Stärkt vårdkedja
FÖRDJUPNING NIVÅ 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Stärkt vårdkedja


Vårdkedja är en term som ibland används för att beskriva en heterogen samling insatser. Exempelvis kan vårdkedja avse en professionell samverkan där vården ska vara sammanhållen när ett sjukdomstillstånd utreds och behandlas, vilket är särskilt viktigt vid allvarligare psykisk ohälsa och suicidalitet som oftast kräver en längre behandling och uppföljning. Det kan exempelvis innebära att varje vårdenhet dokumenterar och kommunicerar patientens behov internt och till andra enheter, och kan även inkludera utbildning till patienten om tillståndet. Syftet är att patienten ska få en sammanhållen vård och rehabilitering utan onödigt dröjsmål. Vården ges där patienten finns och behöver den, och tiden på sjukhuset begränsas till den tid som motsvarar patientens medicinska behov (Sveriges Kommuner och Landsting, 2016).

Vårdkedja är ingen insats i sig utan en strukturell förbättring i vårdhanteringen och bör innehålla flera strategier som tillsammans ökar dess kvalitet. Förutom att förbättra vårdens interna kommunikation och information till patienten, kan det ingå att exempelvis följa upp patienter efter utskrivning, skapa möjligheter till snabbare vård vid upplevd kris eller att underlätta samordningen och samarbetet kring patientens behandling. Exempel på samordnande insatser är case management (CM) och intensiv case management (ICM, som innebär mer regelbunden kontakt med patienten). Insatserna har som mål att personer med allvarliga psykiska funktionshinder ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt, hålla kontakten med vård- och stödsystemet, att antalet och längden på sjukhusvistelser ska minska samt att deras sociala funktion och livskvalitet ska förbättras (Socialstyrelsen, 2018). Patientens stöd består i regel av ett vårdteam som kan inkludera exempelvis psykiater, psykiatrisk sjuksköterska, socionom, psykolog, med mera. Insatser med kontaktskapande syfte är exempelvis regelbunden telefon- eller brev-uppföljning samt olika former av så kallade ”outreach”-insatser (hembesök). Patienterna följs oftast upp under en period efter utskrivning, med flest kontakttillfällen tiden direkt efter utskrivning för att sedan bli mer sällan. En annan insats är ”green cards”, vilket är ett slags ”fripass” som kan användas av patienten för att snabbt komma i kontakt med psykiatrisk vård om en ny suicidal kris skulle uppstå. Tanken är att detta eventuellt kan främja hjälpsökande om patienten upplever att det annars är för omständigt att söka vård genom standardproceduren, som ibland är behäftade med längre väntetider. Andra typer av uppföljningar har syftat till att motivera patienten att fullfölja parallella psykiatriska insatser, såsom terapier. Gemensamt för alla dessa strategier är dock att förebygga nya suicidförsök och suicid.

Insatsens vetenskapliga underlag

Det vetenskapliga underlaget för insatserna har undersökts tidigare, men det måste understrykas att vårdkedjor innehåller flera komponenter som i sig kan ha olika evidensgrad. Zalsman m.fl. (2016) dokumenterade forskning som indikerar att sammanhållen vårdkedja som involverar primärvården i patientuppföljningar har visats vara genomförbara, godtagbara och effektiva i fråga om suicidtankar jämfört med vanlig vård (treatment as usual, TAU). Liknande program har redovisat positiva effekter för deprimerade och suicidala äldre patienter. En kohortstudie från England och Wales visade också att högre tillgänglighet till psykiatrisk vård var förknippat med längre suicidtal, i synnerhet när en kombination av olika resurser fanns tillgängliga. Att öka antalet verksamma läkare per invånare i ett givet geografiskt område har också föreslagits vara en strukturell insats som minskar suicidtalen i det området. Zalsman m.fl. (2016) konkluderade emellertid att det inte fanns någon evidens för ett sådant samband. Intensiv case management har utvärderats tidigare, och tycks ha begränsade eller inga effekter vad gäller suicidala beteenden, men kan ha positiva effekter vad gäller minskningen av sjukhusvistelser, med mera (Dieterich m.fl., 2010 refererad i Zalsman m.fl., 2016). Zalsman m.fl. (2016) menar att evidensen för förbättringar av vårdkedjor och patientuppföljning är svag och heterogen vilket medför att hittills insamlade data inte har nog tyngd. Vidare pekar man på att det finns väldigt få randomiserade kontrollerade studier om interventioner som berör vårdkedjor, vilket ytterligare försvårar möjligheten att kunna dra slutsatser om deras effektivitet.

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare 20 systematiska sammanställningar innehållande 71 originalstudier, samt sex enskilda originalstudier. Sammanställningarna och de enskilda originalstudierna listas nedan i bokstavsordning.

Aquin m.fl. (2017) rapporterade resultaten för en ”Housing First”-intervention (HF) (Sv: ”Bostad Först”), implementerad i fem städer i Kanada. I studien undersökte forskarna de suicidpreventiva effekterna av att erbjuda bostäder och case management till vuxna hemlösa personer med svår psykosocial problematik (t.ex. Depression, Bipolär sjukdom, PTSD, psykos, missbruk). Studien pågick mellan 2009 och 2013 och var en pragmatisk (d.v.s. icke-blindad) randomiserad kontrollerad studie. Interventionsgruppen (n = 1265) erhöll en privat HF-bostad samt intensiv case management (ICM) eller Assertive Community Treatment (ACT), vilket bland annat innebar hembesök, utdelning av mediciner, telefonsamtal, med mera. Kontrollgruppen (n = 990) fick sedvanlig vård, vilket innebar samhällets standardstöd för hemlösa och vanlig psykiatrisk vård. Deltagare som erhöll HF betalade högst 30% av sin inkomst i hyra och inga krav på nykterhet eller psykiatrisk behandling ställdes. Dock krävdes av deltagarna att de träffade studiens servicepersonal en gång i veckan, i enlighet med ICM-modellen som tillämpades. Individer som redan erhöll ICM/ACT exkluderades från studien. Interventionen pågick i ca 24 månader och data samlades in genom intervjuer och enkäter. Suicidtankar mättes vid fem tidpunkter under studien, medan suicidförsök endast mättes vid början av studien samt vid sista uppföljningen (vid 21-24 månader). Linear growth modeling (LGM) visade att suicidtankar minskade hos deltagare i båda grupperna (estimat = -0.57, SE = .05, P < 0.001), men att det inte fanns någon gruppskillnad (P = 0.51). Vidare såg man ingen mellangruppsskillnad i självrapporterade suicidförsök (prevalens HF = 11,9%; prevalens TAU = 10,5%; estimat = -.10, SE = .16, P = 0.52). Förändringar i suicidala utfall förklarades bättre av depression, PTSD, panikstörningar, psykossjukdomar, och missbruk. Totalt 334 deltagare kunde inte följas upp, delvis på grund av dödsfall (n = 83; dödsorsakerna har inte specificerats i publikationen och fullbordade suicid har inte analyserats som utfallsmått). Eftersom studiens urval var relativt stort beror nollresultatet sannolikt inte på låg statistisk power, men författarna spekulerar att det eventuellt kan förklaras av att kontrollgruppen var ”för aktiv” (vilken vård som faktiskt erhölls i TAU-gruppen specificeras dock inte).

Bennett m.fl. (2015) publicerade en systematisk sammanställning av översiktsartiklar av suicidpreventiva insatser för ungdomar innehållande totalt 28 sammanställningar, varav 2 av dessa (Newton m.fl., 2010; Mann m.fl., 2005) innehöll fyra originalartiklar (Deykin m.fl., 1989; Fleischmann m.fl., 2008; Greenfield m.fl., 2002 refererad i Newton m.fl., 2010 refererad i Bennett m.fl., 2015; Asarnow m.fl., 2005 refererad i Mann m.fl., 2005 refererad i Bennett m.fl., 2015) relaterade till förbättring av vårdkedjor och suicid eller suicidförsök. Deykin m.fl. (1989, refererad i Newton m.fl., 2010, refererad i Bennett m.fl., 2015) implementerade en intervention i två delar; aggressive outreach från en utbildad socialarbetare och utbildning av gatekeepers och peer leaders inom det geografiska området. Socialarbetaren hade som ansvar att agera som en företrädare för ungdomarna med skolan, familjen, sjukhuset och andra samhällsaktörer, se till att ungdomarna deltar på möten, utveckla en plan för att utnyttja tillgängliga sociala och finansiella resurser samt erbjuda stöd för ungdomarnas emotionella, sociala och fysiska behov. Detta skulle kunna liknas med case management. Utbildningen hade som mål att öka deltagares kunskap om depression och suicidproblematik hos ungdomar samt informera om tillgängliga resurser för att kunna erbjuda hjälp. Utbildningskomponenten bestod av åtta heldagstillfällen varav fyra riktades till peer leaders på mellan- och högstadiet och fyra riktades till yrkesverksamma inom hälsa, lärare, socialtjänsten samt personal inom domstolen. Interventionsgruppen tog del av båda komponenterna beskriva ovan, och bestod av patienter (n = 172) rekryterade från ett sjukhus. Kontrollgruppen bestod av patienter vid ett annat sjukhus som inte tog del av något extrastöd alls (n = 147). Utvärderingsdesignen var kvasiexperimentell då deltagarna inte randomiserades. Vid en 24 månaders uppföljning sågs inga signifikanta skillnader mellan antalet upprepade besök till akutmottagningen för självskadehänd-elser (RR=1.71, 95% CI: 0.73–4.03). En av de tidigaste och mest välkända patientuppföljningsinsatserna är interventionen ”Brief Intervention and Contact” (BIC) som utfördes av Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) och Världshälsoorganisationen (WHO) mellan januari 2002 och oktober 2005 (originalstudien har inkluderats i flera systematiska sammanställningar som identifierats i den aktuella litteratursökningen) (Fleischmann m.fl., 2008, refererad i Newton m.fl., 2010, refererad i Bennett m.fl., 2015). Interventionen testades i den randomiserade kontrollerade SUPRE-MISS studien som genomfördes i samarbete mellan 8 sjukhus i fem olika landsregioner (Campinas, Brasilen; Chennai, Indien; Colombo, Sri Lanka; Karaj, Iran; och Yuncheng, Kina). I studien ingick totalt 1867 forskningspersoner som rekryterades från akutmottagningar på sjukhusen efter att ha begått ett suicidförsök. Interventionen omfattade ett informationssamtal (ca 1 timme långt) samt åtta kortare uppföljningar (ca 5 minuter vardera). Informationssamtalen skedde alltid genom individuella patientbesök. De kortare uppföljningarna gjordes via ett telefonsamtal eller besök hos patienten (beroende på lämplighet), där sjukhuspersonalen följde upp patientens hälsostatus och allmänna mående. Informations- och uppföljningssamtalen baserades på ett gemensamt skriftligt protokoll som alla sjukhus följde, vilket var översatt och kulturellt anpassat till varje region. All patientkontakt togs av en person med klinisk erfarenhet (t.ex. läkare, psykiatrisk sjuksköterska, psykolog) som var tränad i att utföra informationssamtalet och uppföljningarna. Den första patientkontakten, som bestod av ett informationssamtal, togs så nära inpå utskrivningstillfället som möjligt (vecka 1, max tre dagar efter utskrivning). Syftet var att öka patientens kunskaper om suicidala beteenden och om effektiv hjälp för suicidala personer. Det innebar att sjukhuspersonalen gav patienten information om suicidala beteenden, exempelvis hur sådana kan orsakas av psykologisk och/eller social stress, risk- och skyddsfaktorer (t.ex. relaterade sjukdomstillstånd), grundläggande epidemiologi och risken för återfall. Man informerade också patienten om konstruktiva alternativ till hur suicidala kriser kan hanteras, inklusive behandlingsmöjligheter och vart man kan vända sig för ytterligare stöd/hjälp. Då sjukhuspersonalen insåg att patienten var i behov av mer intensiv behandling remitterades denne till lämplig instans om sådant alternativ fanns tillgängligt och om det bedömdes som nödvändigt. Efter det första informationssamtalet och efter att patienten skrivits ut från sjukhuset gjordes totalt nio kortare uppföljningar med patienten (vid vecka 1, 2, 4, 7, 11, samt månad 4, 6, 12 och 18). Uppföljningen gjordes med hjälp av en kort enkät (1 sida lång) som frågade patienten om denne hade begått något ytterligare suicidförsök sedan utskrivningen, och i så fall hur många. Man frågade också hur patienten mådde, och om patienten, sedan den senaste uppföljningen, hade känt behov av något stöd/hjälp, och i så fall vart han/hon hade sökt stöd/hjälp. Både interventionsgruppen och kontrollgruppen fick även behandling som vanligt. Detta innebar att sjukhuset gjorde en uppföljning vid 18 månader, det vill säga samma slags uppföljning som i BIC-interventionen men som exkluderade informationssamtalet och de första åtta uppföljningssamtalen. I övrigt följde sjukhusen sina normala rutiner för hantering patienter som utfört suicidförsök. Dessa rutiner inkluderade normalt endast somatisk vård, och inkluderade inte informationssamtal eller remittering till öppenvård eller psykiatrisk enhet. Resultaten visade att signifikant fler personer i kontrollgruppen avled till följd av suicid (2.2%) under den 18 månader långa uppföljningsperioden, jämfört med BIC-gruppen (0.2%). Greenfield m.fl. (2002, refererad i Newton m.fl., 2010, refererad i Bennett m.fl., 2015) undersökte effekten av snabbresponsteam, i en kvasiexperimentell studie. För interventionsgruppen (n = 158) hade teamet som ansvar att kontakta patienten och dennes familj direkt efter bedömning på akutmottagningen för att boka in en tid för återbesök. Fram tills att en långsiktig plan eller behandling kunde påbörjas ansvarade teamet för patientens vård, där målet var att undvika hospitalisering under vänteperioden. Teamet bestod av en deltidspsykiatriker och en psykiatrisjuksköterska. Patienten och dennes familjemedlemmar undersöktes för att identifiera orsaken till krisen samt hitta styrkor och svagheter i patientens stödnätverk. Medicinering och remiss till andra samhällsresurser användes vid behov. Antalet kontakter med teamet i snitt låg efter två månader på 4,18 (SD = 4,49). Kontrollgruppen (n = 128) fick sedvanlig vård som kunde innebära inskrivning, att följa patienten efter utskrivning eller referera patienten vidare efter behov till exempelvis primärvården. Interventionen reducerade hospitalisering på grund av självskada/suicidförsök (RR = 0.41, 95% CI: 0.28 to 0.60). Asarnow m.fl. 2005 (refererad i Mann m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) utförde en randomiserad kontrollerad studie där interventionen bestod i att kliniker (n = 211) verksamma hos olika typer av vårdgivare fick (1) ett expertteam tillsatt på sin enhet som implementerade interventionen, (2) care managers som assisterade i att utvärdera och hantera patienters depression, (3) utbildning av care managers i kognitiv beteendeterapi, (4) möjlighet för patienter att välja behandling i samråd med klinikern och (5) utbildning av kliniker i diagnosticering av depression samt farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder. Behandlingen som patienterna fick kunde bestå i medicinering, kognitiv beteendeterapi, en kombination av båda eller ingen behandling. Kliniker på vårdgivare som inte deltog i interventionen (n = 207) använde sedvanliga rutiner. Efter 6 månader hade antalet patienter som blev behandlade i interventionbetingelsen rapporterat färre självskadebeteenden eller suicidförsök (6,4%) jämfört med baseline (14,2%). Patienter som blev behandlade av kliniker i kontrollgruppen rapporterade också färre självskadebeteende eller suicidförsök (9,5%) efter 6 månader, jämfört med baseline (11,6%). Skillnaden mellan betingelserna var dock inte signifikant (OR = 0.55, 95% CI: 0.23-1.34).

Calear m.fl. (2016) sammanställde 29 studier om psykosociala suicidpreventiva insatser för unga varav 2 studier var relevanta för patientuppföljningar. Cotgrove m.fl. (1995) rekryterade självskadepatienter under 16 år gamla där interventionsgruppen, utöver vanlig vård, erhöll green cards giltiga i 12 månader. Kontrollgruppen fick vanlig vård under perioden. I den randomiserade kontrollerade studien observerades ingen gruppskillnad i antalet repeterade suicidförsök/självskadebeteenden efter interventionen (p = 0.26). Robinson m.fl. (2012) undersökte, i en randomiserad kontrollerad studie effekten av brev på personer mellan 15-24 år och som sökt hjälp på en specialistenhet i Melbourne (Australien) men inte haft tillräckliga skäl att kunna läggas in. Alla deltagare hade dock en historik av suicidförsök, suicidtankar eller liknande. Både deltagare i interventionsgruppen och kontrollgruppen blev uppringda innan starten av brevutskicken där de blev frågade om tre källor till hjälp som de brukar ta till när saker känns jobbigt, exempelvis lyssna på musik, träning eller prata med en vän. Varje månad under ett år skickades det ett brev med påminnelser om dessa källor till hjälp samt andra upplyftande meddelanden och tips på resurser. Under tiden pågick deltagarnas vanliga vård om de var involverade i någon övrig sådan. Kontrollgruppen fick vanlig vård och inga brevutskick. Resultatet visade inga statistiskt signifikanta skillnader i självskadebeteende/suicidförsök eller suicidtankar mellan grupperna vid uppföljning på 12 och 18 månader.

Cebria m.fl. (2015) gjorde en femårsuppföljning på patienterna (n = 514) i studien av Cebria m.fl. (2013, som inkluderats i sammanställningen av Kreuze m.fl., 2017). Studien var av populationsbaserad case-control design och interventionen utfördes i Spanien under ett år med start 2008 som en del av European Alliance Against Depression (EAAD). Interventionen genomfördes på patienter (n = 296) som rekryterades inom området Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari, och jämfördes med kontrollpatienter (n = 218) i området Consorci Sanitari de Terrassa. Patienterna i interventionsgruppen (n = 296) fick, utöver sedvanlig vård, först en inbokad tid med en psykiatriker inom 10 dagar och sedan telefonuppföljning med första samtalet efter en 1 vecka och nästföljande samtal efter 1, 2, 6, 9 och 12 månader. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård som innebar att patienterna vände sig till familj och närstående eller allmänläkare vid behov. Om patienterna bedömdes ha hög risk för suicid refererades de till den lokala psykiatrin. Vid femårsuppföljningen skedde 9 bortfall i interventionsgruppen (som blev n = 287) och 20 bortfall i kontrollgruppen (som blev n = 198). Nya suicidförsök som registrerades vid telefonuppföljningarna stämdes av med vårdjournaler. Vid den senaste uppföljningen observerades inga signifikanta skillnader mellan grupperna gällande andelen patienter som gjort nya suicidförsök (31,4% i interventionsgruppen och 34,4% i kontrollgruppen). Incidensen för repeterade suicidförsök skiljde sig inte heller mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (IR = 0.84, 95% CI: 0.56–1.26 respektive IR = 0.86, 95% CI: 0.62–1.20 personår). Ingen statistiskt skillnad observerades heller i tid till det eventuella första upprepade suicidförsöket (p = 0.29).

En uppdaterad version av tidigare utvärderingen (Dieterich m.fl., 2010 refererad i Zalsman m.fl., 2016) av intensiv case management (Dieterich m.fl., 2017) innehöll samma nio randomiserade kontrollerade studier (Audini-UK 1994; Bjorkman-Sweden 2002; Curtis-New York 1992; Ford-UK 1995; Holloway-UK 1996; Muijen-UK2 1994; Muller-Clemm-Canada, 1996; OPUS-Denmark, 1999; Test-Wisconsin, 1985) som den tidigare meta-analysen och visade att interventionen har liten till ingen effekt på reducering av suicid (RR = 0.68, 95% 0.31-1.51). Baserat på tre studier kunde man inte heller se någon effekt på suicidförsök eller självskadebeteende (OPUS-Denmark, 1999; Johnston, 1998; Muller-Clemm-Canada, 1996).

Dong m.fl. (2015) sammanställde 32 studier utförda i Kina på äldre populationer varav 3 studier var relevanta för vårdkedja. Båda studierna genomfördes i Hong Kong. Chan m.fl. (2011) jämförde två grupper av individer över 65 år med tidigare suicidförsök där ena gruppen (n = 351) ingick i ett intensivt case management- och uppföljningsprogram under sex månader och den andra (n = 66) fick sedvanlig vård på äldrepsykiatrienheter. Interventionen utvärderades i en observationell kohortstudie. Interventionsgruppen rekryterades i det pågående programmet (ESPP) och den andra gruppen hade rekryterats under en tidigare studie som utfördes mellan 2001-2002, innan ESPP. ESPP innehöll, förutom ICM och uppföljningar, gatekeeperutbildningar för både statliga och icke-statliga organisationer. Vid en tvåårsuppföljning observerades en suicidfrekvens på 1,99% i ESPP-gruppen och 7,58% i gruppen från den tidigare studien. Ingen skillnad observerades mellan grupperna gällande upprepning av suicidförsök. Två studier genomförde interventioner där läkare och psykiatrisjuksköterskor övervakade suicidala patienter genom ”tele-check” eller hembesök. I en av studierna (Wong, 2011) med patienter som tidigare gjort suicidförsök fanns ingen kontrollgrupp men åtta personer tog sina liv inom 6 veckor av påbörjad intervention. I den andra studien (Hendin m.fl., 2008) förbättrades de äldres psykologiska profil och programmets suicidcenter rapporterade minskad suicidrisk bland de som använde tjänsten. Det är dock oklart hur suicidrisken bedömdes och om den var behäftad med minskade suicidhandlingar. Studiedesignen i föreliggande undersökning har inte framgått av den granskade litteraturen.

Exbrayat m.fl. (2017) jämförde i en kontrollerad studie två kohorter av självskadepatienter (n = 823) i Frankrike. Interventionskohorten (n = 436) deltog vid en inledande intervju där det ingick suicidriskbedömning och insamling av relevanta bakgrundsdata. Därefter fick de, utöver sedvanlig vård, telefonuppföljning av samma sjuksköterska som ledde den inledande intervjun, 8 (± 2), 30 (± 5) och 60 (± 5) dagar efter indexhändelsen. Under samtalen utvärderades patientens suicidrisk och huruvida patienten hållit sig till sin behandling. Tre kontaktförsök gjordes på uppföljningsdagarna. Om ingen kontakt erhölls skickades ett sms, mail eller brev inom 24 timmar, ett nytt brev inom 7 dagar och sedan ett nytt brev varje månad över en 5-månadersperiod. Om en patient upprepade en suicidhandling under interventionsperioden startades telefonuppföljningsprotokollet om utan att göra ny inledande intervju. Kontrollkohorten var en grupp patienter (n = 387) som behandlades för ett suicidförsök genom sedvanlig vård (med ingen telefonuppföljning) cirka ett år innan interventionskohorten, vid samma akutmottagning. Mätningar av antal självskadehandlingar/suicidförsök i studien utgick ifrån patientjournaler från läkarkonsultationer eller hospitaliseringar till följd av suicidhandlingar. Den sista mätningen gjordes ett år efter första självskadehandlingen/suicidförsöket. Resultatet visade att antalet repetitioner av suicidförsök var signifikant färre i interventionsgruppen (55) jämfört med kontrollgruppen (69, p = 0,04). Antalet repetitioner var desto lägre bland de interventionspatienter som besvarade samtliga tre samtal (OR = 0.50, 95% CI: 0.62 – 0.80). I en logistisk regression som kontrollerade för en mängd psykiatriska diagnoser, erfarenhet av olika psykiatriska behandlingar och historik av tidigare suicidförsök var telefonuppföljningsinterventionen den enda signifikanta skyddsfaktorn för suicidförsök (OR = 0.45, 95% CI: 0.6 – 0.78). I modellen skildrades även riskfaktorer: personlighetsstörning (OR = 2.49, 95% CI: 1.23 – 5.04), tidigare psykiatrisk hospitalisering (OR = 1.91, 95% CI: 1.01 – 3.61) och tidigare erfarenhet av psykotropisk behandling (OR = 2.74, 95% CI: 1.12 – 6.70).

En intervention vid namn ACTION-J utvärderades och rapporterades i två publikationer (Furuno m.fl., 2018 som enskild studie; Kawanishi m.fl., 2014 som refererats i Hawton m.fl., 2016). Patienter (n = 914) på 17 sjukhus i Japan randomiserades in i två grupper efter att ha behandlats för ett suicidförsök. Samtliga deltagare behövde ha en primär psykiatrisk diagnos enligt axel 1.  Interventionsgruppen (n = 460) fick assertive case management (i minst 18 månader och som längst 5 år). Interventionen innebar regelbunden kontakt via sjukhusbesök eller per telefon, löpande insamling om pågående behandling och upplevda hinder för behandlingen, uppmuntran att hålla sig till/återuppta behandling, koordinering av möten med andra kliniska kontakter och användandet av samhällsresurser samt tillhandahållande av utbildningsmaterial och information om sociala resurser genom en hemsida. Kontakten med patienterna togs först inom en vecka och sedan månad 1, 2, 3, 6, 12 och 18. Därefter fortsatte kontakten, om patienten ville, var sjätte vecka i upp till 5 år efter studiens början. Kontrollgruppen (n = 454) fick förbättrad sedvanlig vård på de medverkande akutmottagningarna samt informationsbroschyrer varje gång de besökte sjukhuset för uppföljningar (efter 6 månader, 18 månader och sedan årligen i 5 år efter indexförsöket). Resultatet visade att interventionsgruppen vid 1, 3 och 6 månader hade färre personer som gjorde ett nytt suicidbeteende (suicidförsök eller fullbordade suicid, RR = 0.50, 95% CI: 0·32–0·80; p=0·003). Dock var effekten inte signifikant vid 12 månader och 18 månader, eller för endast fullbordade suicid (27 suicid i interventionsgruppen jämfört med 30 suicid i kontrollgruppen) (Kawanishi m.fl., 2014). Vid uppföljningen fem år efter indexförsöket observerades att antalet suicidförsök per personår var signifikant färre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (128 respektive 162 suicidförsök, IRR = 0.88, 95% CI: 0.78 – 0.98, Furuno m.fl., 2018).

Hawton m.fl. (2016) sammanställde 8 randomiserade kontrollerade studier om vårdkedjor. Totalt 4 studier tillämpade patient-uppföljningar genom brevutskick (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013) och 4 studier utvärderade case management (Clarke m.fl., 2002; Hvid m.fl., 2011; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012). Regelbundna brevutskick under ett års tid hade inga effekter på repetition av självskadebeteende/suicidförsök varken direkt efter interventionen (OR = 0.87, 95% CI: 0.62-1.23, Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013) eller vid en ettårsuppföljning (OR = 0.76, 95% CI: 0.57-1.02, Carter m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011). Studien av Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011, som betraktades som en outlier) var den enda studien som visade på positiva effekter. Studien genomfördes i Iran där det skickades nio brev under en tolvmånadersperiod till patienter (n = 1150) som blivit inskrivna på sjukhus efter ett suicidförsök. Kontrollgruppen (n = 1150) fick sedvanlig vård som beskrivs i artikeln kontakt med sjukhus och ibland kontor men att den kan beskrivas som undermålig och överbelastad. Det observerades en signifikant minskning av andelen patienter som repeterade självskadebeteenden/suicidförsök efter interventionen (OR = 0.69, 95% CI: 0.50–0.96) samt 12 månader efteråt (OR = 0.67, 95% 0.52–0.86). Vid en 24-månadersuppföljning (Hassanian-Moghaddam m.fl., 2015), som dock inte inkluderades i meta-analyser, hade totalt 299 patienter hoppat av studien och beräkningarna gjordes baserat på 997 respektive 1004 patienter i interventionsgruppen och kontrollgruppen. Resultatet visade att andelen patienter som utförde ytterligare självskadebeteende/suicidförsök var signifikant mindre i interventionsgruppen (OR = 0.67, 95 % CI: 0.48–0.93). I studien av Kapur m.fl. (2013) påträffades en negativ effekt av interventionen bland självskadepatienter (n = 66) i Manchester (Storbritannien). Interventionsgruppen fick först ett inledande utskick av informationsbroschyrer innehållande lokala och nationella hjälpresurser. Därefter fick de två telefonsamtal (för att motivera till att behandlingen fullföljs samt att säkerställa att patienten har informationen nära tillhands) och slutligen brev-utskick 1, 2, 4, 6, 8 och 12 månader efteråt. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård, som innebar bedömning av ett sjukskötersketeam och behandling av psykiatriker vid behov. Resultatet från en uppföljning 12 månader efter interventionen visade att patienter i interventionsgruppen var mer benägna att självskada/genomföra ett suicidförsök (OR = 3.67, 95% CI 1.0–13.1) och gjorde dessutom större antal repetitioner av dessa handlingar (IRR = 5.86, 95% CI 1.4–24.7). Resultaten kan till viss del ha berott på skillnader i historik av tidigare självskatebeteende och psykiatrisk vård, val av metod, arbetslöshet. Det var något vanligare med dessa faktorer i interventionsgruppen. Fyra studier undersökte effekten av case management jämfört med vanlig vård eller förbättrad vård på både upprepning av självskadebeteende och fullbordade suicid (Clarke m.fl., 2002; Hvid m.fl., 2011; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012). Meta-analyser av dessa utfall fann inga signifikanta effekter efter interventionen: repetition av självskadebeteende (OR = 0.78, 95% CI: 0.47–1.30) och suicid (OR = 0.95, 95% CI: 0.57–1.57).

Hawton m.fl. (2015) undersökte effekterna av green card-interventioner, riktade till barn upp till 16 år med självskadebeteende. Endast en studie (Cotgrove m.fl., 1995, som beskrivits närmare under Calear m.fl., 2016) identifierades. Resultatet visade inte på någon signifikant minskning av repetition av självskadebeteenden bland barn upp till 16 år som fick ett kort att använda i 12 månader (OR = 0.50, 95% CI: 0.12-2.04).

Inagaki m.fl. (2015) sammanställde resultaten från 11 studier om patientuppföljningar av patienter som skrivits in på akutmottagningar för självskadebeteende eller suicidförsök (ingen skillnad gjordes mellan dessa diagnoser). De fann att telefon- och brevuppföljningar (k = 6: Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Cedereke m.fl., 2002; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013; Vaiva m.fl., 2006) inte signifikant minskade repetitionen av suicidförsök vid 12 månaders uppföljning (poolad relativ risk, RR = 0.87, 95% CI: 0.68–1.12). Detta bekräftades i en analys av två studier som gjorde ytterligare uppföljningar efter 24 månader (Allard m.fl., 1992; Carter m.fl., 2007). En meta-analys av nio studier (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Cedereke m.fl., 2002; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013; Morthorst m.fl., 2012; Vaiva m.fl., 2006; van der Sande m.fl., 1997; Van Heeringen m.fl., 1995) visade på signifikanta minskningar av repeterade suicidförsök vid 12 månader (RR = 0.83, 95% CI: 0.71 – 0.97). Vad gäller fullbordade suicid visade en meta-analys baserad på fem studier (Van Heeringen m.fl., 1995; van der Sande m.fl., 1997; Morthorst m.fl., 2012; Cedereke m.fl., 2002; Vaiva m.fl., 2006) ingen signifikant minskning vid efter 12 månader (RR = 0.83, 95% CI: 0.36-1.90). Två av dessa studier (Cedereke m.fl., 2002; Vaiva m.fl., 2006) tillämpade telefonuppföljningar och de övriga tre (Van Heeringen m.fl., 1995; van der Sande m.fl., 1997; Morthorst m.fl., 2012) innebar mer intensiva former av uppföljning såsom frekventa hembesök under sex månader, case management eller regelbunden kontakt med psykiatrisjuksköterska under sjukhusvistelsen för att hantera nuvarande och framtida kriser. Antalet studier och storleken på deras urval begränsade dock möjligheten att dra säkra slutsatser (Inagaki m.fl., 2015).

Kreuze m.fl. (2017) utvärderade resultaten av fyra studier som tillämpat telefonbaserad uppföljning efter suicidförsök (först veckovis och sedan månadsvis upp till 18 månader). Den randomiserade kontrollerade studien av Fleischmann m.fl. (2008), som beskrivits närmare under Bennett m.fl. (2015), observerade signifikant färre suicid i interventionsgruppen (0,2%) som fick regelbundna telefonuppföljningar från första veckan till 18 månader efter suicidförsöket, jämfört med kontrollgruppen som fick vanlig vård (2,2%, p < 0.001). Cebria m.fl. (2013) fann i en populationsbaserad case-control-studie att upprepade suicidförsök fördröjdes samt minskade i antal i interventionsgruppen som fick telefonuppföljning jämfört med den ettåriga baslinjeperioden samt med gruppen som fick vanlig vård. De två resterande randomiserade kontrollerade studierna visade inte att telefonuppföljningar (jämfört med TAU) minskade upprepade suicidförsök, där den ena studien (Wei m.fl., 2013) hade uppföljning varje vecka under tre månader och den andra (Mousavi m.fl., 2014) åtminstone en gång i månaden i sex månader.

Krysinska m.fl. (2017) gjorde en systematisk litteraturöversikt innehållande tre randomiserade kontrollerade studier relevanta för av vårdkedjor. Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011), som beskrivits i mer detalj under Hawton m.fl. (2016), utförde en studie i Iran. Under en tolvmånadersperiod skickades totalt nio brev till patienter som blivit inskrivna på sjukhus efter ett suicidförsök. Här observerades en signifikant minskning av suicidtankar hos båda könen, men självskadebeteende/suicidförsök minskade endast signifikant hos kvinnor. Hvid m.fl. (2011) undersökte effekterna av ett uppföljningsprogram (OPAC som stod för outreach, problem solving, adherence, continuity) efter utskrivning från sjukhus i Danmark på 133 patienter med tidigare suicidförsök. Under sex månader fick interventions-gruppen (n = 69) regelbunden uppföljning (Active Outreach) av en psykiatrisjuksköterska i form av hembesök, lösningsfokuserad rådgivning samt socialt stöd genom en metod som patienten själv väljer (telefonsamtal, brev eller e-post). För interventionsgruppen var det genomsnittliga antalet hembesök per patient 8 (spann: 3-22). Antalet kontakttillfällen (inklusive telefonsamtal och sms) var mellan 5-36 per patient. Utöver detta var det 10 fall där patienter fått sällskap till olika möten. Kontrollgruppen (n = 64) fick efter utskrivning vid nya eventuella svårigheter i första hand söka sig till primärvården. Av resultatet sågs en signifikant minskning i antalet patienter som repeterade suicidhandlingar (suicidförsök och fullbordade suicid) i interventionsgruppen sex månader efter interventionen, men en subgruppsanalys visade att effekten endast var signifikant hos kvinnor. Det totala antalet repetitioner av suicidhandlingar var även signifikant färre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen (8 respektive 22, p = 0.0037). Morthorst m.fl. (2012) utvärderade case management med assertive outreach (max 20 patienter per case manager) som metod för att öka treatment adherence i Danmark. Efter utskrivning fick interventionsgruppen olika typer av kontakt med en och samma psykiatrisjuksköterska i sex månader. Under interventionen fick deltagarna (n = 123) sedvanlig vård samt case management som i första skedet hade fokus på omedelbar och framtida krishantering, och som senare övergick till att bli inriktad på problemlösning samt att ge socialt stöd genom frekvent kontakt via telefon och sms. Rådgivning till patienten gavs i hemmamiljö eller på café beroende på önskemål, och möten med andra involverade organisationer anordnades av case managern om detta var aktuellt. Vid behov gavs även familjemedlemmar stöd och rådgivning. Kontrollgruppen (n = 120) fick vanlig vård under perioden. Inga effekter observerades på repetition av suicidförsök, utan grupperna skiljde sig inte åt efter interventionen.

Lahoz m.fl. (2016) publicerade en uppföljningsstudie till studien av Hvid m.fl. (2011, som beskrivits under Krysinska m.fl., 2017), som följde upp patienterna efter fem år. Studien var av randomiserad kontrollerad design och undersökte effekterna av uppföljningsprogrammet OPAC (som stod för outreach, problem solving, adherence, continuity). Under sex månader fick interventionsgruppen (n = 69) regelbunden uppföljning (Active Outreach) av en psykiatrisjuksköterska i form av hembesök, lösningsfokuserad rådgivning samt socialt stöd genom en metod som patienten själv väljer (telefonsamtal, brev eller e-post). Resultatet visade att minskningen av antalet patienter i interventionsgruppen som repeterade minst en suicidhandling vid ettårsuppföljningen inte längre var signifikant färre vid femårsuppföljningen (p = 0.065). Antalet patienter som repeterade suicidhandlingar var 17 i interventionsgruppen och 19. Antalet repeterade suicidhandlingar var dock fortfarande signifikant färre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (33 respektive 36, p = 0.0392).

Meerwijk m.fl. (2016) sammanställde randomiserade kontrollerade studier som utvärderat patientuppföljningar via telefon, brev eller regelbundna hembesök från sjuksköterska för personer med suicidrisk. Fyra studier rapporterade resultat för direkt efter interventionen (Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam, 2015; Mousavi m.fl., 2014; Robinson m.fl., 2012) som visade på signifikanta minskningar av suicid och suicidförsök (kompositmått, OR = 0.75, 95% CI: 0.57–0.99; n = 4). Baserat på sju studier (Allard m.fl., 1992; Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam, 2015; Hvid m.fl., 2011; Robinson m.fl., 2012; Vaiva m.fl., 2006; van Heeringen m.fl., 1995) som gjorde uppföljningar mellan 6 och 24 månader efter interventionen visade en meta-analys på signifikant reducerade suicidförsök och fullbordade suicid (OR = 0.80, 0.66–0.97; n = 7).

Miller m.fl. (2017) genomförde en tvärsekventionell studie på 8 akutmottagningar i USA. Studiedeltagarna var patienter som besökt akutmottagningarna den senaste veckan till följd av suicidförsök eller suicidtankar. Studien bestod av tre överlappande faser; sedvanlig vård (augusti 2010 – december 2011), universell screening (september 2011 – december 2012) och universell screening parallellt med en intervention (juli 2012 – november 2013). Sedvanlig vård (n = 497) innebar den vård som akutmottagningarna vanligen tillämpade. Under fasen universell screening (n = 377) fick alla patienter som besökte akutmottagningarna genomföra ett screeningtest (the Patient Safety Screener). Under interventionsfasen genomförde deltagarna (n = 502) samma screeningtest samt en intervention i tre komponenter som bestod av (1) ett ytterligare screeningtest (specifikt för akutläkare att utvärdera suicidrisk), (2) information från sjuksköterskor med en personligt anpassad säkerhetsplan (steg att ta för att minska känslor av suicidalitet) samt (3) en 52 veckor lång telefonuppföljningsintervention kallad Coping Long Term with Active Suicide Program (CLASP). CLASP är tänkt att vara ett komplement till vanlig vård och innefattar case management, individuell psykoterapi och frivilligt stöd till patientens partner. Sju respektive upp till fyra samtal till patienterna och deras partners genomfördes av rådgivare (med som lägst masterutbildning) på centraliserad enhet. Samtalen hade som mål att identifiera föreligg-ande riskfaktorer för suicid, klargöra värderingar och mål, skapa en säkerhets- och framtidsplanering, öka behandlingskontinuitet och underlätta problemlösning mellan patienten och dennes partner. Under samtliga faser följdes patienterna upp via telefonavstämningar och patientjournaler vecka 6, 12, 24, 36 och 52. Resultatet visade att patienterna i interventionsfasen hade 30% signifikant färre totala antal suicidförsök och en signifikant reducerad relativ risk på 20% (RRR = 0.20, 95% CI: 0.02 – 0.38) när man jämförde med patienterna som fick sedvanlig vård. Inga signifikanta skillnader observerades för utfallen i relation till endast screeningfasen.

Milner m.fl. (2015) meta-analyserade effekten av brev- och telefonuppföljningar samt green cards. Elva randomiserade kontrollerade studier (Beautrais m.fl., 2010; Cedereke m.fl., 2002; Cotgrove m.fl., 1995; Evans m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Morgan m.fl., 1993; Bertolote m.fl., 2010; Carter m.fl., 2013; Chen m.fl., 2013; Robinson m.fl., 2012; Vaiva m.fl., 2006) undersökte oddsen för nytt suicidförsök (binärt utfall) och sammantaget indikerade de ingen signifikant effekt av interventionen (OR = 0.87, 95% CI: 0.74–1.04). En meta-analys som baserades på fem randomiserade kontrollerade studier (Carter m.fl., 2013; Cedereke m.fl., 2002; Fleischmann m.fl., 2008; Motto & Bostrom 2001; Vaiva m.fl., 2006) indikerade ingen signifikant minskning av oddsen för fullbordat suicid i interventionsgruppen (OR = 0.58, 95% CI: 0.24–1.38). En tredje meta-analys visade dock på en signifikant minskning av antalet självskador och suicidförsök (kontinuerligt utfall) (IRR = 0.66, 95% CI: 0.54–0.80), vilket baserades på tre studier (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011).

Nelson m.fl. (2017) inkluderade 6 studier om 5 interventioner relaterade till förbättringar av vårdkedjor. Coffey (2007) utvärderade initiativet Henry Ford Health System’s Perfect Depression Care i USA. Patienterna behandlades för generella psykiska besvär samt substansmissbruk. Interventionen fokuserade på att förbättra relationen med patienterna, kvalitén på den kliniska vården samt dess tillgänglighet och informationsflöde. Hälsomätningar gjordes år 2000 (baseline), 2001 (första året av interventionen) samt under 2002-2005 (uppföljningar). Suicidfrekvensen minskade signifikant och var (per 100 000) 89 vid baseline, 77 vid första året av interventionen och 22 i snitt under uppföljningsåren (p = .007, jämfört med baseline). Studien saknade dock en kontrollgrupp. Harris, m.fl. (2008) gjorde en retrospektiv kohortstudie innehållande 7760 patienter i åldrarna 15-29 med psykotiska störningar i Australien. Programmet som utvärderades (The Early Psychosis) innehöll en mängd olika komponenter. Bland annat ingick case management, utbildning av familj och det lokala samhället för att öka kunskapen om psykisk ohälsa samt remisser till vården samt antipsykotiska medicinering enligt de vanliga vårdriktlinjerna för psykossjukdomar. Under en period på 8,5 år var suicidfrekvensen 3,8% i interventions-
gruppen och 4,2% för patienterna som fick sedvanlig vård. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant. Joffe (2008), som beskrivits i mer detalj under Das m.fl. (2016), observerade en minskning i suicidfrekvensen (från 6,91 till 3,78 per 100 000) på ett amerikanskt universitet vid en implementering av policys om metodrestriktion (cyanid) och obligatoriska möten med en behandlare (fyra samtal om krisen och förväntningar om hjälpsökande) vid suicidhot. While m.fl. (2012) utvärderade effekten av en implementering av nio nyckelrekommendationer från English Suicide Prevention Strategy i Wales och England under perioden 1998 till 2006 med en observationell pre-poststudie. Rekommendationerna innefattade bland annat förbättring av vårdkedjor; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar, assertive outreach, tillgång till ett 24-timmars kristeam, patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin, policy angående hantering av patienter som avviker från behandling, policy angående hantering av patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom och substansanvändning, policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet, policy för multiprofessionell granskning och informationsdelning med familjemedlemmar efter suicid samt utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år. While m.fl. (2012) undersökte suicidfrekvensen för patienter som besökt olika vårdgivare under perioden mellan 1998 och 2006 och hur många rekommendationer som blivit implementerade under perioden. År 1998 var det genomsnittliga antalet implementerade rekommendationer 0,3 och år 2006 uppgick antalet till 7,2 för de undersökta vårdgivarna (n = 89). Under perioden begicks 50 437 suicid (som stod för 26% av Englands och Wales totala suicid under perioden) av patienter som varit i kontakt med 91 vårdgivare (varav två som inte ingick i analysen). Suicidfrekvensen (per 10 000 patientkontakter per år) minskade som mest vid implementering av 24-timmars kristeam, från 11,44 till  9,32 (p < 0.001). För multiprofessionell granskning efter suicid var frekvensen 11,51 innan implementeringen jämfört med 11,39 efteråt (p < 0.001). Före policyn om hantering av patienter med samsjuklighet låg suicidfrekvensen på 10,55, och minskade till 9,61 efter implementeringen (p < 0.001). Center som hade implementerat fler rekommendationer var associerade med färre antal suicid. Suicidfrekvensen var lägre bland center som implementerade minst 7 stycken rekommendationer än de center som implementerade som mest 6 stycken. År 2006 var antalet suicid per 10 000 patienter i kontakt med vårdgivarna 11,03 (9.86 – 12,31) för center med som mest 6 rekommendationer implementerade och 9,13 (8,51 – 9,79) för de med minst 7 (p = 0.005). Övriga nyckelrekommendationer hade ingen observerad effekt på suicidtalen; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar (p = 0.058), assertive outreach (p = 0.048), patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin (p = 0.163), policy angående hantering av patienter som avviker från behandling (p = 0.708), policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet (p = 0.975) och utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år (p = 0.164). Två studier utvärderade en intervention som inkluderade 599 deltagare över 60 år som behandlades inom primärvården för depression (Gallo m.fl., 2007; Alexopoulos m.fl., 2009). Studien var av klusterrandomiserad design. Patienter i interventionsgruppen fick care management där 15 utbildade care managers hjälpte allmänläkare att känna igen depressionssymptom, gav algoritmbaserade rekommendationer och hjälpte patienterna med att hålla sig till sin behandling. Kontrollgruppen fick vanlig vård. Vid en två årsuppföljning observerades 1 suicid (0,7 per 1000 personår) och 1 suicidförsök i interventionsgruppen, respektive 0 suicid och 3 suicidförsök i kontrollgruppen (Alexopoulos m.fl., 2009). 

Noh m.fl. (2016) utförde en meta-analys av randomiserade kontrollerade studier om telefonuppföljning (k = 3, Cedereke m.fl., 2002; Vaiva m.fl., 2006; Wei m.fl., 2013, cf i Noh m.fl., 2016) och green cards (k = 2, Evans m.fl., 2005; Morgan m.fl., 1993) riktade till patienter som tidigare gjort suicidförsök eller utövat självskadebeteende. Ceredeke m.fl. (2002) genomförde telefonuppföljning i Sverige där en psykiatrisjuksköterska eller socialarbetare ringde till utskrivna patienter i interventionsgruppen (n = 107) 1-2 gånger, 4 och 8 månader efter suicidförsöket. Samtalen var mellan 20 och 45 minuter långa. Kontrollgruppen (n = 109) fick sedvanlig vård. Vaiva m.fl. (2006) kontaktade patienter per telefon 1 månad och 3 månader efter utskrivning. Interventionen utfördes i Frankrike. Mätningar gjordes innan och efter 13 månader för interventions-gruppen (n = 293) och kontrollgruppen (n = 312). Kontrollgruppen fick sedvanlig vård vilket vanligtvis innebar referering till primärvård. Wei m.fl. (2013) genomförde 12 telefonsamtal i veckan inom 3 månader efter utskrivning som varade mellan 20 och 40 minuter. Tre grupper jämfördes där en fick telefoninterventionen (n = 80), en fick kognitiv terapi (n = 82) och kontrollgruppen (n = 77) inte fick någon intervention. Samtliga grupper mättes vid baseline, 3, 6 och 12 månader. Noh m.fl. (2016) gjorde en meta-analys baserat på dessa tre studier som visade på inga signifikanta effekter för interventionerna för varken suicid (RR = 0.70, 95% CI: 0.12-4.16) eller repetition av suicidförsök (RR = 0.78, 95% CI: 0.58-1.07) 12 månader efter interventionen. De två studierna som utvärderade green card-interventioner utfördes i Storbritannien. Evans m.fl. (2005) gav självskadepatienter (n = 417) ett green card med telefonnummer till en kristelefonlinje för en konsultation med en psykiatriker giltigt i 6 månader. Vilka förhållanden som kontrollgruppen (n = 410) var under framgick inte av originalstudien eller sammanställningen. Morgan m.fl. (1993) delade ut green cards som kunde användas av deltagarna (n = 101) för att få ett läkarbesök när som helst. Både kontrollgruppen (n = 111) och interventionsgruppen fick sedvanlig vård. Båda studierna gjorde mätningar innan interventionen och 12 månader efteråt. Resultaten från meta-analysen av Noh m.fl. (2016) visade på icke-signifikanta skillnader för upprepning av självskadebeteende (RR = 0.72, 95% CI: 0.24-2.17).

Okolie m.fl. (2017) inkluderade två originalstudier som undersökte effekten av förbokade uppföljningssamtal via telefon (Tele-Check) och parallell användning av ett portabelt trygghetsalarm (Tele-Help) för äldre individer. Tele-Help/Tele-Check består dels av ett portabelt trygghetslarm (Tele-Help) och dels av en telefonbaserad insats där patienten rings upp av tränad personal ca 2 gånger per vecka, för att erbjuda emotionellt stöd (Tele-check). Denna dubbelkomponentinsats har utvärderats i två relativt stora delvis överlappande prospektiva kohortstudier (De Leo m.fl., 1995; De Leo m.fl., 2002), som båda funnit signifikanta positiva resultat (studie 1: endast 1 av 7,44 förväntade suicid inträffade; studie 2: endast 6 av 20,86 förväntade suicid inträffade). Studierna utfördes i Italien.

Ougrin m.fl. (2015) sammanställde resultaten från 19 stycken randomiserade kontrollerade studier om interventioner riktade till ungdomar med självskadebeteende. En originalartikel var relevant för vårdkedja. Cotgrove m.fl. (1995), som beskrivits närmare under Calear m.fl. (2016), observerade ingen effekt av green cards, giltiga i 12 månader, på repetition av självskadebeteende bland barn upp till 16 år (p = 0.26).

Riblet m.fl. (2017) sammanställde 78 randomiserade kontrollerade studier, varav 29 var studier om komplexa psykosociala interventioner riktade till vuxna patienter med självskadebeteende eller som gjort suicidförsök. Psykosociala interventioner relevanta för vårdkedja identifierades i 5 huvudkategorier innehållande 27 studier. Genom meta-analyser mättes interventionernas effektivitet där endast en typ av intervention observerades ha positiva effekter på suicid: intensiv uppföljning (Allard m.fl., 1992; Amadeo m.fl., 2015; Clarke m.fl., 2002; De Leo & Heller, 2007; Fleischmann m.fl., 2008; Hvid m.fl., 2011; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012; Mouaffak m.fl., 2015; Mousavi m.fl., 2014; van Heeringen m.fl., 1995, 4 627 patienter (OR = 0.67, 95 %, CI: 0.45 – 0.98). Inom denna huvudkategori gjordes meta-analyser på tre underkategorier där omfattande uppföljningsprogram visades vara den enda med positiva effekter (Amadeo m.fl., 2015; Fleischmann m.fl., 2008; Mousavi m.fl., 2014; Hvid m.fl., 2011; Mouaffak m.fl., 2015, 2 464 patienter, OR = 0.28, 95% CI: 0.14 – 0.56). Dessa studier var WHOs BIC-studier (ett personligt informationssamtal, följt av 8 kortare uppföljningar på telefon eller hembesök beroende på lämplighet, Amadeo m.fl., 2015; Fleischmann m.fl., 2008; Mousavi m.fl., 2014) samt en outreach-studie (Hvid m.fl., 2011) och en telefonuppföljningsstudie (Mouaffak m.fl., 2015). En meta-analys av endast de tre WHO BIC-studierna visade på kraftigt minskade suicid (OR = 0.20, 95% CI: 0.09 – 0.42, Amadeo m.fl., 2015; Fleischmann m.fl., 2008; Mousavi m.fl., 2014). När de övriga två studierna (Hvid m.fl., 2011; Mouaffak m.fl., 2015) analyserades separat från WHO BIC-studierna observerades ingen effekt på suicid (OR = 2.60, 95% CI: 0.36 – 18.65). En annan underkategori inom intensiv uppföljning var case management för suicidalt beteende som visade på positiva effekter (Clarke m.fl., 2002; De Leo & Heller, 2007; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012, 1 646 patienter, OR = 0.92, 95% CI: 0.14 – 0.56). Ingen positiv effekt kunde observeras inom de resterande huvudkategorierna. Case management för patienter med psykossjukdomar hade ingen effekt (Bertelsen m.fl., 2007; Connolly m.fl., 1996; Dekker m.fl., 2002; Walsh m.fl., 2001, 1 318 patienter, OR = 1.21, 95 % CI: 0.55 – 2.68). Telefon- och brevuppföljningar visade likaså på inga effekter (Carter m.fl., 2005; Cedereke m.fl., 2002; Evans m.fl., 1999; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2015; Morgan m.fl., 1993; Motto & Bostrom 2001; Vaiva m.fl., 2006), 5 430 patienter, OR = 1.19, 95% CI: 0.76 – 1.85). I denna meta-analys ingick även en green card-studie vilket bör tas i beaktning.  En meta-analys gjordes på tre studier som undersökte integrering av primär- och mentalvård som även den rapporterade ingen effekt (Raue m.fl., 2010; Schulberg m.fl., 2005; Unutzer m.fl., 2006, 3 387 patienter, OR = 6.5, 95% CI: 0.13 – 330.64). En separat studie inkluderades där interventionen avsedde uppföljning utförd av allmänläkare efter självskador genom förgiftning. Riblet m.fl., (2017) rapporterade inga effekter på suicid (ett suicid skedde i vardera grupp) (Grimholt m.fl., 2015, 151 patienter, OR = 1.41, 95 % CI: 0.08 – 23.64). I denna studie (Grimholt m.fl., 2015) inkluderades även utfallet suicidförsök. Studien undersökte uppföljning genom återbesök hos allmänläkare efter att ha besökt på akutmottagningen för självskador/suicidförsök i Oslo och Akerhus, Norge. I interventionsgruppen (n = 78) bokades patienter in för ett första återbesök hos sin allmänläkare inom en vecka. Efter detta bokades åtminstone ett återbesök per månad under de första tre månaderna och två under de sista tre månaderna. Under besöken samtalade läkaren och patienten om orsaken till förgiftningen, vad patienten anser är orsaken till sitt lidande, dennes suicidtankar, detaljer kring den nuvarande behandlingen samt behov av vidare hjälp. Kontroll-gruppen (n = 98) fick sedvanlig vård vilket kunde innebära remiss till psykiatrisk öppenvård, primärvården eller andra behandlingar i enlighet med patientens problematik. Under uppföljningsperioden lämnade 25 personer studien. En uppföljning efter sex månader visade att interventionsgruppen rapporterade fler förgiftningar än kontrollgruppen (39,5% jämfört med 15,8%, p = 0.009). Andelen patienter som ansåg självskadorna att vara suicidförsök skiljde sig inte mellan grupperna (p = 0.13). Ingen skillnad observerades heller i andelen patienter som under uppföljningsperioden vårdades på sjukhus (13,3% båda grupperna, p = 0.96) eller akutmottagning (16,7% jämfört med 7,2%, p = 0.10).

Sakashita och Oyama (2016) sammanställde sex stycken kvasi-experimentella studier med inslag av interventioner som inkluderade förbättring av vårdkedjor. Studierna var riktade mot den äldre populationen (65+) i Japan och samtliga genomfördes i följande steg; (1) universiell depressionscreening genom utskick av enkät, (2) diagnosticering av depression utifrån selektivt urval baserat på första enkäten och (3) indikerad remittering till antingen primärvård (tre studier: Oyama, Fujita m.fl., 2006; Oyama, Goto m.fl., 2006; Oyama, Ono m.fl., 2006) eller psykiatrisk vård (tre studier: Takahashi el al., 1998; Oyama m.fl., 2004; Oyama m.fl., 2010). Det hölls även parallella utbildningsprogram för den allmänna befolkningen via lokala nyhetsbrev och workshops med syfte att reducera stigma kring psykisk ohälsa. Deltagare i programmet fick information om depression, behandlingsmöjligheter samt om vilka lokala resurser som finns tillgängliga. Interventionen genomfördes kommunvis och jämfördes i analyser med referenskommuner som inte fick interventionen. Studierna pågick mellan 1985 och 2006. Sammantaget visade resultatet från dessa på minskade suicidtal i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Analysen av de tre studierna där deltagarna (n = 2962) fått primärvård visade på 240 incidenter under 134 619 personår för män och kvinnor under baseline- och implementerings-perioderna. Interventionen minskade signifikant suicidtalen hos kvinnor (age-adjusted combined IRRtime ratio = 0.48, 95% CI: = 0.25-0.92; p =  0,029) men ingen förändring i suicidtalen för män (p = 0,8) jämfört med referensgruppen. Heterogeniteten mellan dessa tre studier var 0% för både kvinnor och män. För de tre studier som refererade patienter till psykiatrisk vård (n = 14386) var det totalt 218 incidenter under 177506 personår för män och kvinnor under baseline- och implementeringsperioderna. Suicidtalen minskade för både kvinnor (age-adjusted combined IRRtime ratio, 0.36, 95% CI, 0.19-0.68; p = 0.002) och män (age-adjusted combined IRRtime ratio, 0.38, 95% CI, 0.15-0.98; p = 0.046). Heterogeniteten för dessa tre studier framgick inte. En analys baserat på samtliga studier visade en marginellt signifikant skillnad av de olika interventionsbetingelserna beroende på kön (F(1,85) = 3.16; p = 0.079). Effekterna var således större för kvinnor än för män, och större bland de som fått psykiatrisk vård jämfört med primärvård. Dock har inte forskarna kunnat isolera effekten av specifika komponenter, vilket gör det svårt att veta vilken del av interventionen som bidrog till resultatet. Forskarna utvärderade heller inte nyttan med suicidriskscreening (endast depression).

Torok m.fl. (2017) sammanställde resultaten från 13 originalstudier om olika suicidpreventiva mediakampanjer, varav en var relevant för vårdkedjor. Székely m.fl. (2013) utvärderade en suicidpreventiv multikomponentsatsning (European Alliance Against Depression) i Ungern som omfattade aktiviteter på fyra nivåer; mediakampanjer (flygblad och affischer), utbildning av sjukvårdspersonal, utbildning av gatekeepers, och green cards till patienter på den lokala psykiatrikliniken. Efter lansering av satsningen minskade antalet suicid med 56,1% det första året, 51,4% det andra året, 60,1% det tredje året jämfört med innan interventionen (p = 0.015; d = 8.30).

Wang m.fl. (2016) undersökte genom en randomiserad kontrollerad studie effekten av ett så kallat ”coping card”, i Taiwan. Självskadepatienter randomiserades till antingen en interventionsgrupp (n = 32) eller kontrollgrupp (n = 32). Båda grupperna erhöll hembesök eller telefonsamtal en gång i veckan samt case management som syftade till att ge emotionellt stöd, krisbehandling samt främja samverkan mellan olika aktörer i ärendet. Interventionsgruppen fick inledningsvis delta i sex stycken utbildningstillfällen levererade i hemmiljö där de fick lära sig coping-strategier för att hantera suicidtankar. Dessa innefattade känsloreglering, exempelvis att kognitivt kunna skifta uppmärksamheten från suicidtankarna eller att försöka göra roliga aktiviteter. Vid det fjärde hembesöket erhöll deltagarna ett coping card som sammanfattade det de lärt sig. De fick under hembesöket tillfälle att öva på känsloregleringsfärdigheterna tills de behärskade dessa. Kortet hade även kontaktinformation till en telefonstödlinje som var öppen dygnet runt samt uppgifter till lokala vårdresurser. Interventionen pågick i 3 månader. Resultatet visade att suicidrisken efter interventionen var lägre i interventionsgruppen jämfört med case management-gruppen (kontroll). Två (p = 0.40) och tre månader (p = 0.021) efter interventionens början kunde en signifikant skillnad observeras mellan grupperna i tid till nytt suicidförsök. Det skedde totalt fem suicidförsök i kontrollgruppen och inga i interventionsgruppen.

Fördjupning Nivå 2
Stärkt vårdkedja

Slutsats

Det finns goda teoretiska skäl att anta att en förbättrad vårdkedja medför positiva effekter för suicidala patienter, eftersom ett stort antal studier har visat att tillgång till psykiatrisk vård är en av de viktigaste strategierna inom suicidprevention (Zalsman m.fl., 2016). Dock är evidensen heterogen, delvis på grund av att vårdkedjan innehåller många komponenter och insatser som i sig har olika effekter. Vidare har vissa konkreta insatser större möjlighet att utvärderas i randomiserade kontrollerade designer, medan strukturella insatser som implementeras genom policybeslut oftast bara kan utvärderas i kvasiexperimentella designer. Nedan har evidensen sammanfattats både för specifika och blandade insatser som rör vårdkedjan.

Telefonbaserade patientuppföljningar

Totalt 12 originalstudier utvärderade telefonbaserade patientuppföljningar (8 randomiserade kontrollerade studier: Amadeo m.fl., 2015; Bertolote m.fl., 2010; Ceredeke m.fl., 2002; Fleischmann m.fl., 2008; Mouaffak m.fl., 2015; Mousavi m.fl., 2014; Vaiva m.fl., 2006; Wei m.fl., 2013, 1 tvärsekventionell studie: Miller m.fl., 2017, 1 kontrollerad kohortstudie: Exbrayat m.fl., 2017, samt 2 publikationer om en populationsbaserad case-control-studie: Cebria m.fl., 2013; Cebria m.fl., 2015). Sammantaget har denna typ av insats bedömts ha måttlig evidens för att reducera suicidförsök och suicid.

Totalt 7 randomiserade kontrollerade studier identifierades som utvärderade effekterna av telefonuppföljningar med suicid som utfallsmått. En meta-analys av tre studier (Ceredeke m.fl, 2002; Vaiva m.fl., 2006; Wei m.fl 2013) visade inte på några signifikanta minskningar av suicid (Noh m.fl., 2016). Det bör dock poängteras att det i en av studierna inte inträffade några suicid alls (Wei m.fl., 2013), och i den andra studien inträffade endast två (Cedereke m.fl., 2002), vilket innebär att studierna inte var informativa i frågan. Inga signifikanta effekter påträffades heller i en fristående studie (Mouaffak m.fl., 2015, refererad i Riblet m.fl., (2017).  Däremot visade en meta-analys (Riblet m.fl., 2017) av tre studier utförda av WHO (Brief Information and Contact, BIC; Amadeo m.fl, 2015; Fleischmann m.fl, 2008; Mousavi m.fl, 2014) på stora och signifikanta minskningar av suicid till följd av interventionen.

Vad gäller utfallsmåttet självskador och suicidförsök identifierades 9 telefonuppföljningsstudier. Av dessa indikerade en populationsbaserad case-control-studie (Cebria m.fl., 2013) attv interventionen haft positiva effekter under året som interventionen pågick; dock var effekterna inte ihållande vid en femårsuppföljning (Cebria m.fl., 2015). Studierna av Miller m.fl. (2017) och Exbrayat m.fl. (2017) visade även dem på signifikanta minskningar av antalet suicidförsök per patient respektive minskade risken att patienterna gjorde ett nytt suicidförsök. Dock rapporterade 5 randomiserade kontrollerade studier inte några signifikanta effekter av interventionen (Bertolote m.fl., 2010; Wei m.fl 2013; Mousavi m.fl, 2014; Ceredeke m.fl, 2002; Vaiva m.fl., 2006). En randomiserad kontrollerad studie (Mouaffak m.fl., 2015) visade även på skadliga effekter.

Evidensen för telefonuppföljningar bedöms överlag vara måttlig eftersom interventionen har setts reducera suicid, men producerat mer inkonsekventa resultat vad gäller suicidförsök.

Brevbaserade patientuppföljningar

De studier som hade utvärderat brevbaserade patientuppföljningar rapporterade blandade effekter för både utfallsmåttet suicid och suicidförsök. Därför bedöms den sammantagna evidensen för insatsen vara måttlig. Vad gäller utfallsmåttet självskador och suicidförsök identifierades 8 brevuppföljningsstudier. Samtliga studier hade en randomiserad kontrollerad design. En meta-analys (Milner m.fl., 2015) som inkluderade tre av dessa studier (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011) demonstrerade en signifikant minskning av antalet repetitioner av självskador eller suicidförsök. En av dessa implementeringar utvärderades vid tre olika tillfällen och signifikant positiva effekter noterades vid alla tillfällen (Carter m.fl., 2013; Carter m.fl., 2007; Carter m.fl., 2005). En tolv- och tjugofyramånadersuppföljning (Hassanian-Moghaddam m.fl., 2015) av studien av Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011) visade på fortsatt signifikant reducerade antal självskadehandlingar/suicidförsök i interventionsgruppen. Den femte studien visade inte på några effekter av interventionen (Robinson m.fl., 2012). Endast en av de granskade studierna rapporterade en negativ effekt av interventionen, där oddsen för multipla suicidförsök var förhöjd i interventionsgruppen (Kapur m.fl., 2013). Evidensen för brevuppföljningar bedöms vara måttlig men lovande trots inkonsekventa resultat.

Två randomiserade kontrollerade studier undersökte effekterna av brevuppföljningar på fullbordade suicid. Motto och Bostrom (2001) rapporterade signifikant minskade suicid vid en tvåårsuppföljning. Emellertid var effekten inte längre observerbar vid en fjortonårsuppföljning. Den andra studien (Carter m.fl., 2013) rapporterade inga effekter av brevuppföljning. Interventionens effekt på fullbordade suicid är oklar och evidensen är därmed måttlig. Dock tycks det utifrån studien av Motto och Bostrom (2001) att effekten avtar med tiden.

Tele-Check/Tele-Help

Tele-Check har utvärderats i fyra studier, varav två samtidigt utvärderade Tele-Help i kombination med Tele-Check. Dessa två överlappande prospektiva kohortstudier (De Leo m.fl., 1995; De Leo m.fl., 2002) på äldre personer visade på positiva resultat gällande minskning av suicid. De övriga två studierna (Hendin m.fl., 2008; Wong, 2011) var av oklar eller bristfällig studiedesign och hade rapporterat sina resultat på ett sätt som gör det svårt att avgöra effekten av interventionen. På grund av detta bedöms evidensen som måttlig.

Green cards

Green card-interventioner utvärderades i fyra randomiserade kontrollerade studier (Chen m.fl, 2013; Cotgrove m.fl., 1995; Evans m.fl., 2005; Morgan m.fl., 1993) och en kvasiexperimentell studie (Székely m.fl., 2013). Ingen av de randomiserade kontrollerade studierna demonstrerade någon effekt på repetition av självskadebeteende/suicidförsök. Två studier avsedde vuxna och en avsedde barn under 16 år. Den kvasiexperimentella studien redovisade kraftiga minskningar av suicid upp till tre år efter interventionen och bestod av flera komponenter utöver green cards (mediakampanjer, utbildning av sjukvårdspersonal och utbildning av gatekeepers). Dock går det inte att avgöra hur mycket green card-komponenten bidrog till denna minskning. Sammanfattningsvis bedöms att det inte finns evidens för att green cards har en effekt på suicidrelaterade utfall

Case Management 

Case management (av varierande intensitet, inkluderat intensiv case management) utvärderades i 23 originalstudier (19 randomiserade kontrollerade studier: Audini-UK 1994; Bjorkman-Sweden 2002; Curtis-New York 1992; Ford-UK 1995; Furuno m.fl., 2018; Holloway-UK 1996; Muijen-UK2 1994; Muller-Clemm-Canada, 1996; OPUS-Denmark, 1999; Test-Wisconsin, 1985; Clarke m.fl 2002; De Leo & Heller, 2007; Hvid m.fl 2011; Kawanishi m.fl 2014; Morthorst m.fl 2012; Bertelsen m.fl., 2007; Connolly m.fl., 1996; Dekker m.fl., 2002; Walsh m.fl., 2001, 1 tvärsekventionell studie: Miller m.fl., 2017, 1 observationell kohortstudie: Chan m.fl., 2011, 1 retroperspektiv kohortstudie Harris m.fl., 2008, och 1 kvasiexperimentell studie: Deykin m.fl., 1989).

En meta-analys av Hawton m.fl. (2016) inkluderade fyra studier som utvärderade case management (Clarke m.fl 2002; Hvid m.fl 2011; Kawanishi m.fl 2014; Morthorst m.fl 2012) och visade inte på signifikanta förbättringar på varken suicidförsök eller suicid. Likaså rapporterades nollresultat i studien av Harris m.fl. (2008) och Deykin m.fl. (1989). En tvärsekventionell studie av Miller m.fl. (2017) rapporterade signifikant färre suicidförsök under interventionsfasen som innehöll case management och regelbunden telefonuppföljning i ett år. Meta-analyserna gjorda av Dieterich m.fl. (2017) innehållande 9 randomiserade kontrollerade studier om intensive case management (Audini-UK 1994; Bjorkman-Sweden 2002; Curtis-New York 1992; Ford-UK 1995; Holloway-UK 1996; Muijen-UK2 1994; Muller-Clemm-Canada, 1996; OPUS-Denmark, 1999; Test-Wisconsin, 1985) visade på ingen effekt på varken suicidförsök eller suicid.

En meta-analys innehållande 4 studier om både vanlig case management samt intensivare varianter för suicidalt beteende (Clarke m.fl., 2002; De Leo & Heller, 2007; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012) visade på positiva effekter på suicid (Riblet m.fl., 2017). En påföljande publikation (Furuno m.fl., 2018) om studien av Kawanishi m.fl. (2014) med resultat för hela studieperioden rapporterade att det förekom signifikant färre antal upprepade suicidförsök i interventionsgruppen. Denna studie (Kawanishi m.fl., 2014) var den enda med positiva resultat av de studier som ingick i meta-analysen av Riblet m.fl., (2017). Övriga meta-analyser av Riblet m.fl. (2017) som inkluderade 4 studier om patienter med psykossjukdomar (Bertelsen m.fl., 2007; Connolly m.fl., 1996; Dekker m.fl., 2002; Walsh m.fl., 2001), visade inte på några signifikanta effekter på suicid. Studien av Chan m.fl. (2011) om intensive case management rapporterade signifikant färre suicid men inte suicidförsök i interventionsgruppen.

Sammanfattningsvis bedöms att det finns svag evidens för att hävda att case management minskar suicid eller suicidförsök, då många studier rapporterat nollresultat. Med tanke på att meta-analyser av sammanlagt 11 studier av bättre kvalité inte visat på positiva resultat tas de positiva resultaten från två studier (Chan m.fl., 2011; Furuno m.fl., 2018; Kawanishi m.fl., 2014) som mindre betydande för evidensunderlaget.

Outreach

Totalt 7 studier rapporterade i 8 publikationer utvärderade outreach-interventioner (5 randomiserade kontrollerade studier: Hvid m.fl., 2011; Lahoz m.fl., 2016; Deykin m.fl., 1989; Van Heeringen m.fl., 1995, 2 kvasiexperimentella studier: Greenfield m.fl., 2002; Morthorst m.fl., 2012 och 1 observationell pre-poststudie: While m.fl., 2012). En studie (Hvid m.fl., 2011) rapporterade signifikanta minskningar av antalet repetitioner av självskadehandlingar (suicid-försök eller suicid som kompositmått) samt antalet kvinnliga patienter som utförde suicidhandlingar. Vid femårsuppföljningen av samma intervention (Lahoz m.fl., 2016) observerades interventionen ha en ihållande effekt på antalet repetitioner av självskadehandlingar men antalet patienter skiljde sig inte längre signifikant skiljde sig mellan grupperna. Den kvasiexperimentella studien av Greenfield m.fl. (2002) visade på signifikant färre hospitaliseringar bland unga. Studien av Van Heeringen m.fl. (1995) visade inte på effekter på suicidförsök eller suicid.  Likaså observerades i studien av While m.fl. (2012) inga förändringar i suicidtal efter implementering av assertive outreach. De två studierna av Morthorst m.fl. (2012) och Deykin m.fl. (1989) som kan sägas ha använt en kombination av case management och outreach rapporterade inga signifikanta effekter på suicidförsök. Sammanfattningsvis bedöms evidensen för outreach som måttlig, eftersom en randomiserad kontrollerad studie (med uppföljning som bekräftar delvist bestående resultat) och en kvasiexperimentell studie har visat på minskade suicidförsök/självskadebeteenden. Studier som kombinerat outreach med case management visade på sämre resultat.

Care Management

Care management utvärderades i totalt två studier (en rand-omiserad kontrollerad studie: Asarnow m.fl., 2005 och en klusterrandomiserad studie: Alexopoulos m.fl., 2009; Gallo m.fl., 2007) beskrivna i tre publikationer. Ingen av interventionerna visade sig ha effekt på självskadebeteenden/suicidförsök eller suicid. I studien av Asarnow m.fl. (2005) tillämpades care management i en bredare satsning som innefattade utbildning av kliniker (som assisterades av care managers) i diagnosticering av depression samt i farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder. Eftersom ingen av studierna rapporterade minskningar av suicidförsök eller suicid, bedöms care management inte ha någon evidens för att kunna förebygga suicidrelaterade utfall.

Uppföljning utförd av allmänläkare

En randomiserad kontrollerad studie (Grimholt m.fl., 2015), inkluderad i en sammanställning (Riblet m.fl., 2017), utvärderade uppföljning av självskadepatienter utfört av allmänläkare. Denna studie genomfördes i Norge visade på skadliga effekter i form av fler självskadehandlingar/suicidförsök i interventionsgruppen. Således bedöms underlaget ha visat på evidens emot insatsen.

Housing First

En studie (Aquin m.fl., 2017) utvärderade Housing First i Kanada och fann inga skillnader i självrapporterade suicidförsök mellan gruppen som fick bostad och de som inte fick bostad. Utifrån detta bedöms inte Housing First (Bostad Först) ha en effekt på suicidförsök.

Coping Card

En randomiserad kontrollerad studie (Wang m.fl., 2016) utvärderade coping card till patienter i Taiwan som gjort tidigare suicidförsök. Studien rapporterade positiva resultat under och direkt efter interventionen (3 månader). Insatsen bedöms ha mått-lig evidens, då studien hade ett litet urval.

Övergripande slutsats rörande vårdkedjan

I den aktuella litteratursökningen identifierades ett relativt stort antal systematiska sammanställningar och originalstudier. Evidensen har bedömts vara måttlig för lågintensiva patientuppföljningar med telefon och brev, tele-help/tele-check samt outreach-interventioner. Dessa typer av lågintensiva insatser har potential att minska suicidtalen eftersom det är ett stöd som kan ges till en större population samtidigt.

Lågintensiv patientuppföljning är både relevant och praktiskt genomförbar i en svensk kontext. Två svenska registerstudier har visat att cirka 5% av de som har vårdats för ett suicidförsök tog sitt liv inom ett år efter det senaste försöket (Narusyte m.fl. 2019; Runeson m.fl., 2010). Individer som vid indexförsöket använt sig av en potentiellt dödligare metod (t.ex. hängning/kvävning/strypning, dränkning, skjutning, explosiva ämnen, hopp från hög höjd) löpte större risk att senare dö i suicid jämfört med de som använt förgiftning med fasta och flytande ämnen som metod (Runeson m.fl., 2010). Patientgrupper som använder mer dödliga metoder är eventuellt den mest relevanta målgruppen för en sådan intervention, eftersom de har högre risk för suicid. Detta kan vara beaktansvärt om interventionen av praktiska eller ekonomiska skäl inte kan ges till alla. Endast en implementering av lågintensiva patientuppföljningar har genomförts i Sverige (Cedereke m.fl., 2002), och generaliserbarheten till en svensk kontext är därför osäker. Insatsen är dock praktiskt genomförbar, men kulturell anpassning av dessa program bör göras innan implementering.

Mekanismer som tros göra patientuppföljningar effektiva inkluderar ökat socialt stöd, ökade kunskaper kring psykisk hälsa, samt inlärning av alternativa beteendemönster (Milner m.fl., 2016). En ytterligare förklaring är ökad behandlingskontinuitet bland patienter (treatment adherence) (Meerwijk m.fl., 2016). När interventioner som berör vårdkedja ska anpassas till svensk kontext bör dessa mekanismer beaktas.

Uppföljningar med hjälp av brev och vykort kan vara problematiska av sekretesskäl. Eftersom en patient kan dela postadress med andra personer som enkelt kan få tillgång till breven, kan sekretessen kring sjukdomstillståndet röjas. Telefonsamtal, SMS, e-post och ”gröna kort” är inte lika problematiska i detta avseende.

Vidare har evidensen bedömts vara svag för green cards, case management, intensiv case management, care management, och Bostad Först. Vår egen reflektion kring dessa resultat är att insatser som erbjuder socialt stöd, snarare än instrumentellt stöd, tycks ha större suicidpreventiva effekter (jämför exempelvis studien av Hvid m.fl., 2011 med studierna av Morthorst m.fl., 2012 och Deykin m.fl., 1989).

Studien om Housing First (HF; Aquin m.fl., 2017) är relevant i den svenska kontexten, och har redan implementerats i flera kommuner i Sverige (Sveriges Kommuner och Landsting, 2017). Beslutsfattare och projektansvariga för Bostad Först bör vara medvetna om att den kanadensiska studien med relativt stort urval (N = 2255) inte kunde påvisa några signifikanta reduceringar i suicidtankar och suicidförsök, efter att kontrollerat för viktiga kovariat, även om sådana insatser kan öka individers livskvalitet i övrigt. För att minska suicidrisken i denna mycket utsatta grupp är det förmodligen nödvändigt att komplettera HF och intensiv case management/Assertive Community Treatment (ACT) med andra psykosociala insatser, exempelvis terapi.

I den aktuella litteratursökningen identifierades fem meta-analyser som beräknat effekterna av blandade interventioner som rör vårdkedjan (Inagaki m.fl., 2015; Meerwijk m.fl., 2016; Milner m.fl., 2015; Riblet m.fl., 2017). Dessa meta-analyser har kombinerat eff-ekterna av interventioner som rör patientuppföljningar med telefon eller brev, case management, outreach och green cards, med mera. På grund av att olika interventionstyper har blandats har vi bedömt att dessa meta-analyser inte har bidragit till evidensen för enskilda insatstyper. Dock kan de anses indikera någonting om effekterna av vårdkedjan mer generellt. De meta-analyser som visat på positiva effekter var Meerwijk m.fl. (2016) och Inagaki m.fl. (2015), som demonstrerade lägre odds för suicidförsök och suicid, respektive ett minskat antal repetitioner av självskador och suicidförsök. De meta-analyser som inte visat på signifikanta förbättringar var Riblet m.fl. (2017) och en ytterligare analys av Inagaki m.fl. (2015) som fann att interventionerna inte minskade oddsen för suicid. Slutligen rapporterade Milner m.fl. (2015) att interventionerna inkluderade i en meta-analys inte minskade oddsen för nytt suicidförsök. Med andra ord stärker dessa meta-analyser övriga fynd om att evidensen kring vårdkedjan är blandad och därmed måttlig.

En del studier har även utvärderat implementeringar som involverar större delar av vårdkedjan i olika länder. I USA visade en studie (Coffey, 2007) på minskningar av suicid efter en intervention som fokuserade på att förbättra den kliniska vården, dess tillgänglighet och informationsflöde, samt relationen med patienterna. Studien av While m.fl. (2012) fann att ju fler insatser som olika vårdgivare i Wales och England implementerade under en nioårsperiod, desto lägre var suicidtalen bland dess patienter. De sex kvasiexperimentella studierna som ingick i sammanställningen av Sakashita och Oyama (2016) demonstrerade att en sammanhängande vårdkedja har potentialen att minska suicid, om än i en äldre population. Däremot visade en meta-analys (Riblet m.fl., 2017) av tre studier (Raue m.fl., 2010; Schulberg m.fl., 2005; Unutzer m.fl., 2006) som utvärderade integrering av primärvård och psykiatrisk vård på icke-signifikanta effekter.

Sammantaget har evidensen kring vårdkedjas suicidpreventiva effekter bedömts vara måttlig, eftersom mängden forskning är relativt stor men motsägande. Det är dock en svår uppgift att dra säkra slutsatser om insatser som rör vårdkedjor, eftersom dessa skiljer sig stort beroende på förutsättningarna inom den aktuella kontexten (d.v.s. att applicera internationella forskningsfynd på svenska förhållanden). Effektiviteten kan säkerligen bero på ett antal kontextberoende faktorer, såsom vårdens tillgänglighet och kvalitet, insatsernas genomförbarhet, och om det råder mer eller mindre stigmatisering kring psykisk ohälsa. Dessa slutsatser är i linje med vad som konkluderades av Zalsman m.fl. (2016). Insatser som visats medföra positiva, om än små effekter kan argumenteras vara värda att implementera, i synnerhet om dessa endast innebär en förhållandevis liten kostnad (såsom patientuppföljningar genomförda av lägre kvalificerad personal inom vården).