Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal

Beskrivning

Det finns specifika suicidpreventiva utbildningsinsatser som är riktade till klinisk personal och andra specialister inom hälso- och sjukvården. Utbildningarna fokuserar bland annat på att främja identifiering och framgångsrik behandling av suicidnära patienter. Sådana kliniskt inriktade utbildningsinsatser har genomförts i diverse svenska kontexter (se t.ex. Ramberg m.fl., 2016). Under våren 2009 gjordes en inventering av suicidpreventiva utbildningsbehov inom den svenska primärvården (Karlsson, 2009). Slutsatsen var att det finns ett behov av ökad kunskap och kunskapsspridning gällande psykisk ohälsa, suicidal kommunikation och evidensbaserade behandlingar av suicidnära patienter. När det gäller samarbetet mellan primärvården och psykiatrin framkom att det finns oklarheter gällande vilka patienter som tillhör psykiatrin respektive primärvården. Liknande utbildningsbehov framkom när personal inom socialtjänsten och andra vårdgrenar intervjuades (Karlsson & Ramberg, 2013).

Evidens: Måttlig

Evidensen kring suicidpreventiva utbildningar av hälso- och sjukvårdspersonal bedöms vara måttlig. Fler studier behövs för att utvärdera insatstypens effektivitet, då helst i svensk vårdkontext. Det är värt att notera att evidensen bedöms ha blivit något starkare över tid (jämfört med RESPI-underlaget fram till 2018). Dock är det nyare underlaget (2018–2024) ännu inte tillräckligt robust och entydigt för att motivera en ändrad evidensgradering, från måttlig till stark nivå. Den främsta anledningen är att utbildningsinsatserna som utvärderades i det nytillkomna underlaget var väldigt heterogent. En minst lika viktig anledning är att det fortfarande saknas svenska effektutvärderingsstudier (utöver den ovannämnda sortens behovskartläggningar).

Slutsats

De studier som dokumenterats av Mann m.fl. (2005) och Zalsman m.fl. (2016) bedömdes av respektive författare ha stark evidens. I RESPI konkluderades dock ett mer inkonsekvent stöd baserat på den forskning som identifierades i den första litteraturöversikten (5 tillkomna sammanställningar innehållandes totalt 15 originalstudier, samt en enskild studie). Av de tre randomiserade kontrollerade studier som beskrivs nedan (Asarnow m.fl., 2005; Almeida m.fl., 2012; Alexopoulos m.fl., 2009) har endast en genererat positiva resultat (Almeida m.fl., 2012), och det ska tilläggas att denna studie enbart undersökte de suicidpreventiva effekterna i en äldre population. Vidare har majoriteten av metaanalyserna utförda av Milner m.fl. (2017) indikerat att inkluderade insatser inte haft någon effekt, exempelvis de som rapporterats av ett antal kontrollerade observationsstudier (Hegerl m.fl., 2006; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015a; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Szanto m.fl., 2007). Endast studier av sämre kvalitet (observationsstudier med pre-post-design) har observerat positiva effekter (Henriksson & Isacsson 2006; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015b; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Rutz m.fl., 1992; Szanto m.fl., 2007). Till exempel har en kvasiexperimentell studie av Székely m.fl. (2013; se även Dabkowski & Porter, 2021) observerat kraftiga minskningar av suicid i Ungern. Men likt många andra utbildningsinsatser riktade till kliniker så hade denna utbildningsinsats implementerats parallellt med flera andra interventioner (bland annat utbildning av gatekeepers; lansering av mediekampanjer; ”green cards” till patienter i den lokala psykiatrivården). Därför har den rena utbildningseffekten inte kunnat isoleras från andra möjliga effekter. En insats som implementerades i Nya Zealand (Collings m.fl., 2018) med en liknande sammansättning av kompletterande komponenter genererade exempelvis inga sådana effekter. Författarna till den senare studien uttryckte i sin diskussion att sjukvårdspersonalens engagemang att bedriva suicidpreventiva aktiviteter hade varit begränsat, och därför särskilt utmanande då interventionen implementerades.

I de senaste litteraturgenomgångarna (2018–2024) identifierades ytterligare tre systematiska översikter som omfattade totalt åtta individuella relevanta studier, och en enskild studie. Majoriteten av dessa studier visade på signifikanta och positiva resultat när det gäller minskning av självmordstal, och stärker därmed evidensläget i viss utsträckning (Ho m.fl., 2011; Ono m.fl., 2013; Motohashi m.fl., 2007; Henriksson and Isacsson, 2006). Exempelvis uppnåddes långsiktigt minskade självmordstal genom att erbjuda regelbunden utbildning avseende behandling av depressiva tillstånd, riktad till lokala och regionala allmänläkare och sjuksköterskor. Detta rapporterades i flera randomiserade kontrollerade studier (Mann m.fl., 2021). Det identifierades dock även studier som rapporterade mer inkonsekventa suicidpreventiva resultat, observerade i en internationell och brett implementerad multikomponentinsats, som bland annat innebar utbildning riktad till husläkare (Hegerl m.fl., 2006, 2010, 2019). Man kunde heller inte rapportera några minskade frekvenser av självmordshandlingar eller självmordstal tre år efter att man implementerat en kortare (fyra timmar) utbildningsinsats till allmänläkare som handlade om identifiering och behandling av depression (Roskar m.fl., 2010). I en nyare studie, där man utbildade personal på äldreboenden för att förebygga självmord hos boende, rapporterades en minskning av självmordsförsök. Däremot såg man inte en minskning det gäller självmord (Demesmaeker m.fl., 2023).

Evidensen bedöms alltså vara måttlig. Fler studier behövs för att utvärdera insatsens effektivitet, då helst i svensk vårdkontext.

Det evidensbaserade underlaget 

I korthet - från 2018 till 2024

I de senaste litteratursökningarna identifierades tre systematiska översikter som inkluderade studier som både har, och inte har, rapporterats tidigare i RESPI, och en enskild studie. Dabkowski och Porter (2021) utvärderade effekten av självmordsförebyggande insatser riktade till psykiatriska sjuksköterskor och drog slutsatsen att mer forskning behövs för att utvärdera genomförandet och effektiviteten av självmordsförebyggande program inom hälso- och sjukvården. Ishimo m.fl. (2021) utvärderade olika universella självmordsförebyggande strategier implementerade i höginkomstländer, varav fyra studier hade utvärderat multikomponentinsatser, vilket bland annat inkluderade utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal. Författarna rapporterade att insatser med suicidpreventiva utbildningar riktade till personal inom folkhälsa och socialtjänst hade en signifikant minskande effekt på självmordstalen. En annan insats som innehöll utbildning av allmänläkare visade på mer blandade resultat, som skiljde sig mellan länder gällde självmordsrelaterade utfall. Vidare genomförde Mann m.fl. (2021) en systematisk översikt av randomiserade kontrollerade studier som utvärderat självmordsförebyggande insatser. Baserat på 12 effektutvärderingar rapporterade författarna att minskade självmordstal följde av utbildningar riktade till primärvårdsläkare och sjuksköterskor, i syfte att screena och behandla depression på lokal och regional nivå. Översikten visade också att upprepade utbildningssessioner successivt minskade självmordstalen under flera år. Ett undantag utgjordes av en insats som endast bestod av en fyra timmar lång utbildning, och som inte upprepades årligen. Denna insats ledde inte till minskade självmordstal över en treårsperiod. Slutligen rapporterade man i en nyare studie, där äldreboendepersonal fick en 2 dagar lång utbildning som syftade till att förebygga självmord hos boende, en minskning av självmordsförsök. Däremot såg man inte en minskning det gäller självmord (Demesmaeker m.fl., 2023).

I korthet - fram till 2018

Utbildning av primärvårdspersonal kan förebygga suicid, enligt forskning som dokumenterades av Zalsman m.fl. (2016). Utbildning som fokuserar på ökad identifiering av depression inom primärvården var en av de mest effektiva interventionerna vad gäller minskning av suicid, ansåg författarna. Det har dock varit svårt att bekräfta exakt hur de kausala mekanismerna ser ut.

I den första litteratursökningen som presenterades på RESPI, identifierades fem systematiska sammanställningar (omfattandes 15 originalstudier), samt en enskild originalstudie. Studierna indikerade tillsammans ett mer inkonsekvent stöd för dessa utbildningsinsatser än vad som rapporterades av Zalsman m.fl. (2016). Positiva effekter påträffades i en randomiserad kontrollerad studie, en kvasiexperimentell studie, och ett antal studier av sämre kvalité. Samtidigt fanns det andra randomiserade kontrollerade studier och kontrollerade observationsstudier som rapporterade nollresultat. Den studie som rapporterade störst effekter implementerades i Ungern och var en bred multikomponentstudie där den isolerade effekten av själva utbildningen inte rapporterades. Evidensen bedömdes därmed vara måttlig. Fler studier bedömdes vara nödvändiga för att utvärdera insatstypens suicidpreventiva effektivitet, då helst i svensk vårdkontext.

I detalj

Utbildning av primärvårdspersonal kan förebygga suicid, enligt forskning som dokumenterades av Zalsman m.fl. (2016). Den systematiska sammanställningen av Mann m.fl. (2005) visade först på konsekvent stöd för denna typ av insats; en bedömning som kvarstod i översikten publicerad av Zalsman m.fl. (2016). Att bedömningen kvarstod är inte så förvånansvärt eftersom inga ytterligare (nyare) randomiserade kontrollerade studier kunde identifieras och läggas till i analysen. I vilket fall som helst så konkluderade Zalsman m.fl. (2016) att utbildningar som fokuserar på ökad identifiering av depression inom primärvården är bland de mest effektiva suicidpreventiva interventionerna inom fältet. Sedan 2005 har ekologiska studier i Sverige, Ungern och Slovenien visat att utbildningsprogram riktade till primärvårdspersonal signifikant ökar förskrivningen av antidepressiva mediciner, vilket har sammanfallit med minskade suicidtal. I en av dessa studier kunde man inte isolera effekten av själva utbildningen från andra delar av insatsen (såsom telefonkonsultation med lokala psykiatriker, öppning av ny depressionsklinik, tillgång till billigare antidepressiva läkemedel), och bidrar därför mindre till forskningsunderlaget. Länken mellan utbildningsinsatser och minskade suicidtal saknar också en tydlig beskrivning med empiriskt stöd, även om den har spekulerats bero på att fler patienter får antidepressiv behandling genom mer träffsäkra diagnoser. Det senare påståendet behöver dock bekräftas med högkvalitativa studier.  

I litteratursökningen (-2018) identifierades ytterligare fem systematiska sammanställningar, som tillsammans innehöll 15 originalstudier, samt en enskild originalstudie. Sammanställningarna och den enskilda studien listas nedan i bokstavsordning. Tillsammans med de nyare litteratursökningarna omfattar nu det vetenskapliga underlaget åtta systematiska översikter, omfattandes 23 originalstudier.

Bennett m.fl. (2015) inkluderade i sin systematiska sammanställning av översiktsartiklar en sammanställning om utbildning av primärvårdspersonal. Den inkluderade publikationen var Mann m.fl. (2005) som nämnts ovan, och som skänker stöd åt interventionen baserat på en randomiserad kontrollerad studie (Asarnow m.fl., 2005, refererad i Mann m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015). Interventionen bestod i att kliniker (n = 211) verksamma hos olika typer av vårdgivare fick (1) ett expertteam tillsatt på sin enhet som implementerade interventionen, (2) care managers som assisterade i att utvärdera och hantera patienters depression, (3) utbildning av care managers i kognitiv beteendeterapi, (4) möjlighet för patienter att välja behandling i samråd med klinikern och (5) utbildning av kliniker i diagnosticering av depression samt farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder. Behandlingen som patienterna fick kunde bestå i medicinering, kognitiv beteendeterapi, en kombination av båda eller ingen behandling. Kliniker på vårdgivare som inte deltog i interventionen (n = 207) använde sedvanliga rutiner. Efter 6 månader hade antalet patienter som blev behandlade i interventionsbetingelsen rapporterat färre självskadebeteenden eller suicidförsök (6,4%) jämfört med baseline (14,2%). Patienter som blev behandlade av kliniker i kontrollgruppen rapporterade också färre självskadebeteende eller suicidförsök (9,5%) efter 6 månader, jämfört med baseline (11,6%). Skillnaden mellan betingelserna var dock inte signifikant (OR = 0,55; 95% CI: 0,23 till 1,34).

Collings m.fl. (2018) genomförde en klusterrandomiserad studie som utvärderade en multikomponentinsats (MISP-NZ) i Nya Zealand. Åtta av landets hälsodistrikt matchades in i fyra jämförbara par och randomiserades till att antingen få interventionen eller till att fortsätta sedvanliga procedurer (kontrollgrupp). Innan interventionens implementering gjordes en utvärdering av de fyra interventionsregionernas redan pågående aktiviteter, för att se om det fanns speciella behov eller brister i nuvarande relationer, tjänster eller samarbeten mellan olika aktörer. Utefter detta anpassades interventionens komponenter. Interventionen pågick sedan i 25 månader, från och med 1 juni 2010 till 30 juni 2012, och bestod av fyra övergripande komponenter. Den första avsåg utbildning riktad till relevanta yrkesgrupper, såsom primärvårdspersonal och gatekeepers inom lokala och ideella organisationer som arbetar med psykisk ohälsa. Utbildningen som gavs var Question, Persuade, Refer (QPR) programmet, som är en internetbaserad utbildningsmodul med målet att lära ut tecken på riskfaktorer för suicid, och hur man kan uppmuntra suicidala personer till hjälpsökande. Deltagandet uppgick till 47% bland primärvårdspersonal och 45% i övriga personalgrupper. Den andra komponenten bestod av workshops om psykisk ohälsa som anpassades till den lokala kontexten, dock med fyra genomgående huvudteman (1. Generellt om suicidprevention; 2. Höjd medvetenhet om psykisk ohälsa; 3. Alkohol- och drogproblematik; 4. Ångest, stress och självskadebeteenden). Dessa workshops anordnades av olika aktörer, bland annat inom primärvården, ideella organisationer, fängelser, Maori-ledda organisationer (Nya Zealands urbefolkning), kyrkor och familjestödsgrupper. Workshops anordnades av 34% av de involverade organisationerna. Dessa workshops bidrog till den tredje suicidpreventiva komponenten som var insatser implementerade i anslutning till lokala, sociala aktiviteter i interventionsområdena. Sådana komponenter syftade till att nå ut till befolkningen med information om tillgängliga stödresurser. Det bedrevs även workshops i ansvarsfull suicidrapportering riktad till yrkesgrupper inom massmedia, där deltagarna gavs stöd i att sprida psykoedukativ information om depression och suicidprevention till allmänheten. Massmedia användes också för att göra reklam för de workshops, lokala aktiviteter, och tillgängliga hjälpresurser som ingick i satsningen. Den sista komponenten var distribution av tryckt material såsom affischer och broschyrer som hade använts i tidigare suicidpreventiva insatser. Därutöver utarbetades nytt material för vissa riskgrupper, exempelvis kort med kontaktinformation som uppmuntrade män till att söka professionell hjälp, antingen för sig själva eller för eller en manlig vän med hjälpbehov. Avsiktliga självskadebeteenden (suicidförsök och icke-suicidala självskadebeteenden) samt fullbordade suicid uppmättes och beräknades för en sexmånadersperiod för respektive region, innan implementering. Dessa mätningar jämfördes med upprepade mätningar efter interventionen inom regionerna, och mot kontrollregionerna. Självskador definierades som ett besök till sjukhuset där skadan krävde inskrivning och behandling i åtminstone 48 timmar. Statistik över fullbordade suicid utgick ifrån obduktionsdata. Inga signifikanta effekter av interventionen kunde observeras vad gäller avsiktliga självskadebeteenden eller suicid (som kompositmått, RR = 1,07, 95% CI: 0,82 till 1,38). Studieförfattarna uttryckte i sin diskussion att engagemanget för de workshops som handlade om riktlinjer för rapportering av suicid inte fick förväntat genomslag bland aktörer inom massmedia. Engagemanget i de suicidpreventiva aktiviteter som riktades till primärvårdspersonal bedömdes vara låg och den mest utmanande aspekten av implementeringen.

Dabkowski och Porter (2021) utförde en systematisk översikt av studier som utvärderat självmordsförebyggande program riktade till psykiatriska sjuksköterskor. De fann 14 granskade artiklar, varav tre hade självmordstal som utfallsmått, och varav en redan har beskrivits här (Székely m.fl., 2013). Ho m.fl. (2011) utvärderade Kaohsiung Suicide Prevention Center-programmet, som är ett suicidpreventivt program i Taiwan som konceptuellt bygger på ”the Australian Suicide Prevention Model”. Programmet implementerades mellan juni 2005 och juni 2008 och syftade till att förbättra allmänna, selektiva och indikerade strategier för suicidpreventiva program genom processutvärderingar. Resultat från trendanalyser visade att självmordstalen minskade från 21,4 till 17,8 (dvs –17%) per 100 000 invånare mellan åren 2005 och 2007. Vidare minskade självmorden från 324 till 272 (dvs –18%) mellan åren 2005 och 2008. Dessutom observerades en minskande trend av upprepade självmordsförsök (dvs ”återfall”) bland de som deltog i insatsen (p <0,001). Ono m.fl. (2013) utvärderade en samhällsbaserad multimodal insats som implementerades i en landsbygdsregion i Japan. Insatsen bestod av ökat ledarengagemang, utbildningsprogram och program för att öka medvetenhet kring suicidämnet, utbildning av gatekeepers, samt direkt stöd till personer med hög suicidrisk. Stödet tillhandahölls bland annat genom hembesök av psykiatriker och regionala sjuksköterskor. Resultatet från studien visade på signifikanta minskningar i tre aspekter. När både fullbordade självmord och självmordsförsök analyserades som ett kombinerat utfallsmått såg man en minskning bland män (RR = 0,77; 95% CI 0,59 till 0,998; p = 0,049). Vidare observerades en signifikant minskning av självmordsförsök bland män (RR = 0,39; 95% CI 0,22 till 0,68; p = 0,001) samt bland personer över 65 år (RR = 0,35; 95% CI 0,17 till 0,71; p = 0,004). Inga signifikanta förbättringar observerades hos kvinnor (RR = 1,56; 95% CI = 0,80 till 3,04; p = 0,193) respektive personer under 25 år (RR = 0,74; 95% CI = 0,24 till 2,31; p = 0,605). Samtliga analyser baserades på jämförelser med mer tätbefolkade områden där insatsen inte hade implementerats.

Demesmaeker m.fl. (2023) utvärderade en utbildningsinsats riktad till personal på 110 äldreboenden i Hauts-de-France-regionen i Frankrike. Utbildningen var två dagar lång (totalt 14 timmar) och innehållet berörda epidemiologi, patofysiologi, bedömning, och hantering av suicidala kriser. Den innehöll även fiktiva kliniska exempelfall och rollspel. Antal självmordsförsök och dödsfall i självmord bland boende på de 72 äldreboenden (65%) som svarade retrospektiva enkäter om dessa utfall jämfördes 12 månader innan och 6 månader efter utbildningen (uppföljningstid var i snitt 15 månader). Analys av enkätsvaren visade att antalet självmordsförsök minskade signifikant efter utbildningen (172 jämfört med 457 självmordsförsök per 100 000 person-år, p = 0,002). Gällande självmord såg man en ökning från 1 självmord till 3 självmord (15 jämfört med 32 dödsfall per 100 000 person-år), dock var ökningen inte statistiskt signifikant (p = 0,46).

Ishimo m.fl. (2021) utvärderade olika universella självmordsförebyggande strategier implementerade i höginkomstländer som var medlemmar i Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Av de 100 studierna som ingick i översikten, publicerade mellan januari 1990 och februari 2020, handlade fyra studier om multikomponentinsatser som innehöll utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal. Motohashi m.fl. (2007) utvärderade multikomponentinsats som implementerades i sex stycken små japanska städer på landsbygden år 2001. En av komponenterna var utbildning i självmordsprevention riktad till personal inom folkhälsa och välfärd, bestående av föreläsningar av psykiatriker, psykologer och folkhälsoexperter. Föreläsningarna fokuserade på kommunikationsfärdigheter och folkhälsoåtgärder för att förebygga depression och självmord, samt specialistrådgivningsfärdigheter. Övriga komponenter inom insatsen innefattade bland annat: 1) Screening av depression och andra psykiska besvär bland invånare, samt föreläsningar om prevalenta hälsoproblem hos invånarna; 2) Utformning av befolkningsinriktade självmordsförebyggande metoder tillsammans med invånarna (t.ex. medvetenhetshöjande aktiviteter genom teater); 3) Spridning av en lista med stödresurser till invånarna, och; 4) Skapandet av ett nätverk som genomförde aktiviteter för att minska ofrivillig ensamhet. Jämfört med en kontrollgrupp observerades reducerade självmordstal efter interventionen, jämfört med innan implementering (p = 0,01). Kontrollgruppen bestod i det här fallet av sex städer från samma japanska distrikt som de sex städerna där insatsen implementerades, men som inte fick någon insats. Hegerl m.fl. (2006) utvärderade ett två år långt program som bestod av fyra nivåer och som genomfördes i Nürnberg (Tyskland) mellan 2001 och 2002. En av insatserna i programmet var utbildning riktad till familjeläkare, som innehöll utbildningstillfällen fokuserade på diagnostik, terapi och att medverka i rollspel. Under tiden som insatsen pågick observerades en signifikant minskning av självmordsförsök och fullbordade självmord (2001 jämfört med 2000: -19,4 %; p ≤ 0,082; 2002 jämfört med 2000: -24 %; p ≤ 0,004). Denna preventiva effekt var mest påtaglig för högriskmetoder, såsom hängning, hopp från höjd eller skjutning. Hegerl m.fl. (2010) gjorde en uppföljning av den tidigare nämnda insatsen och fann att självmordsförsök och fullbordade självmord hade minskat signifikant under åren 2000–2003 (X² = 7,42; df = 1; p = 0,0065). Hegerl m.fl. (2019) utvärderade multikomponentinsatsen European Alliance Against Depression som implementerades i över 115 regioner världen över och som byggde på den tidigare nämnda insatsen, genomförd i Tyskland. Den aktuella programutvärderingen omfattade dock bara fyra europeiska städer belägna i Tyskland, Ungern, Portugal och Irland. För varje stad där insatsen implementerades användes en matchad stad i samma land som kontrollenhet. Ingen övergripande effekt av programmet observerades (p = 0,72) vid en analys där samtliga fyra länder ingick, och där utfallet avsåg det genomsnittliga antalet självmordshandlingar som uppmätts året innan implementering, jämfört med två år efter implementering (utfallet inkluderade både självmordsförsök och fullbordade självmord). Vid landsseparata analyser observerades dock en signifikant minskning av självmordshandlingar i interventionsstaden i Portugal (OR = 0,73; 95% CI: 0,56 till 0,94; p = 0,02), men inte i övriga städer/länder.

Mann m.fl., (2021) utförde en systematisk översikt innehållandes totalt 97 randomiserade kontrollerade studier som utvärderat olika former av självmordsförebyggande insatser, varav 12 studier var relevanta för utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal. Två av dessa är relevanta att beskrivas här. Henriksson och Isacsson (2006) utvärderade ett utbildningsprogram om depression riktat till allmänläkare i Jämtlands län. Från och med 1995 erbjöds allmänläkare två interaktiva seminarier under två dagar med ett års mellanrum, med möjlighet att fortsätta delta i programmet. Mellan 1997 och 2002 övergick seminarierna till att vara under en heldag. Olika ämnen diskuterades, inklusive genetik, epidemiologi, diagnostik och behandling av depression, missbruk, psykofarmakologi, samt suicidologi, bedömning av suicidrisk, och självmordstrender i Sverige och världen. Dessa ämnen behandlades genom föreläsningar, fallstudier och videopresentationer. Innan insatsens start, mellan 1970 och 1995, hade Jämtlands län ett signifikant högre genomsnittligt självmordstal per 100 000 invånare än Sverige som helhet (27,7 självmord per 100 000; SD = 6,1; respektive 25,0 självmord per 100 000; SD = 2,1; t = 2,1, p < 0,05). Under insatsen (mellan 1995 och 2002) fanns inte längre en signifikant genomsnittlig skillnad i självmordstalen mellan Jämtlands län och riket (17,3 självmord per 100 000; SD = 2,8; respektive 17,6 självmord per 100 000; SD = 1,5). Författarna rapporterar däremot inte några tidsserieanalyser eller trendanalyser om vilka självmordstal som vore förväntade om interventionen aldrig ägt rum. Den statistiskt knapphändiga analysen begränsar alltså möjligheten att dra några slutsatser om insatsens effekt på självmordstal. Roskar m.fl. (2010) utvärderade ett utbildningsprogram för allmänläkare som lärde ut identifiering och behandling av depression samt självmordsförebyggande åtgärder. Programmet genomfördes i tre regioner i Slovenien mellan januari och mars 2003. Programmet, som var totalt 4 timmar långt, inkluderade två föreläsningar om depression och självmord, praktiska riktlinjer för behandling av depression samt en workshop som bestod av ett rollspel mellan en läkare och en suicidal eller deprimerad patient. Resultaten visade på en signifikant ökning av utskrivna recept för antidepressiva läkemedel i både interventions- och kontrollgrupperna, där interventionsgruppen även erhöll signifikant fler läkemedelsrecept än båda kontrollgrupperna. Inga signifikanta skillnader i självmordstal observerades mellan interventions- och kontrollgruppen under de tre år som följde efter insatsen.

Nelson m.fl. (2017) inkluderade en pre-poststudie relevant för utbildning av sjukvårdspersonal. While m.fl. (2012) utvärderade effekten av en implementering av nio nyckelrekommendationer från English Suicide Prevention Strategy i Wales och England under perioden 1998 till 2006 med en observationell pre-poststudie. Rekommendationerna innefattade bland annat förbättring av vårdkedjor; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar, assertive outreach, tillgång till ett 24-timmars kristeam, patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin, policy angående hantering av patienter som avviker från behandling, policy angående hantering av patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom och substansanvändning, policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet, policy för multiprofessionell granskning och informationsdelning med familjemedlemmar efter suicid samt utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år. While m.fl. (2012) undersökte suicidfrekvensen för patienter som besökt olika vårdgivare under perioden mellan 1998 och 2006 och hur många rekommendationer som blivit implementerade under perioden. År 1998 var det genomsnittliga antalet implementerade rekommendationer 0,3 och år 2006 uppgick antalet till 7,2 för de undersökta vårdgivarna (n = 89). Under perioden begicks 50 437 suicid (som stod för 26% av Englands och Wales totala suicid under perioden) av patienter som varit i kontakt med 91 vårdgivare (varav två som inte ingick i analysen). Suicidfrekvensen (per 10 000 patientkontakter per år) minskade som mest vid implementering av 24-timmars kristeam, från 11,44 till 9,32 (p < 0,001). För multi-professionell granskning efter suicid var frekvensen 11,51 innan implementeringen jämfört med 11,39 efteråt (p < 0,001). Före policyn om hantering av patienter med samsjuklighet låg suicidfrekvensen på 10,55, och minskade till 9,61 efter implementeringen (p < 0,001). Center som hade implementerat fler rekommendationer var associerade med färre antal suicid. Suicidfrekvensen var lägre bland center som implementerade minst 7 stycken rekommendationer än de center som implementerade som mest 6 stycken. År 2006 var antalet suicid per 10 000 patienter i kontakt med vårdgivarna 11,03 (9,86 – 12,31) för center med som mest 6 rekommendationer implementerade och 9,13 (8,51 – 9,79) för de med minst 7 (p = 0,005). Övriga nyckelrekommendationer hade ingen observerad effekt på suicidtalen; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar (p = 0,058), assertive outreach (p = 0,048), patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin (p = 0,163), policy angående hantering av patienter som avviker från behandling (p = 0,708), policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet (p = 0,975) och utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år (p = 0,164).

Okolie m.fl. (2017) utvärderade interventioner som gjorts för att minska suicidalt beteende och suicidtankar i äldre populationer. En klusterrandomiserad kontrollerad studie utvärderade utbildning av primärsjukvårdspersonal (Almeida m.fl., 2012). Interventionen bestod av tre utbildningskomponenter; (1) utbildningsmaterial om hur man identifierar och hanterar depression och självskadebeteende i en äldre population, (2) praktisk övning på 20 aktiva patienter med utförlig feedback och (3) nyhetsbrev som beskriver studiens gång. Resultatet visade att patienter som blivit behandlade av personalen i interventionsgruppen över 24 månader var 10% (95% CI: 3 till 17%) mindre benägna att begå självskadehandlingar eller ha klinisk depression.

Milner m.fl. (2017) sammanställde och metaanalyserade 16 studier som utvärderade suicidpreventiva utbildningar riktade till allmänläkare, varav 12 studier rapporterade utfallsmåtten suicidförsök och fullbordade suicid. Publikationen innehåller ett antal metaanalyser, separata för olika utfallsmått och studiedesigner. Tre metaanalyser som tillsammans inkluderade tre originalstudier (Alexopoulos m.fl., 2009; Hegerl m.fl., 2006; Malakouti m.fl., 2015b), gjordes för att utvärdera utbildningars effekt på suicidförsök. Två av metaanalyserna innehöll endast en studie vardera, och den tredje metaanalysen innehöll två studier. Uppdelningen gjordes på basis av studiedesign, då hög heterogenitet påträffades (I2=75,8%). Den första metaanalysen innehöll en studie av klusterrandomiserad kontrollerad design (Alexopoulos m.fl., 2009). Denna inkluderade 599 deltagare över 60 år som behandlades inom primärvården för depression. Patienter i interventionsgruppen fick care management där 15 utbildade care managers gav algoritmbaserade rekommendationer till läkare och hjälpte patienterna med att hålla sig till sin behandlingsplan. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård. Studien visade ingen effekt av interventionen (RR = 0,66; 95% CI: 0,11 till 3,87; n = 1). Den andra metaanalysen innehöll en kontrollerad observationsstudie (Hegerl m.fl., 2006). Denna genomfördes i Tyskland och utbildade allmänläkare (n = 77) i diagnosticering, behandlingar och terapier (främst farmakologiska) samt hur man hanterar suicidala patienter. Interventionen bestod av 12 utbildningstillfällen under 2 år. I interventionsregionen implementerades även andra komponenter samtidigt som man inte kunnat kontrollera för i utvärderingen (suicidpreventiva riktlinjer till nyhetsmedia; mediakampanjer om depression; gatekeeper-workshops riktade till yrkesgrupper så som lärare, präster och primärvårdspersonal; stödgrupper till individer med suicidproblematik). Green cards (kort som erbjöd patienten direktkontakt med en specialist vid ny suicidal kris) delades även ut på bedömning av specialistläkare. Metaanalysen visade inte på minskade suicidförsökstal mellan interventionsområdet och kontrollområdet (RR = 1,44; 95% CI: 1,19 till1,73; n = 1). Den tredje metaanalysen innehöll två observationsstudier med för- och eftermätningar. Analysen inkluderade studien av Hegerl m.fl. (2006, beskriven ovan) samt en studie av Malakouti m.fl. (2015b) som utvärderade en intervention implementerad i distrikten Nahavand och Savojbolagh i Iran. Båda distrikten fick interventionen under 12 månader som främst innefattade olika förbättringar av vårdkedjan och utbildning av sjukvårdspersonal (hantering av depression) på olika nivåer, från generella sjukhus till ”health houses” på glesbygden. Utbildningen bestod av workshops och informationsblad. Befolkningen i distrikten screenades också löpande för depression, för vidare referering till antingen vårdcentral eller akutmottagning (eftersom screeningen baserades på självrapporter och andrahandsrapporter via familjemedlemmar, som inte var anonyma, är det oklart hur effektiv metoden kan ha varit). Metaanalysen som innefattade både studien av Hegerl m.fl. (2006) och Malakouti m.fl. (2015b) (båda distrikten) visade inte på någon effekt av interventionerna vad gällde suicidförsök (RR = 0,93; 95% CI: 0,74 till 1,19; n = 2). En till uppsättning metaanalyser gjordes för att utvärdera utbildningars möjlighet att förebygga fullbordade suicid, och inkluderade totalt 10 originalstudier (Alexopoulos m.fl., 2009; Hegerl m.fl., 2006; Malakouti m.fl., 2015b; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015a; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Szanto m.fl., 2007; Henriksson & Isacsson 2006; Rutz m.fl., 1992). Separata analyser uppdelat på studiedesigner tillämpades. Den första analysen inkluderade endast studien av Alexopoulos m.fl., (2009, som beskrivits ovan), som var den enda studien med klusterrandomiserad kontrollerad design som mätte utfallet suicid. Ingen effekt av utbildning av sjukvårdspersonal kunde observeras (RR = 1,07; 95% CI: 0,79 till 1,45; n = 1). Den andra metaanalysen inkluderade sex observationsstudier som jämförde geografiska interventionsområden med kontrollområden (Hegerl m.fl., 2006; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015a; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Szanto m.fl., 2007). Studien av Hegerl m.fl. (2006) har beskrivits i mer detalj ovan. Dock bör det poängteras att studiens effekt i metaanalysen baserats på ett mått som innefattar både suicid och suicidförsök i kombination, då originalstudien inte angav ett separat utfall för suicid. Hübner-Liebermann m.fl. (2010) utvärderade en suicidpreventiv insats på fyra nivåer i staden Regensburg, Tyskland. Studien analyserade suicidtalen i interventions-regionen, två kontrollregioner samt hela Tyskland fem år innan interventionen (1998-2002) och fem år efter interventionen (2003-2007). Interventionen var en multikomponentinsats som bland annat innehöll (1) förbättring av samarbetet mellan allmänläkare, samt utbildning i depressionsscreening med medföljande material, (2) en bred utbildningskampanj (affischer, flygblad, broschyrer, videomedia, föreläsningar och bioreklam) om depression riktad till den allmänna befolkningen, (3) utbildning av gatekeepers och riktlinjer till regionala pressen samt (4) bildande av självhjälpsgrupper och utdelning flygblad med information om vart man kan vända sig vid kris. Studien av Malakouti m.fl. (2015a) utvärderade en insats liknande den av Malakouti m.fl. (2015b), med skillnaden att man jämförde de iranska städerna Khorramabad (intervention) och Khoohdasht (kontroll). Interventionen pågick under 12 månader och innefattade främst olika förbättringar av vårdkedjan och utbildningsinsatser riktade till sjukvårdspersonal (hantering av depression och suicidalitet). 

Utbildningen bestod av en utbildningspärm med broschyrer, en utbildningsmanual, protokoll för farmakologiska behandlingar och hantering av deprimerade patienter. Depressionscreening av befolkningen genomfördes löpande i distrikten för vidare referering till antingen vårdcentral eller akutmottagning. Oyama m.fl. (2006) genomförde en flerstegsintervention i staden Matsudai, på glesbydgen Japan. Insatsen var riktad mot den äldre populationen (65+ år) och innehöll följande steg; (1) universell depressionsscreening, (2) diagnosticering av depression baserat på det första steget, och (3) remittering till primärvård. Vid behov kunde allmänläkare konsultera en specialistläkare inom psykiatri. Interventionen pågick under 10 år. Suicidtalen före (1978-1987) och efter (1988-1997) interventionen jämfördes med en närliggande stad som inte fick interventionen. Roskar m.fl. (2010) utvärderade utbildningar i depression och suicid riktade till läkare (n = 82) i Savinjska-regionen, Slovenien. Utbildningen var totalt 4 timmar lång och inleddes med två föreläsningar som förmedlade teoretisk information om suicid och depression samt praktiska riktlinjer för behandling. Vidare hölls det workshops med rollspel där deltagarna kunde träna på diagnosticering, hur man uppmuntrar till behandling, upptäckt av och samtalande om suicidtankar, bildandet av en ”anti-suicidal överenskommelse” (att patienten lovar att inte ta sitt liv) samt upprättande av en uppföljningsplan. 

Effekten jämfördes med kontrollregionen Podravska. Szanto m.fl. (2007) undersökte effekten av årliga utbildningsinsatser för sjukvårds-personal i Ungern. Interventionen genomfördes i regionen Kiskunhalas och riktades mot läkare, sjuksköterskor, psykiatriker och psykologer. Kontrollregionen, som hade liknande suicidtal men inte var geografiskt angränsande till interventionsregionen, var Kiskunfelegyhaza. Den årliga utbildningen inleddes med en föreläsning och följdes upp med interaktiva frågestunder om fall där en patient tagit sitt liv. 

Tre gånger per år i fem år bjöds även sjukvårdspersonalen in till en föreläsning om suicidprevention. Utöver utbildningen blev läkarna uppmuntrade till att använda screeningverktyg för depression och gavs möjligheten att ringa en lokal psykiatriker vid behov av behandlingskonsultation. Det startades även upp en depressionsklinik som patienter kunde remitteras till under studieperioden. Billigare antidepressiva läkemedel tillgängliggjordes också i samband med interventionen. Metaanalysen baserat på samtliga 6 studier (Hegerl m.fl., 2006; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015a; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Szanto m.fl., 2007) visade inte på någon effekt av utbildning (RR = 1,26; 95% CI: 0,58 till 2,74; n = 6). Den sista metaanalysen inkluderade 7 observationsstudier med pre-post-design (Henriksson & Isacsson 2006; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015b; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Rutz m.fl., 1992; Szanto m.fl., 2007). Fem av dessa studier har beskrivits ovan (Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015b; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Szanto m.fl., 2007). Rutz m.fl. (1992) undersökte effekten av en utbildning riktad till allmänläkare på Gotland. Utbildningen hölls mellan 1983 och 1984. Utbildningen innefattade föreläsningar, skriftligt material och diskussioner kring fallbeskrivningar, och behandlade följande teman: klassifikation och symptom, etiologi, patogenes, akutbehandlingar, preventiva behandlingar, suicidalitet, psykosociala bakgrundsfaktorer, psykoterapi och depressiva störningar bland äldre, barn och ungdomar samt i familjemiljö. I effektutvärderingen jämfördes suicidtalet under år 1982 (förmätning) och respektive 1985 (tre år efter att programmet påbörjats) samt 1988 (fyra år efter programmets avslut). Henriksson & Isacsson (2006) undersökte effekten av utbildning riktad till läkare i Jämtlands län under 1995-2002. 

Utbildningen bestod av ett två-dagarsseminarium per år i två år, med möjlighet till fortsättning. Under seminarierna hölls föreläsningar av lokala psykiatriker samt nationella experter, och man visade videopresentationer om ämnet depression, sorg, suicidtankar och suicidriskbedömning. Deltagarna fick även diskutera fallbeskrivningar i små grupper. Metaanalysen som baserades på samtliga 7 studier (Henriksson & Isacsson 2006; Hübner-Liebermann m.fl., 2010; Malakouti m.fl., 2015b; Oyama m.fl., 2006; Roskar m.fl., 2010; Rutz m.fl., 1992; Szanto m.fl., 2007) indikerade signifikant reducerade suicidtal till följd av insatserna (RR = 0,78; 95% CI: 0,62 till 0,97; n = 7). Det ska dock tilläggas att det är oklart hur mycket av denna effekt som kan attribueras själva utbildningarna, eftersom analysen innehöll studier av multikomponentinsatser. Två studier (Zonda & Lester, 2007; Morriss m.fl., 2005) ingick inte i metaanalyserna på grund av att nödvändiga data inte kunde extraheras. Dock var studierna relevanta för kapitlet och sammanfattades narrativt. Zonda och Lester (2007) replikerade Gotlandsstudien (Rutz m.fl., 1992) i Budapest. Allmänläkare (n = 27) i interventionsdistriktet utbildades, under deras pågående doktorandutbildning, i diagnosticering och hantering av depressiva störningar och panikstörningar. Det hölls fyra tillfällen under första halvan av 1998. Utbildningen innehöll interaktiva presentationer med riktiga case, föreläsningar och utdelning av utbildningsmaterial (inkluderat DSM-IV med diagnoskriterier för depressiva störningar och panikstörningar). Interventionsdistriktet hade 66 000 invånare. Kontrolldistriktet var angränsande till interventionsdistriktet och hade 82 000 invånare. 

Suicidtalen i interventionsdistriktet var statistiskt densamma år 1998 och 1999 (20,8 jämfört med 21,0). Antalet suicid ökade till 33,2 under 2000. I kontrolldistriktet minskade suiciden signifikant mellan 1998 och 1999 (från 27,3 till 19,1) men ökade igen år 2000 (31,4). Dock framgår det inte av originalstudien om ökningen av suicid i båda distrikten mellan 1999 och 2000 var signifikant eller inte. I studien av Morriss m.fl. (2005) utbildades primärvårdspersonal (n = 95), akutvårdspersonal (n = 21) och psykiatrivårdspersonal (n = 51) i området South Lancashire (310 000 invånare), England. Utbildningen tog totalt mellan 4-8 timmar och gavs under 1997. Andelen av personal som deltog vid alla utbildningstillfällena var 69%. Innehållet fokuserade på; (1) bedömning av suicidrisk, mentala tillstånd och psykosociala problem, (2) klinisk hantering av suicidrisk, (3), klinisk hantering av emotionella kriser genom ”problemlösning”, och (4) prevention av framtida kriser (endast för psykiatrivårdspersonal). Ämnena bearbetades genom presentationer (muntligt och video), diskussioner, rollspel med feedback samt informationsbroschyrer (Appleby m.fl., 2000). Suicidtalen för perioden 1994-1996 (innan interventionen 1997) var 8,9 (per 100 000, 82 suicid) och minskade icke-signifikant till 8,6 (per 100 000, 81 suicid) under perioden 1998-2000 (p = 0,78, Morriss m.fl., 2005).

Torok m.fl. (2017) sammanställde resultaten från 13 originalstudier om olika suicidpreventiva mediakampanjer, varav en var relevant för utbildning av sjukvårdspersonal. Székely m.fl. (2013), som också nämns i översikten av Dabkowski & Porter (2021), utvärderade en suicidpreventiv multikomponentsatsning (European Alliance Against Depression) i Ungern som omfattade aktiviteter på fyra nivåer; mediakampanjer (flygblad och affischer), utbildning av sjukvårdspersonal, utbildning av gatekeepers, och green cards till patienter på den lokala psykiatrikliniken. Efter lansering av satsningen minskade antalet suicid med 56,1% det första året, 51,4% det andra året, 60,1% det tredje året (p = 0,015; d = 8,30).