Suicidpreventiva insatser med multipla komponenter

Flera av studierna som beskrivits i litteraturöversikten var multi-komponentinsatser. Det innebär att man i en och samma utvärderingsstudie har implementerat mer än en suicidpreventiv aktivitet på samma gång, och mätt den sammantagna effekten. Sådana insatser är teoretiskt sett mer sannolika att producera positiva effekter, eftersom suicidala beteenden förebyggs på olika nivåer eller inom olika domäner (exempelvis är det osannolikt att skolbaserade insatser har kortsiktiga effekter på den äldre befolkningen; det är också osannolikt att plattformsdörrar i tunnelbanesystemet påverkar individer som är bosatta i orter där ingen tunnelbana finns).

Detta teoretiska antagande förutsätter förstås att varje komponent är effektiv, eller att det finns synergistiska effekter mellan komponenterna som tillsammans producerar större effekter än varje enskild insats. Nackdelen med sådana studier kan dock vara att man inte kan utvärdera vilka av komponenterna som är verksamma. Eftersom evidensen för olika typer av insatser som presenteras i denna litteraturöversikt till stor del bygger på multikomponentstudier, är detta viktigt att beakta.

Med detta sagt är det rekommenderat att implementera insatser med flera olika komponenter för att öka chansen för positiva utfall, även om detta medför att varje komponent inte kan utvärderas var för sig. Komponenterna bör väljas ut på basis av deras dokumenterade evidens, men också deras genomförbarhet i den aktuella kontexten. Det bör också noteras att insatser med relativt små effekter kan göra relativt stor samhällsnytta om de kan implementeras brett till en låg kostnad.

Det vetenskapliga underlaget

Flera av studierna som beskrivits i litteraturöversikten är multikomponentinsatser. Det innebär att man i en och samma utvärderingsstudie implementerat mer än en suicidpreventiv aktivitet på samma gång, och mätt den sammantagna effekten. Sådana insatser är teoretiskt sett mer sannolika att producera signifikant positiva effekter, eftersom suicidala beteenden förebyggs på olika nivåer eller inom olika domäner (exempelvis är det osannolikt att skolbaserade insatser har kortsiktiga effekter på den äldre befolkningen; det är också osannolikt att plattformsdörrar i tunnelbanesystemet påverkar individer som är bosatta i orter där ingen tunnelbana finns). Detta teoretiska antagande förutsätter förstås att varje komponent är effektiv, eller att det finns synergistiska effekter mellan komponenterna som tillsammans producerar större effekter än varje enskild insats ensamt. Nackdelen med sådana studier kan dock vara att man inte kan utvärdera vilka av komponenterna som är verksamma. Vidare kan man på teoretisk grund anta att olika insatser i en multikomponentstrategi kan vara effektiva i olika temporala utsträckningar. Ett långsiktigt suicidpreventivt arbete kan exempelvis inkludera avstigmatisering av psykisk ohälsa och suicidalitet. Omvänt kan insatser såsom telefonuppföljning ha en direkta effekter som avtar efter interventionen har avslutats. En omfattande suicidpreventiv strategi bör innehålla insatser av båda dessa slag.

Under exempelvis kapitlet om utbildning av icke-kliniker beskrevs en studie av Mishara och Martin (2012, refererad i Nelson m.fl., 2017), som utvärderade effekten av programmet ”The Together for Life Suicide Prevention Program” som ämnade förebygga suicid bland poliskåren i Montreal, Kanada. Insatsen innebar dels att man (1) utbildade all personal i hur man kan upptäcka tecken på suicidrisk, men det preventiva arbetet avsåg även att främjas genom (2) etablering av en telefonstödlinje; (3) utbildning av chefer och fackrepresentanter; (4) reklamkampanj för att synliggöra för deltagare hur programmets delar hör ihop; och (5) gatekeeperträning. En för- och eftermätning indikerade att interventionen minskat suicidtalet från 30,5 till 6,4 per 100 000 (p = 0.008) men att det är oklart vilken effekt som skulle uppnåtts om man bara implementerat utbildningsaktiviteterna. Ett annat exempel är studien av Joffe (2008, refererad i Das m.fl., 2016 och Nelson m.fl., 2017) som utvärderade en skolbaserad (på universitetsnivå) intervention som kombinerade metodrestriktioner (reglering av cyanid i universitetets laboratorium) med kliniska samtal för studenter som kommunicerat suicidtankar. Återigen indikerade för- och eftermätningar att suicidtalen reducerades mer i interventionsuniversitetet (från 7,89 till 2,0 per 100 000) än i kontrolluniversiteten (från 7,07 till 8,68 per 100 000; p < 0.05). Inte heller där är det möjligt att veta hur stor andel av effekten som kan attributeras metodrestriktioner respektive de kliniska samtalen. Samma begränsningar finns i flertalet andra studier som refereras i denna rapport (exempelvis många av studierna beskrivna av Sakashita & Oyama, 2016; Okolie m.fl., 2017; Santaella-Tenorio m.fl., 2016; Mann & Michel, 2016; Torok m.fl., 2017).

Vissa undantag förekommer dock i litteraturen. I meta-analysen av Pirkis m.fl. (2015) utvärderades olika insatser för att förebygga suicid vid suicidtäta platser (”Hot-spots”). Denna sammanställning skiljer sig från många andra utvärderingar eftersom man där inte bara utvärderat den samlade effekten av multikomponentinsatser, utan även undersökt vilka komponenter som varit verksamma (genom att inkludera studier som utvärderat olika kombinationer av komponenter). Detta är en viktig del i arbetet med att göra insatserna mer kostnadseffektiva, eftersom det i förlängningen klargör vilka komponenter som bör prioriteras. Meta-analysen indikerade, likt tidigare forskning, att metodrestriktioner är en effektiv preventiv metod, men den kunde också påvisa goda effekter av interventioner som ökar sannolikheten att tredje part ingriper, samt att interventioner som främjar hjälpsökande var mindre effektiva i jämförelse.

Vad som definierar en multikomponentinsats är emellertid en tolkningsfråga. Hur olika eller annorlunda två moment måste vara för att de ska klassas som olika komponenter är godtyckligt. Exempelvis innehåller flera suicidpreventiva mediekampanjer (beskrivna av Torok m.fl., 2017) ett flertal aktiviteter med samma syfte. Exempelvis har suicidpreventiva budskap spridits i både TV, tidningar, radio, reklamskyltar, broschyrer, hemsidor, med mera. Dock behöver dessa aktiviteter inte betraktas som olika komponenter, eftersom det inte finns några uppgifter om att de är effektiva när de implementeras var för sig. Detsamma gäller för många andra skolbaserade program och utbildningsinsatser.

Eftersom evidensen för olika typer av insatser som presenteras i denna litteraturöversikt till stor del bygger på multikomponentstudier, är detta viktigt att beakta. Det är viktigt eftersom en intervention med komponenterna A + B, som utvärderats med positiva resultat, kan anses skänka stöd åt både intervention A respektive intervention B – trots att man i logisk mening inte kan uttala sig om detta. Tolkningen av evidensen måste med andra ord göras med försiktighet.