Suicidpreventiva insatser med multipla komponenter

Flera av studierna som beskrivs på RESPI är multikomponentinsatser. Det innebär att man i en och samma utvärderingsstudie har implementerat mer än en suicidpreventiv aktivitet på samma gång, och mätt den sammantagna effekten i en viss befolkning (endast i undantagsfall har effekten av varje enskild komponent estimerats). Sådana insatser är teoretiskt sett mer sannolika att producera positiva effekter, eftersom suicidala beteenden förebyggs på olika nivåer eller inom olika domäner. Exempelvis är det osannolikt att skolbaserade insatser har kortsiktiga effekter på den äldre befolkningens suicidtal, på samma sätt som det vore osannolikt att plattformsdörrar i tunnelbanesystemet skulle påverka individer som är bosatta i glesbygd där ingen tunnelbana finns. Men om unga personers psykiska välmående förbättras så kan eventuellt äldre personers psykiska välmående också öka givet att grupperna interagerar med varandra, vilket de ju ibland gör. På samma vis kan en person som bor i glesbygd drabbas av starkt trauma, och således ökad suicidrisk, om en familjemedlem tar sitt liv genom att hoppa framför tunnelbanan i Stockholm. Mer generellt kan man säga, att om två eller flera insatser genomförs samtidigt, så ökar man chansen att flera samhällsgrupper blir omfattade av implementeringen, och att det ibland leder till interaktioner som gör att effekten av varje enskild insats blir förstärkt. Nackdelen med sådana implementeringar kan dock vara att man inte kan utvärdera vilka av komponenterna som är verksamma (och isf hur starkt effekten är). Eftersom evidensen för olika typer av insatser som beskrivs på RESPI till stor del bygger på multikomponentstudier, är detta viktigt att beakta.

Med detta sagt är det utifrån ett preventionsperspektiv rekommenderat att implementera insatser med flera olika komponenter för att öka chansen för positiva utfall och synergiska effekter, även om detta medför att varje komponent inte kan utvärderas var för sig. Komponenterna bör väljas ut på basis av deras dokumenterade evidens, men också deras genomförbarhet i den aktuella kontexten. Det bör också noteras att insatser med relativt små effekter kan göra relativt stor samhällsnytta om de kan implementeras brett och till en låg kostnad (exempelvis telefonuppföljningar till suicidnära personer). Ett långsiktigt suicidpreventivt arbete kan exempelvis inkludera program som ämnar minska stigma relaterat till psykisk ohälsa och suicidalitet. Men omvänt så kan insatser som exempelvis telefonuppföljningar ha direkta effekter som avtar strax efter interventionens avslut. En omfattande suicidpreventiv strategi bör innehålla insatser av båda dessa slag.

Effektutvärdering av multikomponentinsatser

Under exempelvis sidan om utbildning av gatekeepers beskrivs en studie av Mishara och Martin (2012, refererad i Nelson m.fl., 2017), som utvärderade effekten av programmet ”The Together for Life Suicide Prevention Program”. Programmet ämnade förebygga suicid bland poliskåren i Montreal, Kanada. Insatsen innebar dels att man (1) utbildade all personal i hur man kan upptäcka tecken på suicidrisk, men det preventiva arbetet skulle också främjas genom; (2) etablering av en telefonstödlinje; (3) utbildning av chefer och fackrepresentanter; (4) en reklamkampanj för att synliggöra för deltagarna hur programmets delar hör ihop; och (5) gatekeeperträning. En för- och eftermätning indikerade att interventionen hade minskat suicidtalet från 30,5 till 6,4 per 100 000 poliser (p = 0,008). Det är emellertid oklart från studien vilken effekt som skulle uppnåtts om man bara implementerat utbildningsaktiviteterna.

Ett annat exempel är studien av Joffe (2008, refererad i Das m.fl., 2016 och Nelson m.fl., 2017) som utvärderade en skolbaserad intervention (på universitetsnivå) som kombinerade: 1) metodrestriktioner i form av reglering av cyanid i universitetets laboratorium, med; 2) kliniska samtal för studenter som kommunicerat suicidtankar. Återigen indikerade för- och eftermätningar att suicidtalen reducerades mer i interventionsuniversitetet (från 7,89 till 2,0 suicid per 100 000 studenter) än i kontrolluniversiteten (från 7,07 till 8,68 per 100 000 studenter; p < 0,05). Precis som i det förra exemplet är det här omöjligt att veta hur stor andel av den totala effekten som kan attribueras till metodrestriktionerna respektive de kliniska samtalen. Samma begränsningar finns i flertalet andra studier som omnämns under insatssidorna (exempelvis många av studierna beskrivna av Sakashita & Oyama, 2016; Okolie m.fl., 2017; Santaella-Tenorio m.fl., 2016; Mann & Michel, 2016; Torok m.fl., 2017; Dabkowski & Porter, 2021; Kerr m.fl., 2014).

Vissa undantag förekommer dock. I metaanalysen av Pirkis m.fl. (2015) utvärderades olika insatser för att förebygga suicid vid suicidtäta platser (”suicide hotspots”). Denna sammanställning skiljer sig från många andra utvärderingar eftersom man där inte bara utvärderat den samlade effekten; man kunde även undersöka vilka komponenter som varit verksamma, genom att inkludera olika studier som utvärderat olika kombinationer av komponenter. Detta är en viktig del i arbetet med att göra insatserna mer kostnadseffektiva, eftersom det i förlängningen klargör vilka komponenter som bör prioriteras. Metaanalysen av Pirkis m.fl. (2015) indikerade, likt tidigare forskning, att metodrestriktioner är en effektiv preventiv metod, men forskarna kunde i detta fall dessutom demonstrera goda effekter av interventioner som ökar sannolikheten att tredje part ingriper. Slutligen kunde man dessutom konkludera att interventioner som främjade hjälpsökande var mindre effektiva jämfört med de två förstnämnda insatstyperna.

Vad som definierar en multikomponentinsats är emellertid en tolkningsfråga. Hur olika eller annorlunda två moment måste vara för att de ska anses vara ”olika komponenter” är godtyckligt. Exempelvis innehåller flera suicidpreventiva mediekampanjer (beskrivna av Torok m.fl., 2017) ett flertal aktiviteter med samma syfte och samma suicidpreventiva budskap som spridits i diverse kanaler (TV, tidningar, radio, reklamskyltar, broschyrer, hemsidor, med mera). Dock behöver dessa aktiviteter inte betraktas som olika komponenter, eftersom det inte finns några uppgifter om att de är olika effektiva beroende på vilken kanal som används. Detsamma gäller för många andra skolbaserade program och utbildningsinsatser. 

Evidensen för olika insatser som beskrivs på RESPI bygger till stor del på multikomponentstudier. Det är viktigt att beakta eftersom en intervention med komponenterna A + B, som utvärderats med positiva resultat, kan tyckas skänka stöd åt både komponent A och B – trots att man i logisk mening inte kan uttala sig om detta. På RESPI görs alltid relativt konservativa tolkningar av sådana studieresultat, när evidensen för en insats ska bedömas och graderas.