dessa lagar innefattade förbud mot vissa typer av vapen, strängare regler för licensiering och ägande av vapen samt högre åldersgräns för köp av pistoler. Blandade resultat rapporterades i studierna. Resultaten från totalt 19 studier visade på en statistiskt signifikant minskning av självmord efter införandet av vapenlagar. I 11 studier rapporterades en statistiskt signifikant minskning av självmordsfrekvensen åtminstone för ett av könen eller inom vissa områden i det undersökta landet. Däremot rapporterade 5 studier en statistiskt signifikant ökning av självmord för vissa grupper, och 10 studier fann överhuvudtaget inga statistiskt signifikanta resultat efter införandet av vapenlagar. Av de studier där man undersökt om förändringar av vapenlagarna resulterade i metodsubstitution gav tre studier visst stöd för en sådan hypotes, medan tre studier inte gjorde det.
  • Två studier utvärderade effekten av lagreformer som innebar striktare krav på avgasrenande bilkatalysatorer, där en studie fann en statistiskt signifikant minskning av självmord via kolmonoxidförgiftning, medan resultaten från den andra studien inte rapporterade någon statistiskt signifikant förändring.
  • Två studier fann en signifikant minskning av självmord genom paracetamolförgiftning efter införandet av restriktioner gällande antalet tabletter som tilläts säljas i förpackningar.
  • Tre studier fann signifikanta minskningar av det totala, såväl som manliga och kvinnliga, antalet självmord genom användning av pesticiden paraquat efter införandet av förbud och restriktioner av medlet.
  • Slutligen fann en studie som undersökte effekterna av olika lagar som begränsar kolmonoxidföroreningar respektive tillgängligheten av barbiturater och smärtstillande substanser, blandade och konflikterande resultat, respektive icke-signifikanta effekter på självmord.
  • Vidare, i översikten av Ishimo m.fl. (2021) beskrevs totalt 13 studier som involverade insatser om barriärer på broar och viadukter, halva och hela plattformsdörrar på järnvägs- och tunnelbanestationer, säkerhetsnät under terrasser, samt blått ljus på tågplattformar. Majoriteten av studierna (11 av 13) visade på minskningar i självmord, inklusive två studier som inte nådde statistisk signifikans.

Även Barker m.fl. (2017) undersökte evidensen för användning av lampor som genererar blått ljus på tågstationer för att minska järnvägssuicid under mörka timmar på dygnet (de studier av blåa lampor som inkluderades av Ishimo m.fl., 2021 ingick även här). Två kontrollerade observationsstudier och en okontrollerad observationsstudie utförda i Japan ingick i översikten. Insatsen har föreslagits vara effektiv eftersom blått ljus (som finns i solljus) kan påverka mänskligt humör. I den första studien (Matsubayashi m.fl., 2013) minskade suicid med 84% (IRR = 0,17; 95% CI: 0,03 till 0,87) efter installeringen av blå lampor. I den andra studien (Matsubayashi m.fl., 2014) minskade suiciden med 74% (IRR = 0,26; 95% CI: 0,13 till 0,52) där lamporna blev installerade samtidigt som ingen systematisk ökning av suicid på andra stationer med vanliga lampor observerades. Den tredje och okontrollerade studien (Ichikawa m.fl., 2014) visade inte på några effekter av installation av blå lampor. Man fann att proportionen av suicidförsök vid slutet av stationsplattformen, vid nattetid (när lamporna är påslagna och förmodas vara effektiva) inte minskade signifikant. Att effekten skulle ske endast på nattetid beaktades inte i de två första studierna. Blåa lampor som insats bedöms sammantaget som att ha måttligt underlag i och med att två kontrollerade studier (Matsubayashi m.fl., 2013; Matsubayashi m.fl., 2014) visat på positiva resultat med stora effekter, samtidigt som en motsägande replikeringsstudie (Ichikawa m.fl., 2014) av okontrollerad design visat på oförändrade suicidförsökstal. Inga av studierna påvisade skadliga effekter. Således kan en utvärdering i svensk kontext vara av värde att genomföra, förutsatt att metoden är relativt billig och inte kräver omfattande underhållsarbete för att implementeras.

Lim m.fl. (2021) genomförde en systematisk översikt om sambandet mellan självmord och restriktion av tillgången på olika typer av gifter. Resultaten från 62 longitudinella studier från 26 länder inkluderades. Resultaten gav indikationer om en minskning av självmord genom förgiftning mellan fem och tio år efter insatserna, utan någon signifikant övergång till andra självmordsmetoder (det vill säga från förgiftning till annan metod). De granskade självmordsmetoderna inkluderade pesticider, hushållsgas, avgaser från motorfordon och läkemedel (inklusive paracetamol, salicylater, dextropropoxifen, barbiturater och koffeintabletter). Specifikt angående pesticider fann 19 av 23 studier en minskning av självmordstalen. I sex studier, lämpliga för beräkningar av incidenskvoter, erhölls IRR = 0,37 till 0,69 (alltså en signifikant preventiv effekt). När det gäller restriktioner av hushållsgas beräknades incidenskvoten för 13 länder, där samtliga rapporterade en minskning av självmord mellan 0,03 och 0,48. Insatser som avsåg avgaser från motorfordon hade varierande resultat, där reducerade självmordstal observerades i fem länder (IRR = 0,27 till 0,42), medans oförändrade självmordstal observerades i ett land (IRR = 1,05), och ökade självmordstal observerades i två länder (IRR = 2,07 till 1,36). Slutligen beräknades incidenskvoten för sju insatser som implementerats i sex länder och som avsåg begränsningar av farmaceutiska preparat. I denna analys såg man att sex av sju insatser ledde till reducerade självmordstal (IRR = 0,04 till 0,72). Sammantaget tyder resultaten på att begränsning av tillgängligheten av ovan nämnda giftämnen var förknippat med en lägre förekomst av självmord, och dessutom en låg risk för metodsubstitution.

Mann & Michel (2016), som också nämns under Mann m.fl. (2021), utvärderade sambandet mellan vapeninnehav och suicid, samt lagar gällande skjutvapen och deras effekt på suicid. Sammanställningen innehöll totalt 71 artiklar av varierad metodologi och utfördes i många olika länder samt jämförelser av stater i USA. Lagarna innefattade sådant som striktare vapenlicenskrav, vapenregistrering, tillbakaköp av vapen, förvaring, smart vapenteknologi för utökning av säkerhet och utbildning av vapenförsäljare att identifiera suicidala individer. Resultaten visar bland annat på följande: Ett antal studier (n = 15) indikerar starkt att högre grad av vapentillgänglighet i hemmet är förknippat med fler suicid med skjutvapen, samt att minskande tillgänglighet över tid har motsvarande positiv effekt på suicidtal (Brent m.fl., 1988Brent m.fl., 1991Brent m.fl., 1993Shah m.fl., 2000Werenko m.fl., 2000Sloan m.fl., 1990Lahti m.fl., 2014Kellermann m.fl., 1992Kaplan m.fl., 2009Weibe, 2003Dahlberg m.fl., 2004Kung m.fl., 2005Conwell m.fl., 2002Grassel m.fl., 2003Cummings m.fl., 1997). Sambandet tycks också vara starkare bland unga personer, jämfört med medelålders personer, vilket kan indikera att vapenrestriktioner kan ha större effekter på ungas suicidtal. Extrapolering av dessa data visar att en femprocentig reducering av vapeninnehav i amerikanska hushåll skulle kunna förhindra cirka 3000 suicid i USA. Smart vapenteknik kan användas för att obehöriga personer (t.ex. barn eller kriminella) inte kan använda en annan persons vapen. Ett antal studier (n = 13) utvärderade lagar och regleringar för försäljning och hantering av vapen genom tidsserieanalyser, och av dessa indikerade 12 att dessa interventioner hade en signifikant positiv effekt på suicidtal (Crifasi m.fl., 2015Reisch m.fl., 2013 (nämns också under Mann m.fl., 2021); Lubin m.fl., 2010Gagné m.fl., 2010Klieve m.fl., 2009Kapusta m.fl., 2007Beautrais m.fl., 2006Chapman m.fl., 2006  (nämns också under Mann m.fl., 2021); Rosengart m.fl., 2005Webster m.fl., 2004Bridges, 2004Ludwig and Cook 2000Loftin m.fl., 1991). Ytterligare 7 amerikanska studier som jämfört lagar gällande skjutvapen indikerade positiva effekter på suicidtal, varav ingen rapporterade negativa effekter (Anestis & Anestis 2015Anestis m.fl., 2015Fleeger m.fl., 2013Rodríguez Andrés & Hempstead 2011  (nämns också under Mann m.fl., 2021)Price m.fl., 2004Conner & Zhong 2003Boor & Bair 1990). Överlag sågs striktare lagar minska suicid, men endast i länder där vapenägande är mer vanligt och suicid med skjutvapen står för en stor del av det totala suicidantalet. Studier som utvärderar effekten av försäljningsrestriktioner till personer som uppvisar varningstecken vid köp av vapen anses vara lovande för de som inte redan äger vapen. Lagar om beslagtagning av vapen efter anmälan från exempelvis familjemedlemmar om att personen kan vara farlig för sig själv eller allmänheten ses som ett möjligen effektivt sätt att skydda de med vapeninnehav, dock har inte detta utvärderats i många studier. Vapen som används vid suicid är inköpta i snitt 11 år innan suicidhandlingen (Miller & Hemenway 1999), vilket indikerar att preventiva insatser främst bör fokusera på deprimerade personer som redan äger vapen. Studier indikerar också att sättet som vapen förvaras på spelar roll för suicidrisken. Att förvara ett laddat vapen hemma ökar suicidrisken med 10% (Kellermann m.fl.,1992), medan risken kan reduceras med 55-73% genom att vapen förvaras inlåsta och oladdade med ammunitionen inlåsta på ett annat ställe i hemmet (Grossman m.fl., 2005).

Mann m.fl. (2021) utförde en systematisk översikt av 97 randomiserade kontrollerade studier om självmordsförebyggande insatser. Fem studier av dessa utvärderade olika former av restriktioner av tillgången till medel och har ännu inte har nämnts här (Sarchiapone m.fl., 2011; McGinty m.fl., 2014; Thomsen m.fl., 2006; Pirkis m.fl., 2013; Routley, 2007). Gällande restriktion av tillgången till skjutvapen och utbildningsprogram om vapensäkerhet har Sarchiapone m.fl. (2011) och McGinty m.fl. (2014) funnit att dessa åtgärder har följts av minskade självmord med skjutvapen, utan att det skett en betydande övergång till andra självmordsmetoder. Andra effektiva tillvägagångssätt för att begränsa tillgången till farliga metoder inkluderar förbättrade katalytiska omvandlare i fordons avgassystem, vilket minskar nivån av kolmonoxid (Thomsen m.fl., 2006; Routley, 2007; Sarchiapone m.fl., 2011), övergång från kolgas till naturgas med låg halt av kolmonoxid (Sarchiapone m.fl., 2011), begränsningar i användningen av pesticider (Sarchiapone m.fl., 2011) samt fysiska barriärer vid självmordstäta platser såsom broar och järnvägsstationer (Sarchiapone m.fl., 2011; Pirkis m.fl., 2013).

Okolie m.fl. (2020) utförde en systematisk översikt och metaanalys för att utvärdera insatser avsedda att förebygga självmord genom hopp från höga platser. Fjorton studier inkluderades, varav 13 var för- och efter-studier och en var en kostnadseffektivitetsanalys. Sammantaget bedömdes studierna ha låg kvalité och evidensgrad. När man undersökte alla insatser, både de som utfördes enskilt och i kombination med andra insatser, fann författarna en 91% minskning av självmorden (IRR = 0,09, 95% CI: 0,03 - 0,27; p < 0,001). Liknande resultat observerades för de nio studierna som utvärderade enskilda insatser (IRR = 0,05; 95% CI: = 0,01 till 0,16; p < 0,001), för de tre studierna som utvärderade insatser som utfördes i kombination med andra insatser (IRR = 0,54; 95% CI: = 0,31 till 0,93; p = 0,03), för de sju studierna som utvärderade fysiska barriärer (IRR = 0,07; 95% CI: = 0,02 till 0,24; p < 0,001), samt för de två studierna som utvärderade säkerhetsnät (IRR = 0,09; 95% CI: = 0,01 till 1,30; p = 0,07).

Pirkis m.fl. (2015) gjorde en systematisk sammanställning och meta-analys av olika former av metodrestriktioner. I studierna undersöktes både interventioner som gjordes i kombination med andra insatser (exempelvis installering av kristelefoner) och de som endast avsåg metodrestriktion. Isolerade interventioner innefattade elva studier från sju länder (Kanada, USA, Nya Zealand, Schweiz, Australien, Kina och Storbritannien) och inkluderade installering av barriärer vid broar och klippor, tågplattformsdörrar, staket, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus. Effekten för dessa studier reducerade suicid avsevärt (IRR = 0,07; 95% CI: 0,02 till 0,19, Beautrais, 2001Beautrais m.fl., 2009Isaac och Bennett, 2005Law m.fl., 2009Law and Yip, 2011Law m.fl., 2014Lester, 1993O’Carroll & Silverman, 1994Mohl m.fl., 2012Pelletier, 2007Perron m.fl., 2013Reisch & Michel, 2005Sinyor & Levitt, 2010Skegg & Herbison, 2009). Ytterligare fyra studier som inte ingick i meta-analysen tillämpade metodrestriktion genom att på olika sätt att öka närvaron och bevakningen kring suicidtäta platser: Bennewith m.fl. (2007) och Bennewith m.fl. (2011) undersökte effekten av installationen av ett broräcke år 1998 på Clifton Suspension Bridge i Bristol (Storbritannien). Samtidigt som broräcket sattes upp installerades CCTV-kameror och personalen på bron fick utökat ansvar för att upptäcka och vid behov ingripa om misstänkt suicidal person beträdde bron. Suiciden vid bron halverades från 8,2 per år (1994-1998) till 4,0 per år (1999-2003; p = 0,008). Lester (2005) rapporterade suiciddata i samband med en installation av kristelefoner (1999) och polisövervakning (2000) på Sunshine Skyway Bridge i Saint Petersburg, USA. Under en tre årsperiod innan implementeringen (1996-1998) begicks 25 suicid och under tre år efteråt (2000-2002) begicks 19 suicid. Minskningen var dock inte signifikant (IRR = 0,76; 95% CI: 0,42 till 1,38). Lockley m.fl. (2014) utvärderade insatser som ämnade minska suicid vid Gap Park, Sydney (Australien). Under 2010 och 2011 gjordes flera strukturella förändringar. Det installerades ett räcke vid parkens klippkant, parkingången omstrukturerades för att göras mer överskådlig och det sattes upp skyltar och kristelefoner i området. Antalet suicid på platsen reducerades, dock inte statistiskt signifikant (IRR = 0,89; 95% CI: 0,52 till 1,53). Wong m.fl. (2009) utvärderade en multikomponentinsats på en populär turist-ö utanför Hong Kong. Insatsen innefattade utbildning av befolkningen samt träning av gatekeepers såsom husuthyrare och poliser i tecken på depression och bedömning av suicidrisk. Det ingick även utgivning av riktlinjer för medierapportering, uppsättning av skyltar, etablering av stödlinjer samt polispatrullering åtminstone en gång i timmen. Under 51 månader innan interventionen (1 januari 1998 - 31 mars 2002) skedde det 44 suicid, vilket i genomsnitt är 8.7 suicid per år. Av de totalt 44 suiciden var 37 besökare. Under de 42 månaderna efter interventionen skedde totalt 17 suicid, varav 6 var besökare. Antalet suicid bland besökare minskade signifikant av interventionen (p < 0,01), dock skedde en liten men icke-signifikant ökning bland öns befolkning, från 7 till 11 suicid (p = 0,1). Antalet suicidförsök bland besökare var 27 under perioden före interventionen och 24 perioden efter interventionen. Skillnaden mellan perioderna var inte signifikant (p > 0,1). Eftersom insatsen innehöll flera komponenter gick det inte att urskilja hur dessa enskilt bidrog till effekten.

Reifels m.fl. (2019) utförde en systematisk litteraturöversikt för att identifiera effektiva samhällsbaserade självmordspreventiva insatser relaterade till restriktion av tillgången till pesticider i södra Asien. Endast fem studier identifierades i översikten (Vijayakumar & Satheesh-Babu, 2009; Vijayakumar m.fl., 2013; Pearson m.fl., 2017; Eddleston m.fl., 2017; Nandi m.fl., 1979), varav två redan har nämnts här (Nandi m.fl., 1979, under översikten av Gunnell m.fl. 2017; Vijayakumar m.fl., 2013, under översikten av Riblet m.fl., 2017). Av de återstående tre studierna hade två använt en kvasiexperimentell design (Vijayakumar & Satheesh-Babu, 2009; Eddleston m.fl., 2017) och en studie hade använt en kluster-randomiserad kontrollerad design (Pearson m.fl., 2017). Pearson m.fl. (2017), som också nämns i Hofstra m.fl. (2020), utvärderade låsbar förvaring för pesticider i hemmet, men fann ingen effekt på självmord genom förgiftning eller med andra metoder. Vijayakumar & Satheesh-Babu (2009) utvärderade effekten av icke-pesticidbaserad skadedjursbekämpning på självmordstal. I studien fann man en minskning av självmord efter införandet. Dock var studien inte tillräckligt stor för att denna minskning skulle nå statistisk signifikans. Eddleston m.fl. (2017) utvärderade ett selektivt förbud mot två insekticider som klassificerats som måttligt farliga av Världshälsoorganisationen. Författarna fann en signifikant minskning av sjukhusinläggningar för självmordsförsök som involverade dessa insekticider. Dock observerades ingen långsiktig minskning av självmord genom förgiftning med insektsbekämpningsmedel (effekten var inte observerbar två år efter förbudet).

Riblet m.fl. (2017) undersökte effekten av olika suicidpreventiva insatser som endast utvärderats i randomiserade kontrollerade studier. En studie var relevant för restriktion av suicidmetoder. Vijayakumar m.fl. (2013), som också nämns under Mann m.fl. (2021), genomförde en genomförbarhetsutvärdering av säker pesticidförvaring i Indien. Två av fyra deltagande byar randomiserades till att dela på en centraliserad pesticidförvaringsanläggning som förvarade pesticider i låsbara förvaringslådor. De två andra byarna agerade som kontroller. Interventionsbyarna hade totalt 4446 personer (1097 hushåll) och kontrollbyarna hade 3307 personer (782 hushåll) som ingick i studien vid baseline. Anläggningen blev väl mottagen av interventionsbyarna som tyckte att den var acceptabel och användbar. Efter interventionen var skillnaden i fullbordade suicid och suicidförsök (som kompositmått) 295 per 100 000 för suicid genom pesticider och 339 per 100 000 för suicid genom alla metoder. Dock skiljde sig intervention- och kontrollbyarna sig signifikant i baseline-karaktäristika, bland annat i suicidfrekvens.

Robinson m.fl. (2018) utförde en systematisk översikt och metaanalys av studier som utvärderat insatser avsedda att minska självmordsrelaterat beteende hos personer i åldrarna 12 till 25 år. Av de 99 studierna som beskrevs i översikten, publicerade mellan januari 1990 och september 2017, utvärderade nio studier insatser som begränsade tillgången till skjutvapen eller läkemedel, med fullbordat suicid som utfallsmått. En studie, som riktade sig till militärpersonal i aktiv tjänst vid Israels försvarsmakt, utvärderades en multimodal insats som inkluderade begränsning av tillgång till medel, screening, aktiviteter för att reducera stigma kring hjälpsökande, psykoedukation och utbildning av gatekeepers bestående av officerare och soldater i riskfaktorer och varningstecken på självmordsrisk (Shelef m.fl., 2016). Efter insatsen observerades ett lägre självmordstal jämfört med innan insatsen (HR = 0,48; 98% CI: 0,37 till 0,60). Fem studier utvärderade policyåtgärder för att begränsa tillgången till skjutvapen i den allmänna befolkningen (Beautrais m.fl., 2006; Caron, 2004; Cheung & Dewa, 2005; Leenaars & Lester, 1997; Niederkrotenthaler m.fl., 2009), varav tre av dessa även nämndes under den systematiska översikten av Lim m.fl. (2021) (Caron, 2004; Cheung & Dewa, 2005; Leenaars & Lester, 1997). Fyra av studierna fann signifikanta minskningar i självmordstal relaterade till skjutvapen bland unga personer (Beautrais m.fl., 2006; Caron, 2004; Cheung & Dewa, 2005; Niederkrotenthaler m.fl., 2009), medan en studie däremot fann en signifikant ökning av det genomsnittliga självmordstalet relaterade till skjutvapen (Leenaars & Lester, 1997). En annan studie av militärpersonal vid den israeliska försvarsstyrkan utvärderade en policy som förbjöd soldater att ta med sig sina tjänstevapen hem under helgen. I denna studie observerades en signifikant minskning motsvarande 40% av totala självmordstalet (T = 3,35; p = 0,04), samt självmordstalet relaterat till just skjutvapen (T = 17,44; p < 0,001) (Lubin m.fl., 2010). Vad gäller läkemedel undersökte två studier policyåtgärder för att begränsa användningen av antidepressiva läkemedel, en i den allmänna befolkningen (Wheeler m.fl., 2009) och en bland unga personer som behandlades med antidepressiva läkemedel (Wheeler m.fl., 2008). Ingen av studierna fann signifikanta förändringar av självmordstalet till följd av åtgärderna.

Santaella-Tenorio m.fl. (2016) sammanställde forskning av sambandet mellan skjutvapenlagar och dödligt våld, inklusive suicid. Sammanställningen inkluderade över 130 vetenskapliga publikationer, främst ekologiska studier av longitudinell eller tvärsnittsdesign (inga randomiserade kontrollerade studier), som berör lagar i alla världsdelar förutom Asien (den mesta forskningen härrör från USA och relativt lite från Europa). De flesta studierna indikerar ett samband mellan restriktiva vapenlagar och minskade suicidtal. Det centrala innehållet har sammanfattats. Beträffande lagar som reglerar försäljningen av vapen (väntetider, licensiering av återförsäljare, bakgrundskontroller avseende interpersonellt våld och psykisk sjukdom) visade tre av fem undersökningar på signifikant reducerade suicidtal i åtminstone vissa åldersgrupper (Teret & Wintemute 1993Sumner, Layde & Guse 2008Ludwig & Cook 2000Rodríguez Andres & Hempstead 2011 (nämns också under Mann m.fl., 2021). Lagar som reglerar tillstånd och vapenlicenser tycktes också vara effektivt, där fem av åtta studier påvisade signifikant minskade suicid (Teret & Wintemute 1993Rodríguez Andres & Hempstead 2011 (nämns också under Mann m.fl., 2021); Medoff & Magaddino 1983Reisch, Steffen, Habenstein m.fl., 2013Gjertsen, Leenaars & Vollrath 2014, men inte Marvell 2001Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Lagar som avsåg försvåra för omyndiga personer att få tag i skjutvapen, samt en lag som ökade minimiåldern för ägandeskap från 18 till 21 år, tycktes inte ha någon effekt. Lagar som beträffar förvaringen av skjutvapen, och på så vis minskar unga personers tillgång till dem, visade över lag på önskvärda effekter, då två studier (Lott & Whitley 2001Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004) visade på signifikanta minskningar, och en tredje på snarast signifikanta effekter (Cummings, Grossman, Rivara, m.fl., 1997). Dessa studier fann att suiciden minskade med 8,3-19% beroende på studie och åldersgrupp. Förbud av försäljning av billiga lågkvalitativa vapen (som ofta används i kriminella aktiviteter i USA; s.k. ”Saturday night specials”) har inte kunnat kopplas direkt till minskade suicid med skjutning som metod i USA (Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Dock har lagar i Australien som reglerar försäljningen av vissa kraftfulla vapen (t.ex. semiautomatiska, hagelgevär) associerats med färre suicid (Ozanne-Smith, Ashby, Newstead, m.fl., 2004). Likaså har två studier (Loftin, McDowall, Wiersema m.fl., 1991McDowall, Loftin, Wiersema, 1996) funnit positiva effekter av en lag (District of Columbia 1976 law) som kombinerade förbud av ägandet av automatiska och semiautomatiska vapen, skärpte kraven på förvaring av vapen i hemmet, samt krävde registrering av alla vapen. En studie från Australien (Leigh & Neill 2010) fann positiva effekter av lagar som stödjer återköp av vapen, där man fann en inverterad korrelation mellan antal vapen som återköptes, och antalet suicid som registrerades. Ett antal studier har också utförts i Kanada. Bill C-51 innebar hårdare straff för vapenrelaterade brott, licenskrav för säljare och köpare, mer befogenheter för polisen att beslagta vapen, förbud mot automatiska vapen, strängare vapenförvaringskrav, samt förbud mot att använda vapen för att skydda egendom. Denna lag utvärderades med positiva resultat avseende suicid (Rich, Young, Fowler, m.fl., 1990Carrington 1999Carrington & Moyer 1994aLeenaars & Lester 1999) men sambandet var avhängigt vilka kovariat man tagit hänsyn till, och viss metodsubstitution observerades. Bill C-17 innebar striktare förvaringskrav, striktare köpprocesser med bland annat krav på fotografier och personliga referenser, 28 dagars vänteperiod vid köp, obligatoriska kurser i vapenhantering, förbud mot vissa vapen (automatiska, semiautomatiska, militärvapen, vapen med hög ammunitionskapacitet), samt hårdare straff vid brott begångna med skjutvapen. En studie fann signifikant positiva effekter av lagen hos män samt personer 15-35 år (Gagné, Robitaille, Hamel, m.fl., 2010), men två andra studier fann att hängning istället ökade (Caron, Julien, Huang 2008Cheung & Dewa 2005). Liknande lagar har även införts i Australien (National Firearms Agreement, the South Australia Firearms Act, The 1997 Austrian firearm law), där majoriteten av studier indikerar att de har haft en positiv inverkan på suicidtalen (Chapman, Alpers, Agho, m.fl., 2006; nämns också under Mann m.fl., 2021; Neill & Leigh 2007Baker & McPhedran 2007McPhedran & Baker 2012  (nämns också under Mann m.fl., 2021); Klieve, Barnes, De Leo 2009Snowdon & Harris 1992Kapusta, Etzersdorfer, Krall, m.fl., 2007Niederkrotenthaler, Till, Herberth, m.fl., 2009), dock inte alla (Lee & Suardi 2010Klieve, Barnes, De Leo 2009). En av dessa studier (Kapusta, Etzersdorfer, Krall, m.fl., 2007) fann exempelvis att suicid med skjutvapen minskade med ca 10% efter lagändringen. I Nya Zealand har en här typen av lagändring (The New Zealand Amendment to the Arms Act) också förknippats med en reduktion av suicid med skjutvapen (men inte suicid över lag) enligt en studie (Beautrais, Fergusson, Horwood 2006). Studier har också undersökt hur strikt dessa lagar upprätthålls, och om denna gradskillnad återspeglas i suicidtalen. Överlag har dessa studier funnit att starkt upprätthålla lagar har en mer positiv effekt än mer löst genomdrivna lagar (Geisel, Roll, Wettick 1969Lester & Murrell 1986Fleegler m.fl., 2013Lester & Murrell 1980Lester & Murrell 1982Lester 1990Sommers 1984Boor & Bair 1990Sloan, Rivara, Reay, m.fl., 1990Conner & Zhong, 2003), även om detta också ibland har förklarats av vilka kovariat man tagit hänsyn till (Murray 1975Lester 1988).