Skolbaserade insatser
FÖRDJUPNING NIVÅ 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Skolbaserade insatser


I Sverige är suicid den vanligaste dödsorsaken bland ungdomar i åldern 15-24 år (NASP, 2016). Det är även många psykiska sjukdomar som börjar i ungdomen, och som riskerar att eskalera om de går obehandlade. Ur preventiv aspekt är skolan en viktig och lämplig arena för att kunna främja ungdomars hälsa och goda levnadsvanor, eftersom de vistas där dagligen och i stora grupper. 

De flesta suicidpreventiva interventioner som hittills utvärderats har genomförts i form av olika program som kan vara antingen universella (exempelvis ges till alla i en klass) eller selektiva för individer med förhöjd risk (de som visar på suicidalt beteende eller har suicidtankar, t.ex. vid screening). 

Målen med skolbaserade program handlar oftast om att förstärka skyddande faktorer och minska riskfaktorer. Programmen kan innehålla många olika komponenter och ha varierande strategier för att minska suicid. Det är vanligt att programmen innehåller komponenter för att uppmärksamma ämnet suicid och psykisk ohälsa, exempelvis genom samtal och diskussioner. 

Ett syfte med detta är att öka elevers kunskap och medvetenhet, och för att uppmuntra till hjälpsökande både för sig själv och åt andra (t.ex. identifiera hjälpbehov hos klasskamrater). Andra komponenter kan vara att ha diskussioner om problemlösning och hur man på ett effektivt sätt kan hantera negativa känslor (depression, ilska o.s.v.). Vissa program innehåller även screening för depression och suicidrisk.

På grund av den stora variationen inom denna kategori beskrivs nedan de mest förekommande skolbaserade programmen som utvärderats i den aktuella litteratursökningen.

Youth Aware of Mental Health (YAM)

Youth Aware of Mental Health (YAM) är ett instruktörslett suicid-preventivt program som riktas till högstadieelever på universell nivå. Programmet innefattar interaktiva workshops med rollspel, ett informationshäfte som eleverna får ta med hem, affischer som sätts upp i varje klassrum och två interaktiva föreläsningar om psykisk hälsa (en i början och en i slutet av interventionen). Målet är att eleverna ska få kunskap om risk- och skyddsfaktorer för suicid, samt kunskap om depression och ångest. Vidare ämnar programmet att stärka elevernas förmåga att kunna handskas med svåra livshändelser, stress och suicidrelaterade beteenden (Wasserman m.fl., 2015).

 

Care, Assess, Respond, Empower (CARE), Coping and Support Training (CAST) och Parents CARE (P-CARE)

Care, Assess, Respond, Empower (CARE, tidigare kallad C-CARE) är en skolbaserad intervention riktad till elever på gymnasiet (ålder 14-18 år), och består av två delar. Interventionen är riktad till elever med förhöjd risk för suicid (indikerad intervention), exempelvis de som riskerar att hoppa av skolan på grund av låga betyg, hög frånvaro, eller annat som tyder på psykosocial problematik. Eleven genomför först en digital, individanpassad bedömning av individens styrkor och resurser samt sociala nätverk. Därefter får eleven motiverande rådgivning under två timmar som syftar till att förmedla empati, förstärka coping-färdigheter och hjälpsökande beteende samt samla relevant personlig information. Eleven kopplas därefter till en handläggare eller lärare på skolan, samt får hjälp med att etablera en kontakt med en förälder eller vårdnadshavare. CARE leds vanligtvis av utbildade kuratorer, psykologer, socialarbetare eller sjuksköterskor från skolan eller sjukvården.

CAST (Coping and Support Training) är ett kompletterande program till CARE som genomförs i små grupper om ungefär 6-7 elever där fokus ligger på färdighetsinlärning. Programmet genomförs av en utbildad CAST-ledare som kan vara exempelvis en högskolelärare, kurator eller sjuksköterska. Programmet följer en standardiserad implementeringsmall och består av tolv tillfällen som är en timme vardera och som pågår under sex veckor. Tillfällena berör teman såsom emotionsreglering (depression och ilska), droganvändning och skolprestation. Målet är att hjälpa eleverna att tillämpa sina nya färdigheter och att få stöd från sin familj och andra pålitliga vuxna (Thompson m.fl., 2001).

Parents CARE (P-CARE) initieras samtidigt som CARE och syftar till att underbygga  huvudkomponenten. Detta görs genom att fokusera på betydelsefulla familjeprocesser relaterade till suicidrisk bland ungdomar (exempelvis konflikter och brist på stöd). Målet är att föräldrarna ska lära sig att bättre hantera konflikter, bli bättre på att lyssna och ge stöd samt vägleda sina tonåringar i självhjälpsstrategier. Vid första tillfället får föräldrarna eller vårdnadshavarna en individfokuserad bedömning av barnets specifika riskläge, skrädd-
arsydd information om suicidprevention och strategier för att ge stöd. Det andra tillfället fokuserar på emotionsreglering och problemlösning (Hooven m.fl., 2013).

 

Signs of Suicide (SOS)

Signs of Suicide (SOS) är en skolbaserad universell intervention som riktar sig till gymnasieelever. Programmet har som syfte att förmedla kunskap om varningstecken på suicidrisk och vad man bör göra om sådana upptäcks hos andra och sig själv. Första delen omfattas av videomaterial som följs upp av gruppdiskussioner. Eleverna får sedan besvara Columbia Depression Scale (CDS) som är ett screeningverktyg för depression. De får sedan räkna ihop deras egna poäng med rekommendationen att söka hjälp och fråga personal om tillgängliga resurser om testet visar på klinisk depression. En handlingsmodell med tre steg används för att förankra inlärningen; Upptäckt av suicidalt beteende, Visande av omtanke för suicidala elever, och rapportering till ansvarig vuxen då suicidbeteende hos andra identifieras. Interventionens längd är totalt två dagar (Aseltine & DeMartino, 2004).

 

Yellow Ribbon

Yellow Ribbon är ett program som fokuserar på förmedling av information om och avstigmatisering av psykisk ohälsa och suicid. Detta görs genom presentationer och workshops som leds av skolpersonal som utbildats i samband med implementeringen. Syftet är att informera om riskfaktorer, hur man kan prata om suicid och hur man bör gå tillväga för att söka hjälp till sig själv och andra. Ask 4 Help-kort är kriskort som delas ut till eleverna i början av programmet, som kan användas vid en eventuell suicidal kris eller vid behov av samtalsstöd. Detta kort kan ges till en vuxen (exempelvis en lärare, kurator eller läkare). Kortet symboliserar vikten av att kunna fråga efter hjälp utan att behöva hävda sig eller använda sig av ord (Freedenthal, 2010).

Good Behavior Game

Good Behavior Game (GBG) är ett program som tar sig formen av ett klassrumsspel anpassat till grundskolan (låg- till mellanstadiet), som spelas under ordinarie undervisning. Programmet kommer ursprungligen från USA men har anpassats till olika kulturella och geografiska kontexter. Läraren delar upp klassen i lag, förklarar reglerna och vilka beteenden som inte tillåts under spelets gång (exempelvis verbalt eller fysiskt avbryta lektionen). En lista på otillåtna beteenden sätts upp synligt i klassrummet där alla kan se dem. När en elev uppvisar ett otillåtet beteende sätter läraren en markering vid lagets namn. När spelet är över vinner alla lag som har färre markeringar än maxantalet som bestämdes av läraren i början av spelet. Alla elever i de vinnande lagen belönas med olika förmåner som exempelvis klistermärken, suddgummin eller extra rast. Målet med programmet är att skapa en miljö där eleverna kan lära sig med minimalt aggressivt och störande beteende. Detta ämnas uppnås genom socialiseringsprocesser och känslan av att inte vilja svika sitt lag (Wilcox m.fl., 2008).

Sources of Strength

Sources of Strength är en universell intervention som implementeras på mellanstadiet, högstadiet eller högskola/universitet. Programmets strategi är att förändra normer om hjälpsökande och uppmuntra elever till att individuellt identifiera och utveckla styrkor i deras liv. Programmet lägger sin betoning på elevers förmåga att nå andra elever i egenskap av jämlikar i sociala nätverk. Utvalda elevrepresentanter har i uppdrag att uppmuntra vänner till att ta kontakt med vuxna som de känner förtroende för, försöka förankra normer om att vända sig till vuxna om man oroar sig för en vän, samt att identifiera och använda tillgängliga antingen formella eller interpersonella resurser. Målet är att suicidala elever ska komma i kontakt med kompetenta vuxna samt att psykisk ohälsa förebyggs bland de övriga eleverna (Wyman m.fl., 2010).

Surviving the Teens:
Suicide Prevention and Depression Awareness Program

Surviving the Teens är en intervention riktad till elever på gymnasiet. Programmet består av fyra tillfällen á 50 minuter. Under tillfällena får eleverna information om riskfaktorer, varningstecken och vanliga myter kring depression och suicid. De får även göra praktiska övningar så som rollspel och gruppdiskussioner för att lära sig om effektiva strategier att hantera ilska och stressfaktorer i vardagen. Eleverna erhåller utbildningsmaterial samt ett kriskort med information om vart man kan vända sig till om man mår dåligt. De övergripande målen för programmet är att öka elevers kunskap om kännetecken för depression, suicidalitet och riskfaktorer för suicid samt reducera stigmatisering kring depression och andra psykiska sjukdomar, förbättra elevers coping-färdigheter och öka intentionen till att söka hjälp (King m.fl., 2011).

HeadStrong

HeadStrong är ett program som leds i klassrumsmiljö av lärare på högstadiet. Före implementeringen deltar lärare i en heldags-workshop för att bli införstådda med programmet. Därefter följer lärarna ett programmaterial innehållande häften, presentationsbilder och andra bilagor som blir till underlag för att kommunicera med eleverna om affektiva störningar och implementera aktiviteter enligt riktlinjerna för programmet. Klassrumsaktiviteterna hålls under en period på 5-8 veckor och tar ungefär 10 timmar totalt. Programmet innefattar fem moduler; (1) introduktion till humör och psykisk hälsa, (2) humörets fluktuationer och bestående humörsstörningar (3) att hjälpa andra i behov av stöd, (4) att hjälpa sig själv och bygga upp sina styrkor och motståndskraft, och (5) skapa förändring genom aktiviteter som motbevisar myter och uppmärksammar ämnet psykisk ohälsa hos ungdomar (Perry m.fl., 2014).

Family Check-Up (FCU)

Family Check-Up (FCU) riktas till elever på högstadiet och deras föräldrar. Programmet syftar främst till att minska elevers substansmissbruk och andra beteenderelaterade problem. Interventionen består av en universell, en selektiv och en indikerad komponent. Först screenas samtliga elever för deras nivå av stödbehov. I samband med screeningen öppnas ett ”familjecenter” på skolan dit föräldrar vars barn screenats positivt för mer behov av stöd kan gå för att få kortare rådgivningssamtal och tillgång till material såsom böcker och videofilmer. Målet med familjecentret är att främja positivt föräldraskap samt identifiera högriskungdomar med hjälp av en ytterligare screening. Denna screening används för att referera familjer vidare till den selektiva delen av interventionen (FCU). FCU delas in i tre separata tillfällen; (1) en inledande intervju med föräldern angående familjens situation; (2) ett bedömningstillfälle som utgår från direkt observation av interaktionen mellan föräldern och barnet, samt utifrån insamling av självrapporterade upplevelser från både eleven och föräldern; och (3) ett möte för feedback med en presentation av evidensbaserade behandlingsalternativ utifrån den samlade bedömningen. Kommunikationen med föräldrarna går ut på att motivera till beteendeförändring genom att bland annat använda tekniker från samtalsmetoden Motivational Interviewing (MI) (Connell m.fl., 2016).

Insatsens vetenskapliga underlag

Mann m.fl. (2005) konkluderade att få skolbaserade program var evidensbaserade eller har blivit utvärderade effektmässigt när det kommer till suicidbeteende. Under det senaste årtiondet har utvärderingsstudier varit av bättre kvalitet. Systematiska sammanställningar, dock innehållande få randomiserade kontrollerade studier, indikerar konsekvent förbättrad kunskap och attityder gentemot suicid men ingen effekt på faktiskt beteende. Dock har tre stora randomiserade kontrollerade studier (Signs of Suicide: Aseltine m.fl., 2007; Youth Aware of Mental Health: Wasserman m.fl., 2015; Good Behavior Game: Wilcox m.fl., 2008) som betonat inslag inlärning för att främja ökade kunskaper om psykisk hälsa, medvetande om suicidrisk och färdighetsinlärning visat på signifikanta effekter på suicidförsök och suicidtankar. Tre prospektiva kohortstudier som utvärderade medvetandehöjande program i skolor visade på inkonsekventa utfall gällande suicidbeteende där en studie visade på positiva resultat (Ciffone, 2007), en på negativa resultat (Freedenthal m.fl., 2010) och en blandade effekter (Hooven m.fl., 2010).

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare sju systematiska sammanställningar och meta-analyser innehållande 15 originalstudier, samt fyra enskilda originalstudier. Sammanställningarna och de enskilda originalstudierna listas nedan i bokstavsordning.

Bennett m.fl. (2015) publicerade en systematisk sammanställning av översiktsartiklar innehållande 7 stycken sammanställningar om skolbaserade program med totalt 5 unika originalartiklar. Den systematiska sammanställningen av översiktsartiklar inkluderade fyra sammanställningar (Mann m.fl., 2005; Miller m.fl., 2009; Cusimano & Sameem, 2011; Katz m.fl., 2013) som sammantaget rapporterade att Signs of Suicide minskade elevrapporterade suicidförsök baserat på två studier (Aseltine & DeMartino, 2004; Aseltine m.fl., 2007). Aseltine & DeMartino (2004) inkluderade fem mellan- och högstadieskolor (1027 elever i interventionsgruppen och 1073 elever i kontrollgruppen). Aseltine m.fl., (2007) använde data från de fem skolorna från studien av Aseltine & DeMartino (2004) samt ny data från fyra ytterligare skolor varpå antalet elever i interventionsgruppen blev 2039 och 2094 i kontrollgruppen. Tre sammanställningar (Miller m.fl., 2009; Takada & Shima, 2010; Cusimano & Sameem, 2001) rapporterade en minskning av suicidförsök i samband med screening som kombinerats med Signs of Suicide baserat på samma studier (Aseltine & DeMartino 2004; Aseltine m.fl., 2007). Med screening avses elevernas egen screening för depression som utförs med rekommendationen om att söka hjälp vid klinisk depression. Bennett m.fl. (2015) konkluderade, baserat på en sammanställning (Katz m.fl., 2013) innehållande en randomiserad kontrollerad (Wilcox m.fl., 2008), att elever som spelat Good Behavior Game (GBG) gjorde färre suicidförsök och hade mindre suicidtankar. Wilcox m.fl. (2008) undersökte effekten av GBG jämfört vanlig klassrumsmiljö. Studien följde en kohort av elever (n = 1196) som började i årskurs 1 år 1985-1986 och som fick spela GBG under 2 år. Betingelserna var uppdelade på skolnivå samt klassrumsnivå (intervention och kontroll i vissa skolor och endast kontroll i vissa skolor). Lärare i samtliga betingelser fick utbildning i 40 timmar om antingen GBG eller ämnen orelaterade till interventionen. Uppföljningsintervjuer genomfördes ungefär 15 år efter det att eleverna började årskurs 1 (1999-2002). I analyser, där inga övriga variabler hade kontrollerats för, hade eleverna som spelat GBG gjort signifikant färre suicidförsök (RR = 0.5, 95% CI: 0.3–0.9). Med andra ord hade interventionen en positiv effekt på eleverna överlag vad gäller dessa utfall. Två sammanställningar (Katz m.fl., 2013, Isaac m.fl., 2009) som granskade programmet Sources of Strength, baserat på samma randomiserade kontrollerade studie (Wyman m.fl., 2010), visade att effekten på suicid, suicidförsök och suicidtankar var okänt men att kunskap, attityder och skyddande faktorer hade förbättrats. En sammanställning (Miller m.fl., 2009) inkluderade en longitudinell studie av Zerene och Lazarus (1997) som undersökte bland annat postvention i ett multikomponentprogram. Programmet genomfördes Miami (Florida, USA) och innehöll utöver riktlinjer för postvention bland annat; personal- och föräldrautbildning, utbildning av elever kring droger, livskunskap som ämne i skolan, tillsättning av kristeam, observation av elevers beteende, öppnande av en krislinje och ett remissprogram för elever. Suicid och suicidförsök jämfördes för perioderna 1989-1990 och 1993-1994. Antalet suicid reducerades med 63% och antalet suicidförsök minskade från 87 (per 100 000) till 31 (per 100 000) mellan perioderna.

Calear m.fl. (2016) sammanställde 29 studier om psykosociala suicidpreventiva insatser för unga varav 5 unika originalstudier var relevanta för skolbaserade insatser. Två publikationer utvärderade en programimplementering av CARE och CAST i USA (Randell m.fl., 2001; Eggert m.fl., 2002). Studien jämförde tre olika betingelser; CARE, CAST eller hantering enligt vanliga riktlinjer på skolan vid suicid (aktivera socialt stöd). Inga signifikanta skillnader i antal suicidförsök kunde observeras mellan de tre grupperna vid uppföljningar efter fyra och tio veckor. Dock minskade suicidrisken i alla tre grupper i en för- och eftermätning. En annan studie också genomförd i USA (Thompson m.fl., 2001) jämförde samma betingelser och fann att suicidtankar minskade signifikant i CARE- och CAST-grupperna vid uppföljningar fyra och tio veckor senare, men att varken antalen suicidförsök eller suicidhot förändrades. Två randomiserade kontrollerade studier som utfördes på fem respektive nio gymnasieskolor i USA utvärderade programmet Signs of Suicide. Dessa har beskrivits mer utförligt under Bennett m.fl., (2015).  I den första studien (Aseltine & DeMartino 2004) sågs en signifikant skillnad mellan andelen rapporterade suicidförsök i interventionsgruppen (3,6%) och kontrollgruppen (5,4%). I den andra studien (Aseltine m.fl., 2007) sågs en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen där 3,0% rapporterade suicidförsök vid en uppföljning efter tre månader, jämfört med kontrollgruppen med en rapportering på 4,5%.

Connell m.fl. (2016) utvärderade programmet Family Check-Up (FCU) i en randomiserad kontrollerad studie. Eleverna som gick i sjätte klass (två kohorter) på tre högstadieskolor i USA rekryterades till studien via utskick till deras föräldrar. Eleverna randomiserades därefter till interventions- (n = 500) eller kontrollklassrum (n = 498) med start på vårterminen. Samtliga familjer i interventionsgruppen hade tillgång till att delta i FCU-komponenten (presentation av evidensbaserade behandlingsalternativ utifrån den samlade bedömningen), men identifierade elever med förhöjd risk kontaktades om programmet när de började i sjunde och/eller åttonde klass. Baseline-mätningar gjordes på demografiska variabler samt substansanvändning, antisocialt beteende, positiva familjerelationer, kompiskrets, föräldrainvolvering, beteenderelaterad risk (lärares rapportering). Uppföljningar gjordes när eleverna var mellan 18-19 respektive 28-30 år. Vid dessa punkter mättes även suicidrisk med ett instrument bestående av fyra indikatorer som var värda 1 poäng vardera; tankar på döden, suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök. Lägsta möjliga poäng var 0, och högsta var 4. Inga baseline-mätningar av suicidrisk genomfördes. Totalt 88 familjer gick vidare med föreslagna behandlingar (indikerade komponenten) utifrån bedömningen från FCU-komponenten, dock framgick det inte från artikeln vad dessa innehöll. Analyser delades upp för att urskilja vilka elever som faktiskt deltog i FCU (den selektiva delen av interventionen). Resultatet visade att suicidrisken (kompositmått) vid ålder 18-19 (Estimat -.84, SE = .18, p < 0.05) samt 28-30 (Estimat -1.95, SE = .18, p < 0.05) var lägre bland eleverna i interventions-gruppen som deltog i interventionen, jämfört med de som inte deltog och kontrollgruppen.

Das m.fl. (2016) (en systematisk sammanställning av översikts-artiklar) sammanställde 38 systematiska sammanställningar och meta-analyser som omfattade en mängd olika program inriktade på främjande av psykisk hälsa hos ungdomar. En sammanställning (Harrod m.fl., 2014) var relevant för skolbaserade interventioner. Den systematiska sammanställningen av Harrod m.fl. (2014) inkluderade bland annat suicidpreventiva insatser i eftergymnasial utbildningskontext. En meta-analys baserad på 3 randomiserade kontrollerade studier (Abbey, 1989; Abbey, 1990; Holdwick, 2000) visade att program i eftergymnasial utbildningskontext i form av klassrumsundervisning kortsiktigt ökade kunskaper om suicid (Standardiserad medelvärdesskillnad: 1.51, 95% CI: 0.57-2.45) och suicidprevention (Standardiserad medelvärdesskillnad: 0.72, 95% CI: 0.36-1.07). Dock identifierades inga studier som utvärderade effekter på beteenden eller attityder relaterat till suicid. Författarna till den systematiska sammanställningen av översiktsartiklar (Das m.fl., 2016) konstaterar att program som innefattar färdighetsinlärning verkar lovande, baserat på en sammanställning (Katz m.fl., 2013), som utvärderade 16 olika program i skolmiljö. I sammanställningen av Katz m.fl. (2013) visade två av de tre program som utvärderade suicidförsök eller suicid på positiva effekter (Signs of Suicide: Aseltine & DeMartino 2004; Aseltine m.fl., 2007, och Good Behavior Game: Wilcox m.fl., 2008, refererade i Katz m.fl., 2013). Katz m.fl. (2013) efterlyser dock vidare forskning om dessa program och föreslår en kombination av båda programmen för att undersöka en eventuellt starkare effekt. CARE/CAST bedömdes inte ha evidens för suicidförsök eller suicidtankar baserat på samma studier som inkluderats i andra sammanställningar (Randell m.fl., 2001; Thompson m.fl., 2001; Eggert m.fl., 2002; Hooven m.fl., 2010). I studien av Hooven m.fl. (2010) randomiserades elever (n = 615) till antingen: P-CARE, CARE, en kombination av P-CARE och CARE eller en minimal intervention (liknande kontroll). Effekten på suicidrisk var oklar. Övriga suicidpreventiva program som inkluderades i Katz m.fl. (2013) men som inte utvärderade beteendeutfall var: TeenScreen, QPR (utbildningsprogram för gatekeepers utvärderat på skolpersonal), Sources of Strength, American Indian Life Skills Development och Reconnecting Youth. Das m.fl. (2016) inkluderade även en sammanställningsartikel som kartlade forskningsläget för olika insatser riktade till ungdomar (De Silva m.fl., 2013) som efterlyste mer forskning om skolbaserade program med färdighetsinlärning, individuell kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi och anknytningsbaserad familjeterapi. Dock utvärderades inte insatsernas effektivitet i sammanställningen, utan snarare de vetenskapliga metoderna som använts för att evaluera dem, och vilka områden som ännu var outforskade inom ämnet. Das m.fl. (2016) nämner även att program som fokuserar på inhemska ungdomar i Australien, Kanada, Nya Zealand och USA behöver utvärderas med mer metodologiskt kontrollerade studier och utfallsmått, baserat på en sammanställningsartikel (Harlow m.fl., 2014).

Devenish m.fl. (2016) sammanställde 35 studier om psykosociala behandlingar för depression bland ungdomar varav 4 studier var relevanta för skolbaserade insatser. I en studie (Eggert m.fl., 1995; Thompson m.fl., 2000) randomiserades elever med hög risk för suicid till tre grupper. Första gruppen genomgick en två timmar lång digital, individanpassad bedömning som behandlar individens egna styrkor, resurser samt sociala nätverk. Därefter blev deras föräldrar kontaktade om vilket stöd eleverna skulle behöva. Varje elev blev tilldelade en case manager på skolan (steg 1 och 3 av CARE). Den andra gruppen gjorde samma bedömning- och kontaktintervention men deltog även i CAST under en termin. Den tredje gruppen gick igenom samma procedur men hade två terminer av CAST. Inga skillnader kunde observeras mellan grupperna efter nio månader, men samtliga grupper visade på lägre suicidalitet (suicidtankar, antal suicidhot och suicidförsök, åtminstone d = 0.60 i varje grupp; Thompson m.fl., 2000). I en annan liknande studie (Eggert m.fl., 2002), som beskrivits i mer detalj under Calear m.fl. (2016), fann man inga signifikanta skillnader i suicidalitet mellan grupper av högriskelever som fick antingen CARE (steg 1-3), CAST eller hantering enligt ordinarie riktlinjer på skolan (aktivera socialt stöd). Dock minskade suicidaliteten i alla de tre grupperna vid tio-veckorsuppföljningen. I den tredje studien (King m.fl., 2011) användes ingen kontrollgrupp utan endast en pre-postmätning av en interventionsgrupp (n = 1030) som deltog i Surviving the Teens Suicide Prevention and Depression Awareness Program. Vid en uppföljning efter tre månader kunde en signifikant minskning av antalet elever med suicidtankar observeras (n = 17 jämfört med n = 6, p = 0.035). Vid granskning av originalstudien framgick det att det hade skett en signifikant minskning av suicidförsök för perioden tre månader efter interventionen (n = 21 jämfört med n = 7, p = 0.011, baserat på 416 elever som besvarade formulären för alla tre mätningar). I den fjärde studien (Perry m.fl., 2014), som var av klusterrandomiserad kontrollerad design, utvärderades programmet HeadStrong på högstadieelever. Programmet (n = 207) jämfördes med tillfällen med fysisk aktivitet (gymnastiklektioner, n = 173) där inga skillnader i suicidalitet observerades mellan grupperna varken direkt efter interventionen eller efter en längre tid.

Kreuze m.fl. (2017) sammanställde resultatet från 16 studier som använt teknologi för att på olika sätt förstärka interventioner för suicidprevention varav en originalstudie (Aseltine & DeMartino, 2004) var relevant för skolbaserade insatser. Denna har beskrivits i mer detalj under Bennett m.fl. (2015).  Aseltine & DeMartino (2004) utvärderade Signs of Suicide i Georgia och Conneticut i USA där interventionsgruppen var 40% mindre benägna att rapportera ett suicidförsök tre månader efter interventionen, jämfört med kontrollgruppen.

Krysinska m.fl. (2017) sammanställde 27 studier som utvärderade psykosociala suicidpreventiva insatser och gjorde analyser av deras effektivitet på män och kvinnor separat. Av dessa var 4 originalstudier relevanta för skolbaserade insatser. Studien av Aseltine m.fl. (2007), som beskrivits under Bennett m.fl. (2015), rapporterades ha signifikant reducerat suicidförsök bland eleverna i interventionsgruppen som deltog i programmet Signs of Suicide. Inga effekter av kön observerades. Två studier som utvärderade betingelserna CARE och CAST jämfört med sedvanliga skolrutiner för suicid inkluderades och har beskrivits i mer detalj under Calear m.fl. (2016). Eggert m.fl. (2002) observerade inga signifikanta skillnader mellan grupperna men suicidförsök och den totala suicidaliteten (suicidtankar, suicidhot och suicidförsök) minskade i samtliga grupper. Inga skillnader fanns heller mellan kön. Thompson m.fl. (2001) fann att suicidtankar minskade signifikant i CARE- respektive CAST-grupperna men att varken antalen suicidförsök eller suicidhot förändrades. Inga könsskillnader observerades. Den fjärde studien genomfördes i Israel på sex stycken gymnasieskolor (Orbach & Bar-Joseph, 1993). Eleverna i interventionsgrupperna gick ett program som under veckoliga tvåtimmarsmöten under sju veckor syftade till att förbättra suicidtendenser, känslor av hjälplöshet, ego-identitet och copingförmågor. Programmet lade betoning på coping och baserades på tanken om att en stegvis, kontrollerad konfrontation och utforskande av inre upplevelser och livssvårigheter kopplat till suicid kan immunisera självdestruktiva känslor. En signifikant generell minskning av suicidrisk och suicidtendenser observerades i interventionsgruppen men vid könsspecifika analyser var förbättringen endast signifikant hos kvinnor (suicidtendenser: p = 0.007; suicidrisk: p = 0.053).

Oesterle m.fl. (2015) analyserade uppföljningsdata till en tidigare utförd randomiserad kontrollerad studie (Hawkins m.fl., 2008) för att utvärdera långvariga effekter av Communities That Care (CTC), som är ett program som syftar till att främja tidig prevention av substansmissbruk och brottslighet bland ungdomar. CTC är en modell där man använder sig av epidemiologisk data för att identifiera lokala risk- och skyddsfaktorer, skapa en stark koalition mellan intressenter, implementera passande evidensbaserade interventioner samt utvärdera och följa upp dessa (Oesterle m.fl., 2015). Koalitionen, som bör innehålla representanter från samhällets olika domäner, får utbildning i hur man tolkar epidemiologisk data för identifiering av risk- och skyddsfaktorer, hur man kartlägger behovet av insatser, samt hur man upprättar en lämplig handlings-plan. CTC tillhandahåller koalitionen en lista på evidensbaserade interventioner där mest passande interventioner väljs ut utifrån behovsanalysen, risk- och skyddsfaktorer. CTC stödjer kontinuerligt den lokala CTC-koalitionen med att följa implementeringsplaner för respektive insats och i att utvärdera deras förväntade effekter (Hawkins m.fl., 2008). Tjugofyra städer (i amerikanska delstaterna Colorado, Illinois, Kansas, Maine, Oregon, Utah och Washington) matchades in i 12 par där hälften randomiserades till interventionsstäder och andra hälften till kontrollstäder. I början av sommaren 2003 fick intressenter i interventionsstäderna CTC utbildning i 6-12 månader av certifierade utbildare (Oesterle m.fl., 2015). Koalitionerna blev utbildade i att använda insamlad tvärsektionell ungdomsrapporterad data från kommunala skolor under 1998, 2000 och 2002 (Hawkins m.fl., 2008). Utifrån datan identifierades och prioriterades de riskfaktorer som skulle få tilldelade insatser. Insatserna riktades för studiens uppföljningsmöjligheters skull till barn mellan 10 och 14 år, för att kunna följa upp dessa vid 19 års-ålder. Från 2004-2005 och därefter årligen implementerade interventionsstäderna mellan 1 och 5 program (Oesterle m.fl., 2015). Programmen var en huvudsakligen skolbaserade insatser (organisatoriska förändringar eller relaterat till läroplan), föräldraprogram, privatundervisningsprogram, mentorprogram, upprättande av policyer i skolan och andra samhällsdomäner. Eleverna följdes upp årligen genom enkätformulär från femte klass till och med ett år efter examination från gymnasium (då eleverna var ungefär 19 år gamla) (Hawkins m.fl., 2008). Det totala urvalet för hela uppföljningsperioden som besvarade samtliga uppföljningsenkäter var 4388 elever. De primära utfallen var substansmissbruk och ungdomsbrottslighet. Suicidalitet mättes som ett sekundärt utfall, genom ett kompositmått bestående av tre frågor (suicidtankar, planer och suicidförsök de senaste 12 månaderna). Inga effekter på suicidalitet observerades vid uppföljningen 9 år efter baselinemätningen (Oesterle m.fl., 2015).

Schilling m.fl. (2016) utvärderade programmet Signs of Suicide på 17 högstadieskolor i Connecticut, USA, i en randomiserad kontrollerad studie. Till skillnad från de tidigare utvärderingarna av programmet bland högstadieelever (Aseltine & DeMartino 2004; Aseltine m.fl., 2007) gjordes det i denna studie även förmätningar av suicidtankar, planer och försök, genom självrapportering. Efter förmätningarna implementerades interventionen (i två dagar, se programbeskrivningen i början av kapitlet) på 9 interventionsskolor, och följdes upp efter tre månader. Kontrollskolorna (n = 8) sattes på en väntelista och fick interventionen efter uppföljningen. Resultatet visade på en signifikant minskad incidens av suicidförsök i interventionsgruppen (1,7% av totalt 650 elever) jämfört med kontrollgruppen (5,0% av totalt 396 elever). Skillnaden var signifikant när man justerade för tidigare suicidförsök (livstidsprevalens och tremånadersprevalens innan intervention, OR = 0.36, p < 0.05). Analyser av för- och eftermätningar visade även att högriskelever (de som rapporterade att ha gjort tidigare suicidförsök under sin livstid) i interventionsskolorna, men inte kontrollskolorna, rapporterade minskade suicidplaner efter interventionen (OR = 0.25, p < 0.071). Skillnaden var dock inte signifikant vid den konventionella α = 0.05-nivån.

Wasserman m.fl. (2015) utvärderade programmet Youth Aware of Mental Health (YAM), som jämfördes med en kontrollgrupp i en multinationell klusterrandomiserad kontrollerad studie. Studien rekryterade elever (n = 11110) från 168 skolor i tio EU-länder (Österrike, Estland, Frankrike, Tyskland, Ungern, Irland, Italien, Rumänien, Slovenien och Spanien). Skolorna randomiserades till fyra olika betingelser; QPR (n = 2692), YAM (n = 2721), ProfScreen (n = 2764) eller kontroll (n = 2933). QPR (Question, Persuade, Refer) är en mycket kortfattad form av gatekeeperutbildning som anpassades till skolkontext. Skolpersonal utbildades i att kunna upptäcka beteende hos elever som tyder på suicidrisk samt i att kunna motivera dessa elever till att söka professionell hjälp. Utbildningen gavs genom presentationer, en arbetsmanual samt små kort med kontaktinformation till resurser att ge till identifierade elever. YAM har beskrivits i mer detalj i den inledande delen till detta kapitel. ProfScreen innebar att kliniker gick igenom elevernas enkätdata från baseline-mätningen och tog kontakt med elever med förhöjd suicidrisk, för att bjuda in dem till en klinisk bedömning och eventuellt vidare vård. Kontrollskolorna följde under studieperioden sedvanliga skolrutiner men av etiska skäl sattes det upp samma affischer som användes inom YAM-interventionen i kontrollskolornas klassrum för att ge behjälplig kontaktinformation till elever. Interventionsperioden var totalt fyra veckor. Vid en 3-månadersuppföljning observerades ingen minskning av suicidförsök eller svåra suicidtankar i någon av betingelserna. Däremot observerades vid 12-månadersuppföljningen en signifikant reducering av suicidförsök (OR = 0.45, 95% CI: 0.24–0.85; p = 0.014) och svåra suicidtankar (OR = 0.50, 0.27–0.92; p = 0.025) bland elever som fått YAM jämfört med elever på kontrollskolorna. I de övriga betingelserna observerades ingen minskning av suicidförsök eller svåra suicidtankar när man jämförde med kontrollskolorna varken 3 eller 12 månader efter interventionen.

Wei m.fl. (2015) sammanställde fyra studier som utvärderade skolbaserade programmen Signs of Suicide (Aseltine & DeMartino, 2004; Aseltine m.fl., 2007; Schilling m.fl., 2014) och Yellow Ribbon (Freedenthal, 2017) i USA. Sammanställningen inkluderade de två studierna om Signs of Suicide som har beskrivits under Bennett m.fl. (2015). Aseltine och DeMartino (2004), som inkluderade fem mellan- och högstadieskolor, noterade signifikant färre nya suicidförsök i interventionsgruppen (3,6%) jämfört med kontrollgruppen (5,4%) tre månader efter interventionen (p < 0.05). Den andra studien (Aseltine m.fl., 2007), med ny data från fyra andra skolor, visade att incidensen av rapporterade suicidförsök var 4,5% i kontrollgruppen och 3,0% i interventionsgruppen tre månader efter interventionen (p < 05). Den tredje studien (Schilling m.fl., 2014) genomfördes på åtta mellanstadieskolor, och inkluderade ett urval av elever vars föräldrar tjänstgjorde inom militären. Inga effekter av Signs of Suicide observerades efter tre månader avseende suicidrelaterade beteenden (tankar, planer och försök). Dock ökade kunskap om depression och suicid hos deltagarna (B = 0.56, p < 0.05). Wei m.fl. (2015) påpekade att fem stycken suicidförsök rapporterades i interventionsgruppen jämfört med inga suicidförsök i kontrollgruppen. Författarna till originalstudien menar dock att studien hade för få deltagare att på ett meningsfullt sätt kunna säga om Signs of Suicide har en effekt på suicidförsök. Yellow Ribbon utvärderades endast i en kvasi-experimentell studie (Freedenthal, 2017). I studien samlades data in från skolpersonal och studenter från en interventionsskola (146 deltagande elever) och en kontrollskola (ungefär 1600 elever) före och efter interventionen. Suicidförsök mättes genom att elever rapporterade dessa till skolpersonalen. Efter interventionen hade de självrapporterade suicidförsöken minskat med 7,9% i interventionsskolan och ökat med 7,7% i kontrollskolan, vilket utgjorde en signifikant skillnad på 15,6% (p < 0.001) mellan skolorna i rapporterade suicidförsök.

Fördjupning Nivå 2
Skolbaserade insatser

Slutsats

En rad olika utvärderingar (totalt 19 originalstudier) av skolbaserade preventionsprogram identifierades genom litteratursökningen, som kompletterar den evidensbas som redogjorts av Zalsman m.fl. (2016). Många av programmen som omnämnts här är utformade i en amerikansk sociokulturell kontext och implementerade i USA eller andra länder. Om sådana ska lyftas över till svensk kontext behövs arbete med anpassning vad gäller material och struktur för att passa svensk skolgång. I dagsläget utvärderas Youth Aware of Mental Health bland högstadieskolor i en Stockholmsbaserad randomiserad kontrollerad studie som beräknas vara klar 2020. Good Behavior Game är prövad i svensk kontext vad gäller genomförbarhet och användbarhet (Ghaderi, Johansson & Enebrink, u.å.), men inga svenska effektutvärderingsstudier har gjorts. Skolprogram bedöms överlag ha stark evidens då flera studier av bättre design har påvisat positiva effekter på både suicid och suicidförsök. De med starkast evidens var tre universella skolprogram: Youth Aware of Mental Health, Good Behavior Game samt Signs of Suicide. Generellt sett visar forskningen därmed att skolbaserade insatser kan vara effektiva, men det är i stunden något oklart vilka komponenter som utgör ett effektivt protokoll. Eftersom de olika programmen har utvärderats med varierade resultat redogörs deras specifika evidensbedömning för nedan.

I den aktuella litteratursökningen identifierades fyra sammanställningar (Calear m.fl., 2016; Das m.fl., 2016; Devenish m.fl., 2016; Krysinska m.fl., 2017) som inkluderat studier som utvärderat programmen CARE, CAST och P-CARE. Överlappet för denna specifika intervention var stort där de fyra sammanställningarna totalt baserades på fyra randomiserade kontrollerade studier. Sammantaget bedöms CARE och CAST ha svagt underlag avseende dess effekter på suicidförsök eftersom tre studier (Eggert m.fl., 1995; Eggert m.fl., 2002; Randell m.fl., 2001; Thompson m.fl., 2000; Thompson m.fl., 2001) visat på inga effekter och en (Hooven m.fl., 2010) på blandade effekter.

Yellow Ribbon har utvärderats i en mindre kvasiexperimentell studie (Freedenthal, 2017) med positiva resultat, då incidensen av elever som rapporterade suicidförsök till en lärare minskade. Eftersom datainsamlingsmetoden var beroende av att elever själva tog initiativet att rapportera suicidförsök kan studien antas ha en hög risk för bias. Det tycks bland annat förutsätta att ämnet inte är stigmatiserat och att eleverna känner förtroende och tillit till skolpersonalen (ett förtroende som förmodligen modifierades av interventionen). Evidensen bedöms därför som svag eller som högst tillmåttlig, eftersom det inte finns några studier med motsägande resultat.

Signs of Suicide har utvärderats i fyra randomiserade kontrollerade studier, varav tre (Aseltine m.fl., 2007; Aseltine & DeMartino, 2004; Schilling m.fl., 2016) i högstadiekontext och en bland mellan-
stadieelever (Schilling m.fl., 2014). Två av utvärderingarna (Aseltine m.fl., 2007; Aseltine & DeMartino, 2004) i högstadiekontext saknade viktig data om suicidförsök före interventionen, men i alla tre studier observerades mindre suicidförsökstal i interventionsskolorna jämfört med kontrollskolorna. Utvärderingen som gjordes bland mellanstadieelever (Schilling m.fl., 2014) visade inte på några signifikanta effekter, men eftersom den studien riktade sig till elever med en särskild familjesituation (elevernas föräldrar tjänstgjorde i militären) är det oklart om den är jämförbar med de övriga tre studierna. Sammantaget bedöms evidensen vara stark i en högstadiekontext, men svag i andra kontexter.

Good Behavior Game har utvärderats i en stor randomiserad kontrollerad studie (Wilcox m.fl., 2008) som visade att barnen som deltog i interventionen hade minskad risk för suicidförsök och suicidtankar vid en uppföljning 15 år senare. Evidensunderlaget för programmet bedöms därför vara stark.

Youth Aware of Mental Health har utvärderats i en stor randomiserad kontrollerad studie (Wasserman m.fl., 2015) som visade att eleverna som deltog i interventionen hade minskad risk för suicidförsök och suicidtankar ett år senare. Evidensunderlaget för programmet bedöms därför vara stark.

Surviving the Teens har endast utvärderats i en kvasiexperimentell studie (King m.fl., 2011, med hög risk för bias; Devenish m.fl., 2016) där en liten minskning av suicidtankar och mellanstor minskning av suicidförsök observerades efter tre månader. Evidensen bedöms som måttlig.

Headstrong bedöms ha svagt underlag på grund av att den enstaka studien av klusterrandomiserad kontrollerad design (Perry m.fl., 2014) genererade nollresultat beträffande suicidalitet.

Sources of Strength har endast utvärderats i en randomiserad kontrollerad studie (Wyman m.fl., 2010). Även om denna har visat på förbättring av attityder så är evidensen svag för att programmet minskar suicidförsök.

Studien som utvärderade en intervention i Miami använde en longitudinell pre-poststudie (Zerene & Lazarus, 1997) och visade på reducerade suicid och suicidförsök. Evidensen för interventionen bedöms dock som svag till måttlig, med anledning av en okontrollerad studiedesign som inte tog hänsyn till andra utomstående faktorer.

Angående suicidpreventiva program på eftergymnasial utbildningskontext visade en meta-analys baserat på tre randomiserade kontrollerade studier (Abbey, 1989; Abbey, 1990; Holdwick, 2000) endast positiva effekter på kunskaper om suicid och suicidprevention. Inga studier med de relevanta utfallsmåtten identifierades i den aktuella litteratursökningen.

Family Check-Up (FCU) utvärderades i en enskild randomiserad kontrollerad studie (Connell m.fl., 2016) och är ett program riktat till elever på högstadiet som främst syftar till att minska substansmissbruk och andra beteenderelaterade problem. Suicidrisk (kompositmått av tankar på döden, suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök) minskade signifikant hos eleverna som klassades som att de faktiskt deltog i FCU. Evidensen för insatsen bedöms som måttlig.

Communities That Care (CTC) utvärderades på suicidrelaterade utfall (Oesterle m.fl., 2015) baserat på en tidigare i en randomiserad kontrollerad studie (Hawkins m.fl., 2008). Programmet fokuserar huvudsakligen på att försöka reducera missbruksproblematik och ungdomsbrottslighet. Vissa av de rekommenderade interventionerna som implementerades var skolbaserade insatser (organisatoriska förändringar eller förändringar relaterade till läroplanen), privat-undervisningsprogram, mentorprogram samt upprättande av policyer i skolan. Inga positiva effekter på suicidalitet observerades i interventionsstäderna 9 år efter baselinemätningen. Programmet bedöms ha ingen evidens för suicidrelaterade utfall.