Restriktion av medel som används i suicidsyfte

Beskrivning

Att begränsa tillgängligheten av medel med vilka en person kan utföra ett suicidförsök (”means restriction”), är en preventiv strategi som har anpassats till många suicidmetoder och i olika miljöer och kontexter. En teoretisk utgångspunkt med dessa insatser är att, ju längre det tar, och ju svårare det är för en person att anskaffa ett dödligt medel (t.ex. klättra över ett broräcke, eller ackumulera läkemedel), desto mer tid finns det för personen att bli kvitt sina mest intensiva suicidtankar, eller bli avbruten/omhändertagen av andra. Av samma anledning finns också skäl att tro att restriktioner av det här slaget har större möjligheter att reducera dödligheten i impulsiva suicidförsök jämfört med försök som är planerade långt i förväg. En annan viktig utgångspunkt är också att den valda metoden inte byts ut mot en annan (t.ex. att personen går till en annan bro i närheten som inte har staket; att en person väljer att hänga sig i stället för att ackumulera läkemedel över en längre tid).

Evidens: Stark

Generellt sett kan man säga att det finns god evidens för att restriktioner av suicidmetoder minskar dödligheten i suicid, och att metodsubstitution sällan väger upp för denna minskning fullt ut. Insatser som bedöms ha stark evidens är plattformsdörrar vid tåg, olika lagar om köp och hantering om skjutvapen, och förbud mot försäljning av pesticider, barriärer vid broar och klippor, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus, ökad närvaro och bevakning av suicidtäta platser. De med måttlig till stark evidens är säkerhetsutrymmen (”suicide pits”) längs järnvägsspår, restriktioner av läkemedel (analgetika, barbiturater, opiater, koffeintabletter), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid.

Vissa metodrestriktioner kan vara mer effektiva än andra (plattformsdörrar jämfört med säker förvaring av skjutvapen), och vissa mer relevanta i en svensk kontext. Exempelvis utgör förgiftningar med läkemedel och andra preparat en stor andel av suiciden och suicidförsöken i Sverige, enligt statistik från Socialstyrelsens dödsorsaksregister och patientregister. Avgiftning av gaser med hjälp av bilkatalysatorer är också redan utbrett i Sverige, och mycket få personer dör av denna metod (< 1%), varför den är mindre relevant i Sverige.

Slutsats

Metodrestriktioner av olika slag har utvärderats i de granskade studierna, och evidensen för var och en av dessa sammanfattas nedan. Sammantaget bedöms metodrestriktioner i sin helhet ha stark evidens, då det finns en större mängd studier (cirka 250 studier, dock med visst överlapp) som visat på positiva utfall, utan motsvarande negativa fynd.

Ett vanligt forskningsmässigt problem kring denna typ av insats är att randomiserade kontrollerade designer sällan kan tillämpas, eftersom det ofta är praktiskt omöjligt att kontrollera vilka suicidmetoder som människor har och inte har tillgång till. Sammanställningen av Riblet m.fl. (2017) kan därför anses vara för konservativ, eftersom man exkluderat flera relevanta studier som hade kunnat påverka slutsatsen.

Det vetenskapliga underlaget

I korthet

Att undanröja medel som kan användas för att begå suicidförsök är en välkänd suicidpreventiv metod. Evidensen har dokumenterats tidigare, exempelvis av Zalsman m.fl. (2016) som menar att metodrestriktion är en självklar och viktig strategi att integrera i nationella suicidpreventiva handlingsplaner. 

Den aktuella litteratursökningen identifierade nio systematiska sammanställningar och meta-analyser som baserades på ungefär 250 originalstudier. Utifrån litteraturen bedöms metodrestriktioner ha stark evidens, men vissa insatser är förknippade med robustare effekter än andra.

Metodrestriktioner som bedöms ha stark evidens inkluderar: barriärer vid höga höjder, förbud av pesticidanvändning, plattformsdörrar vid tågperronger, samt vissa typer av vapenrestriktioner (minskad vapentillgänglighet i hushåll, förbud mot kraftfulla vapen). Insatser med stark till måttlig evidens inkluderar: restriktioner av läkemedel (analgetika, barbiturater, opiater, koffeintabletter), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid. Insatser med måttlig evidens inkluderar: övervakningar vid höga höjder (t.ex. med övervakningskameror eller personal), restriktion av pesticidförsäljning, restriktion av giftiga medel i universitetslaboratorier, säkerhetsutrymmen (”suicide pits”) längst järnvägsspår, samt vissa typer av vapenrestriktioner (säker förvaring av vapen, strikthetsgraden på vapenlagar, krav på tillstånd eller vapenlicenser). 

Insatser med svag, ingen eller oklar evidens inkluderar: säker förvaring av pesticider samt vissa vapenrestriktioner (förhöjda straff vid vapenrelaterade brott, krav på referenser vid köp av vapen, krav på utbildningar i vapenhantering, möjlighet till återköp eller beslagtagning av vapen, förbud mot billiga och lågkvalitativa vapen, höjd minimiåldern för vapenägarskap, och smart vapenteknologi).

I detalj

Att begränsa tillgängligheten av medel med vilka en person kan utföra ett suicidförsök (”means restriction”), är en preventiv strategi som har anpassats till många suicidmetoder och i olika miljöer och kontexter. Exempel på restriktioner som implementerats runt om i världen är: att sätta upp staket vid höga broar eller säkerhetsnät vid höga byggnader, ta bort föremål i psykiatriska enheter som hängsnaror kan fästas i, utbyte av läkemedel mot preparat som är mindre toxiska och svårare att överdosera, förbättrade läkemedelsförpackningar (t.ex. byta ut burkar mot blisterförpackningar), lagar kring hur skjutvapen får tillhandahållas och förvaras, restriktiva lagar kring giftiga bekämpningsmedel, plattformsdörrar vid tågperronger, med mera.

En teoretisk utgångspunkt med dessa insatser är att, ju mer tid det tar för en person att anskaffa sig ett dödligt medel (t.ex. klättra över ett broräcke, eller ackumulera läkemedel), desto mer tid finns för personen att bli kvitt sina mest intensiva suicidtankar. Av samma anledning finns också skäl att tro att restriktioner av det här slaget har större möjligheter att reducera dödligheten i impulsiva suicidförsök jämfört med försök som är planerade långt i förväg. En annan viktig utgångspunkt är också att valda metoden inte byts ut mot en annan (t.ex. att personen går till en annan bro i närheten som inte har staket; att en person väljer att hänga sig istället för att ackumulera läkemedel över en längre tid). En utvärdering av en insats av det här slaget bör med andra ord kontrollera att suicidmetoden reduceras samtidigt som andra metoder, eller den totala dödligheten, inte ökar i samma område.

Insatsens vetenskapliga underlag

Generellt sett kan man säga att det finns god evidens för att restriktioner av suicidmetoder minskar dödligheten i suicid, och att metodsubstitution sällan kompenserar för denna minskning fullt ut, vilket dokumenterats tidigare, bland annat i Zalsman m.fl. (2016). Där hävdar författarna att metodrestriktion är en självklar och viktig strategi att integrera i nationella (eller regionala) suicidpreventiva handlingsplaner. Metoderna som evidensen gäller är: restriktion av skjutvapen, läkemedel (indragning eller substitution med andra läkemedel; gäller paracetamol, opiater och barbiturater; koffeintabletter), pesticider (reglering av försäljning, förvaring och förändringar i dess kemiska innehåll), restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror), barriärer som förhindrar hopp från höjd samt framförhopp (t.ex. vid tåg), avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer, restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid.

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare nio systematiska sammanställningar och meta-analyser innehållande ungefär 250 originalstudier (dock med visst överlapp). Sammanställningarna listas nedan i bokstavsordning.

Barker m.fl. (2017) dokumenterade effekten av plattformsdörrar vid tåg (tre studier: Law m.fl., 2009; Law and Yip, 2011; Ueda m.fl., 2015) samt så kallade ”suicide pits” som är säkerhetsutrymmen jämte järnvägsspår vid perronger (två studier: O’Donnell & Farmer, 1994; Coats and Walter, 1999). En kvasiexperimentell longitudinell studie (Law m.fl., 2009) om implementering av plattformsdörrar i Hong Kong visade att det genomsnittliga suicidtalet per år under en femårsperiod gick ned med 59,9%. Dock utvärderades inte om någon metodsubstitution hade skett förutom att suiciden inte ökade på andra spår. Law och Yip (2011) utvärderade samma implementering med liknande design och bekräftade att suiciden och suicidförsök hade minskat med 80,6% respektive 52,6% under en femårsperiod. Man kunde i den nyare studien se att inga ökningar eller minskningar av suicid eller suicidförsök hade skett på stationer utan plattformsdörrar. Ueda m.fl. (2015) utvärderade, i en longitudinell studie, införandet av halva plattformsdörrar på 71 av 168 stationer i Japan. Tio år efter implementering hade sju suicid observerats på de 71 stationerna varav fem personer hade klättrat över plattformsdörrarna. Sedan implementeringen år 2004 hade suiciden minskat med 76% (IRR = 0.240, 95% CI: 0.09–0.67). O’Donnell och Farmer (1994) utvärderade installationen av suicide pits i Londons tunnelbanesystem och mätte suicidfrekvensen under åren 1973 till 1990. Man jämförde hur stor andel av suicidförsöken som resulterade i dödsfall på stationer med eller utan suicide pits. Resultaten visade att stationer med suicide pits hade signifikant färre (45%) suicid än de utan suicide pits (66%, p < 0.001). Coats och Walter (1999) gjorde en liknande studie som O’Donnell och Farmer (1994) i samma tunnelbanesystem mellan 1996 och 1997. Under perioden var dödligheten för samtliga stationer i studien 57%. Suicidförsök resulterade i död i 44% av fallen på stationer med suicide pits och 76% på stationerna utan (p = 0.026).

En systematisk sammanställning av översiktsartiklar (Bennett m.fl., 2015) utvärderade studier kring lagar om säker förvaring av skjutvapen och huruvida dessa minskar suicid bland barn under 15 år. En sammanställning (Hahn m.fl., 2005) innehållandes två ekologiska studier utförda i USA identifierades (Lott & Whitley 2001; Cummings m.fl., 1997). Cummings m.fl. (1997, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) analyserade prevalensen av suicid med skjutvapen samt verkställandet av lagar om säker förvaring av skjutvapen i 12 stater. Perioden som undersöktes var 1979-1994 då det totalt begicks 2139 suicid genom skjutning. En liten minskning av suicid observerades i samband med lagarnas verkställande, dock var den inte signifikant (RR = 0.81, 95% CI: 0.66-1.01). Lott & Whitley (2001, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) undersökte samma hypotes med samma metod som Cummings m.fl. (1997, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) för perioden 1979-1994 för olika stater. Ingen skillnad i suicid kunde observeras från lagarnas inträde samt fyra år framåt.

Das m.fl. 2016 (en systematisk sammanställning av översiktsartiklar) sammanställde 38 stycken översiktsartiklar och meta-analyser där en sammanställning (Harrod m.fl., 2014) innehållande en originalstudie (Joffe, 2008, refererad i Harrod m.fl., 2014, refererad i Das m.fl., 2016) var relevant för restriktion av suicidmetoder. Joffe (2008) utvärderade genom en kostnads-nyttoanalys implementeringen av en multikomponentinsats bestående av olika policys relaterade till metodrestriktion och obligatorisk professionell bedömning vid uppvisade av suicidbeteende på ett universitet. Bedömningen bestod av fyra möten med en behandlare som fokuserade på att ta reda på orsaken och omständigheterna kopplade till krisen samt att kommunicera universitetets förväntningar på hjälpsökande. Metodrestriktioner bestod i att reglera tillgängligheten av cyanid i laboratoriet. Studenter som inte deltog vid mötena erhöll sanktioner. Suicidfrekvensen (per 100 000) var innan interventionen 6,91 innan interventionen jämfört med 3,78 vid en uppföljning 21 år efter implementeringen. Förmätningar (1980-1983) visade att den kumulativa suicidincidensen inte skiljde sig signifikant mellan interventionsuniversitetet (7,89 per 100 000 studenter) och 11 kontrolluniversiteten (7,07 per 100 000 studenter, p < 0.05). Vid eftermätningar (1984-1990) observerades den kumulativa incidensen vara signifikant lägre på interventionsuniversitet (2,00 per 100 000 studenter) jämfört med kontrolluniversiteten (8,68 per 100 000 studenter, p < 0.05). Dock utvärderades inte effekten för de enskilda komponenterna och därmed går det inte att veta om det var metodrestriktionen eller de kliniska samtalen hade haft effekt.

Dodd m.fl. (2016) gjorde en systematisk sökning efter interventioner för personer med intellektuell funktionsnedsättning eller psykisk utvecklingsstörning. Dock kunde inte några interventioner identifieras. Författarna nämner att så kallade passiva suicid (som att hoppa från hög höjd eller springa mot trafik) är vanliga i populationen. Därmed kan det finnas teoretiska skäl att tro att insatser som försvårar sådana typer av suicid har potential att fungera för denna grupp.

Gunnell m.fl. (2017) utvärderade lagar om restriktioner och förbud mot försäljning av pesticider i 16 länder (fem låg-medel-inkomstländer: Bangladesh, Colombia, Indien, Jordanien och Sri Lanka; 11 höginkomstländer: Danmark, Finland, Tyskland, Grekland, Ungern, Irland, Japan, Sydkorea, Taiwan, Storbritannien och USA) och utgick ifrån totalt 27 originalstudier. Totalt 12 studier om förbud mot pesticider, utförda i sex länder inkluderades. De flesta bedömdes ha hög risk för bias som baserades på studiernas utvärderingsmetod. Dock indikerade tre studier av bättre kvalitet (Sydkorea: Cha m.fl., 2016; Sri Lanka: Knipe, Chang m.fl., 2017 samt Knipe, Gunnel m.fl., 2017; Bangladesh: Chowdhury m.fl., (in press)) att förbud mot försäljning av farliga pesticider är effektivt för att reducera det totala suicidantalet i länder där sådana suicidmetoder står för åtminstone 15% av alla fullbordade suicid. Det enda landet som inte påvisade samma trend var Grekland (ön Kreta). Restriktioner av försäljningen av pesticider är svårt att studera eftersom interventionerna inte har beskrivits utförligt vad gäller faktorer så som inköpsavtal med andra länder, upplagring av pesticider innan lagens inträde samt hur förstärkt lagen är. Försäljningsrestriktioner sågs vara effektivt för att minska suicid med pesticider i Danmark, Indien och USA baserat på fem studier (Frost & Poulsen, 1964; Langley & Summer, 2002; Sudakin & Power 2007; Nandi m.fl., 1979; Copeland, 1988) men effekten på den totala suicidsiffran var oklar. Gunnell m.fl. (2017) ansåg sammanfattningsvis att förbud verkar vara en mer effektiv intervention än restriktion av försäljning av pesticider för att minska suicid.

Mann & Michel (2016) utvärderade sambandet mellan vapeninnehav och suicid, samt lagar gällande skjutvapen och deras effekt på suicid. Sammanställningen innehöll totalt 71 artiklar av varierad metodologi och utfördes i många olika länder samt jämförelser av stater i USA. Lagarna innefattade sådant som striktare vapenlicenskrav, vapenregistrering, tillbakaköp av vapen, förvaring, smart vapenteknologi för utökning av säkerhet och utbildning av vapenförsäljare att identifiera suicidala individer. Resultaten visar bland annat på följande: Ett antal studier (n = 15) indikerar starkt att högre grad av vapentillgänglighet i hemmet är förknippat med fler suicid med skjutvapen, samt att minskande tillgänglighet över tid har motsvarande positiv effekt på suicidtal (Brent m.fl., 1988; Brent m.fl., 1991; Brent m.fl., 1993; Shah m.fl., 2000; Werenko m.fl., 2000; Sloan m.fl., 1990; Lahti m.fl., 2014; Kellermann m.fl., 1992; Kaplan m.fl., 2009; Weibe, 2003; Dahlberg m.fl., 2004; Kung m.fl., 2005; Conwell m.fl., 2002; Grassel m.fl., 2003; Cummings m.fl., 1997). Sambandet tycks också vara starkare bland unga personer, jämfört med medelålders personer, vilket kan indikera att vapenrestriktioner kan ha större effekter på ungas suicidtal. Extrapolering av dessa data visar att en femprocentig reducering av vapeninnehav i amerikanska hushåll skulle kunna förhindra cirka 3000 suicid i USA. Smart vapenteknik kan användas för att obehöriga personer (t.ex. barn eller kriminella) inte kan använda en annan persons vapen. Ett antal studier (n = 13) utvärderade lagar och regleringar för försäljning och hantering av vapen genom tidsserieanalyser, och av dessa indikerade 12 att dessa interventioner hade en signifikant positiv effekt på suicidtal (Crifasi m.fl., 2015; Reisch m.fl., 2013; Lubin m.fl., 2010; Gagné m.fl., 2010; Klieve m.fl., 2009; Kapusta m.fl., 2007; Beautrais m.fl., 2006; Chapman m.fl., 2006; Rosengart m.fl., 2005; Webster m.fl., 2004; Bridges, 2004; Ludwig and Cook 2000; Loftin m.fl., 1991). Ytterligare 7 amerikanska studier som jämfört lagar gällande skjutvapen indikerade positiva effekter på suicidtal, varav ingen rapporterade negativa effekter (Anestis & Anestis 2015; Anestis m.fl., 2015; Fleeger m.fl., 2013; Rodríguez Andrés & Hempstead 2011; Price m.fl., 2004; Conner & Zhong 2003; Boor & Bair 1990). Överlag sågs striktare lagar minska suicid, men endast i länder där vapenägande är mer vanligt och suicid med skjutvapen står för en stor del av det totala suicidantalet. Studier som utvärderar effekten av försäljningsrestriktioner till personer som uppvisar varningstecken vid köp av vapen anses vara lovande för de som inte redan äger vapen. Lagar om beslagtagning av vapen efter anmälan från exempelvis familjemedlemmar om att personen kan vara farlig för sig själv eller allmänheten ses som ett möjligen effektivt sätt att skydda de med vapeninnehav, dock har inte detta utvärderats i många studier. Vapen som används vid suicid är inköpta i snitt 11 år innan suicidhandlingen (Miller & Hemenway 1999), vilket indikerar att preventiva insatser främst bör fokusera på deprimerade personer som redan äger vapen. Studier indikerar också att sättet som vapen förvaras på spelar roll för suicidrisken. Att förvara ett laddat vapen hemma ökar suicidrisken med 10% (Kellermann m.fl.,1992), medan risken kan reduceras med 55-73% genom att vapen förvaras inlåsta och oladdade med ammunitionen inlåsta på ett annat ställe i hemmet (Grossman m.fl., 2005).

Pirkis m.fl. (2015) gjorde en systematisk sammanställning och meta-analys av olika former av metodrestriktioner. I studierna undersöktes både interventioner som gjordes i kombination med andra insatser (exempelvis installering av kristelefoner) och de som endast avsåg metodrestriktion. Isolerade interventioner innefattade elva studier från sju länder (Kanada, USA, Nya Zealand, Schweiz, Australien, Kina och Storbritannien) och inkluderade installering av barriärer vid broar och klippor, tågplattformsdörrar, staket, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus. Effekten för dessa studier reducerade suicid avsevärt (IRR = 0.07, 95% CI: 0.02–0.19, Beautrais, 2001; Beautrais m.fl., 2009; Isaac och Bennett, 2005; Law m.fl., 2009; Law and Yip, 2011; Law m.fl., 2014; Lester, 1993; O’Carroll & Silverman, 1994; Mohl m.fl., 2012; Pelletier, 2007; Perron m.fl., 2013; Reisch & Michel, 2005; Sinyor & Levitt, 2010; Skegg & Herbison, 2009). Ytterligare fyra studier som inte ingick i meta-analysen tillämpade metodrestriktion genom att på olika sätt att öka närvaron och bevakningen kring suicidtäta platser: Bennewith m.fl. (2007) och Bennewith m.fl. (2011) undersökte effekten av installationen av ett broräcke år 1998 på Clifton Suspension Bridge i Bristol (Storbritannien). Samtidigt som broräcket sattes upp installerades CCTV-kameror och personalen på bron fick utökat ansvar för att upptäcka och vid behov ingripa om misstänkt suicidal person beträdde bron. Suiciden vid bron halverades från 8,2 per år (1994-1998) till 4,0 per år (1999-2003 p = 0.008). Lester (2005) rapporterade suiciddata i samband med en installation av kristelefoner (1999) och polisövervakning (2000) på Sunshine Skyway Bridge i Saint Petersburg, USA. Under en tre årsperiod innan implementeringen (1996-1998) begicks 25 suicid och under tre år efteråt (2000-2002) begicks 19 suicid. Minskningen var dock inte signifikant (IRR = 0.76, 95% CI: 0.42–1.38). Lockley m.fl. (2014) utvärderade insatser som ämnade minska suicid vid Gap Park, Sydney (Australien). Under 2010 och 2011 gjordes flera strukturella förändringar. Det installerades ett räcke vid parkens klippkant, parkingången omstrukturerades för att göras mer överskådlig och det sattes upp skyltar och kristelefoner i området. Antalet suicid på platsen reducerades, dock inte statistiskt signifikant (IRR = 0.89, 95% CI: 0.52–1.53). Wong m.fl. (2009) utvärderade en multikomponentinsats på en populär turist-ö utanför Hong Kong. Insatsen innefattade utbildning av befolkningen samt träning av gatekeepers såsom husuthyrare och poliser i tecken på depression och bedömning av suicidrisk. Det ingick även utgivning av riktlinjer för medierapportering, uppsättning av skyltar, etablering av stödlinjer samt polispatrullering åtminstone en gång i timmen. Under 51 månader innan interventionen (1 januari 1998- 31 mars 2002) skedde det 44 suicid, vilket i genomsnitt är 8.7 suicid per år. Av de totalt 44 suiciden var 37 besökare. Under de 42 månaderna efter interventionen skedde totalt 17 suicid, varav 6 var besökare. Antalet suicid bland besökare minskade signifikant av interventionen (p < 0.01), dock skedde en liten men icke-signifikant ökning bland öns befolkning, från 7 till 11 suicid (p = 0.1). Antalet suicidförsök bland besökare var 27 under perioden före interventionen och 24 perioden efter interventionen. Skillnaden mellan perioderna var inte signifikant (p > 0.1). Eftersom insatsen innehöll flera komponenter gick det inte att urskilja hur dessa enskilt bidrog till effekten.

Riblet m.fl. (2017) undersökte effekten av olika suicidpreventiva insatser som endast utvärderats i randomiserade kontrollerade studier. En studie var relevant för restriktion av suicidmetoder. Vijayakumar m.fl. (2013) genomförde en genomförbarhetsutvärdering av säker pesticidförvaring i Indien. Två av fyra deltagande byar randomiserades till att dela på en centraliserad pesticidförvaringsanläggning som förvarade pesticider i låsbara förvaringslådor. De två andra byarna agerade som kontroller. Interventionsbyarna hade totalt 4446 personer (1097 hushåll) och kontrollbyarna hade 3307 personer (782 hushåll) som ingick i studien vid baseline. Anläggningen blev väl mottagen av interventionsbyarna som tyckte att den var acceptabel och användbar. Efter interventionen var skillnaden i fullbordade suicid och suicidförsök (som kompositmått) 295 per 100 000 för suicid genom pesticider och 339 per 100 000 för suicid genom alla metoder. Dock skiljde sig intervention- och kontrollbyarna sig signifikant i baseline-karaktäristika, bland annat i suicidfrekvens.

Santaella-Tenorio m.fl. (2016) sammanställde forskning av sambandet mellan skjutvapenlagar och dödligt våld, inklusive suicid. Sammanställningen inkluderade över 130 vetenskapliga publikationer, främst ekologiska studier av longitudinell eller tvärsnittsdesign (inga randomiserade kontrollerade studier), som berör lagar i alla världsdelar förutom Asien (den mesta forskningen härrör från USA och relativt lite från Europa). De flesta studierna indikerar ett samband mellan restriktiva vapenlagar och minskade suicidtal. Det centrala innehållet har sammanfattats. Beträffande lagar som reglerar försäljningen av vapen (väntetider, licensiering av återförsäljare, bakgrundskontroller avseende interpersonellt våld och psykisk sjukdom) visade tre av fem undersökningar på signifikant reducerade suicidtal i åtminstone vissa åldersgrupper (Teret & Wintemute 1993; Sumner, Layde & Guse 2008; Ludwig & Cook 2000; Rodríguez Andres & Hempstead 2011). Lagar som reglerar tillstånd och vapenlicenser tycktes också vara effektivt, där fem av åtta studier påvisade signifikant minskade suicid (Teret & Wintemute 1993; Rodríguez Andres & Hempstead 2011; Medoff & Magaddino 1983; Reisch, Steffen, Habenstein m.fl., 2013; Gjertsen, Leenaars & Vollrath 2014, men inte Marvell 2001; Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004; Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Lagar som avsåg försvåra för omyndiga personer att få tag i skjutvapen, samt en lag som ökade minimiåldern för ägandeskap från 18 till 21 år, tycktes inte ha någon effekt. Lagar som beträffar förvaringen av skjutvapen, och på så vis minskar unga personers tillgång till dem, visade över lag på önskvärda effekter, då två studier (Lott & Whitley 2001; Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004) visade på signifikanta minskningar, och en tredje på snarast signifikanta effekter (Cummings, Grossman, Rivara, m.fl., 1997). Dessa studier fann att suiciden minskade med 8,3-19% beroende på studie och åldersgrupp. Förbud av försäljning av billiga lågkvalitativa vapen (som ofta används i kriminella aktiviteter i USA; s.k. ”Saturday night specials”) har inte kunnat kopplas direkt till minskade suicid med skjutning som metod i USA (Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Dock har lagar i Australien som reglerar försäljningen av vissa kraftfulla vapen (t.ex. semiautomatiska, hagelgevär) associerats med färre suicid (Ozanne-Smith, Ashby, Newstead, m.fl., 2004). Likaså har två studier (Loftin, McDowall, Wiersema m.fl., 1991; McDowall, Loftin, Wiersema, 1996) funnit positiva effekter av en lag (District of Columbia 1976 law) som kombinerade förbud av ägandet av automatiska och semiautomatiska vapen, skärpte kraven på förvaring av vapen i hemmet, samt krävde registrering av alla vapen. En studie från Australien (Leigh & Neill 2010) fann positiva effekter av lagar som stödjer återköp av vapen, där man fann en inverterad korrelation mellan antal vapen som återköptes, och antalet suicid som registrerades. Ett antal studier har också utförts i Kanada. Bill C-51 innebar hårdare straff för vapenrelaterade brott, licenskrav för säljare och köpare, mer befogenheter för polisen att beslagta vapen, förbud mot automatiska vapen, strängare vapenförvaringskrav, samt förbud mot att använda vapen för att skydda egendom. Denna lag utvärderades med positiva resultat avseende suicid (Rich, Young, Fowler, m.fl., 1990; Carrington 1999; Carrington & Moyer 1994; Leenaars & Lester 1999) men sambandet var avhängigt vilka kovariat man tagit hänsyn till, och viss metodsubstitution observerades. Bill C-17 innebar striktare förvaringskrav, striktare köpprocesser med bland annat krav på fotografier och personliga referenser, 28 dagars vänteperiod vid köp, obligatoriska kurser i vapenhantering, förbud mot vissa vapen (automatiska, semiautomatiska, militärvapen, vapen med hög ammunitionskapacitet), samt hårdare straff vid brott begångna med skjutvapen. En studie fann signifikant positiva effekter av lagen hos män samt personer 15-35 år (Gagné, Robitaille, Hamel, m.fl., 2010), men två andra studier fann att hängning istället ökade (Caron, Julien, Huang 2008; Cheung & Dewa 2005). Liknande lagar har även införts i Australien (National Firearms Agreement, the South Australia Firearms Act, The 1997 Austrian firearm law), där majoriteten av studier indikerar att de har haft en positiv inverkan på suicidtalen (Chapman, Alpers, Agho, m.fl., 2006; Neill & Leigh 2007; Baker & McPhedran 2007; McPhedran & Baker 2012; Klieve, Barnes, De Leo 2009; Snowdon & Harris 1992; Kapusta, Etzersdorfer, Krall, m.fl., 2007; Niederkrotenthaler, Till, Herberth, m.fl., 2009), dock inte alla (Lee & Suardi 2010; Klieve, Barnes, De Leo 2009). En av dessa studier (Kapusta, Etzersdorfer, Krall, m.fl., 2007) fann exempelvis att suicid med skjutvapen minskade med ca 10% efter lagändringen. I Nya Zealand har en här typen av lagändring (The New Zealand Amendment to the Arms Act) också förknippats med en reduktion av suicid med skjutvapen (men inte suicid över lag) enligt en studie (Beautrais, Fergusson, Horwood 2006). Studier har också undersökt hur strikt dessa lagar upprätthålls, och om denna gradskillnad återspeglas i suicidtalen. Överlag har dessa studier funnit att starkt upprätthålla lagar har en mer positiv effekt än mer löst genomdrivna lagar (Geisel, Roll, Wettick 1969; Lester & Murrell 1986; Fleegler m.fl., 2013; Lester & Murrell 1980; Lester & Murrell 1982; Lester 1990; Sommers 1984; Boor & Bair 1990; Sloan, Rivara, Reay, m.fl., 1990; Conner & Zhong, 2003), även om detta också ibland har förklarats av vilka kovariat man tagit hänsyn till (Murray 1975; Lester 1988).