Utbildning av andra yrkesgrupper och gatekeepers
FÖRDJUPNING NIVÅ 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Utbildning av andra yrkesgrupper och gatekeepers

Denna kategori inbegriper olika typer av utbildningar, psykoedukationer, och gatekeeperutbildningar riktade till icke-kliniker. Till icke-kliniker räknas både individer i den allmänna befolkningen och i yrkesgrupper som i sin profession kommer i kontakt med personer med suicidrisk. Dessa ”gatekeepers” kan exempelvis vara personal inom polisen, skolan (lärare, skolkuratorer), kyrkan (präster), militären eller brandkåren. Mottagare av hjälpen kan antingen vara personer från den allmänna befolkningen, men vissa utbildningar syftar också till att minska suicid inom specifika yrkesgrupper (exempelvis poliser som hjälper andra poliser) som löper ökad risk för stress. Utbildningsinsatserna kan behandla områden såsom varningstecken eller riskfaktorer för suicidhandlingar, hur man kan identifiera suicidnära eller deprimerade individer, och hur man i kan hjälpa en sådan individ eller referera denne till annan adekvat hjälpinsats. I vissa fall fokuserar utbildningsmoment på att försöka förändra negativa attityder eller reducera stigmatering kring psykisk ohälsa, depression och suicid med målet att främja hjälpande beteenden.

Forskning kring utbildning av icke-kliniker har granskats av Mann m.fl. (2005) och Zalsman m.fl. (2016). I översikten av Zalsman m.fl. (2016) identifierades inga randomiserade kontrollerade studier som kunde styrka att utbildning av gatekeepers, som isolerad insats, påverkade suicidtal. Detta eftersom att utbildningsinsatser sällan implementeras isolerat från andra insatser. Författarna föreslår att mätningar av förändringar i antal remisser och påbörjade behandlingar istället bör användas för att kunna utvärdera effekten indirekt. Det råder även brist på studier som syftar till att granska vilka olika utbildningsinslag som är av betydelse (d.v.s. verksamma komponenter); exempelvis bör man utreda vem som bör hålla i utbildningen, vem målgruppen bör vara (specifika populationer) och i vilken specifik kontext den bör ges, med särskild betoning på de sistnämnda (Zalsman m.fl. 2016).

Insatsens vetenskapliga underlag

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare 14 systematiska sammanställningar innehållande 29 originalstudier, samt tre enskilda originalstudier. Sammanställningarna och de enskilda studierna listas nedan i bokstavsordning.

Aggarwal m.fl. (2018) sammanställde interventioner i familjemiljö för unga med självskadebeteende. En randomiserad kontrollerad studie (Pineda & Dadds, 2013) utvärderade programmet Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P). RAP-P är ett interaktivt, psykoedukativt program för föräldrar till tonåringar med depression som ges i fyra stycken två timmars-tillfällen antingen en gång i veckan eller två gånger i veckan. Det rekommenderas att antalet föräldrar för varje utbildningstillfälle är mellan 12 och 16. Programmet berör bland annat; identifiering av föräldrarnas styrkor, stresshantering, information om normala tonårsbeteenden, hur man kan främja tonåringars självkänsla samt strategier för att skapa harmoni och hantera konflikter inom familjen. Dessa kan ledas av personal inom kliniska professioner såsom psykologer och sjuksköterskor men även andra yrkeskategorier. Pineda och Dadds (2013) utvärderade programmets effekt på suicidrisk. Med anledning av detta tillades ett inledande informationsmöte om suicidbeteende, vilka resurser som finns tillgängliga och vilka behjälpliga strategier som finns för att hantera tonåringens problematik. Suicidrisk mättes i denna studie med hjälp av nio frågor som innefattade suicidtankar, planer, hot, självskadebeteende och suicidförsök. Antalet deltagare i denna studie var lågt (n = 48). Aggarwal m.fl. (2018) rapporterade att suicid-
alitet minskade i interventionsgruppen efter sex månader och angav en effektstyrka på 0.72, dock framgår det inte vilken enhet effektstyrkan har angivits i.

Calear m.fl. (2016) sammanställde 29 studier om psykosociala suicidpreventiva insatser för unga. Tre artiklar var relevanta för utbildning för icke-kliniker (Pineda & Dadds, 2013; King m.fl., 2006; King m.fl., 2009). Studien om RAP-P av Pineda & Dadds (2013), som beskrivits i mer detalj under Aggarwal m.fl. (2018), inkluderades även i denna sammanställning. Calear m.fl. (2016) rapporterade att en signifikant skillnad i suicidalitet observerades mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen som fick vanlig vård efter interventionen (d = 0.60) och sex månader efteråt (d = 86). Calear m.fl. (2016) inkluderade även två randomiserade kontrollerade studier som utvärderat programmet Youth Nominated Support Team (YST). Programmet riktas mot tonåringar (13-17 år) som hamnat på sjukhus för självskadebeteende eller suicidförsök. I början av interventionen får patienten föreslå en vuxen som denne har förtroende för och vill ha kontakt med under de närmaste sex månaderna. Den utnämnda personen får sedan utbildning i patientens psykiska svårigheter, behandlingsplan, riskfaktorer, varningstecken, akutvård och effektiva kommunikationsstrategier. Veckovis kontakt pågår under sex månader samtidigt som patienten får vanlig vård på den psykiatriska enheten. Den första studien som utvärderade programmet (King m.fl., 2006) inkluderade 289 patienter och visade inte på någon skillnad i suicidtankar eller suicidförsök efter sex månader. Den andra studien (King m.fl., 2009) utvärderade version 2 av programmet som hade fått vissa justeringar. En ändring var att patienterna endast fick nominera vuxna personer (på grund av tidigare högt bortfall och långa processer med samtycke från föräldrar). En annan var att interventionen förkortades till 3 månader istället för 6 månader. Interventionsgruppen (n = 223) deltog i programmet och fick sedvanlig vård. Kontrollgruppen fick endast sedvanlig vård (n = 225). Efter sex veckor observerades en signifikant minskning av suicidtankar (d = 0.21). Däremot skedde ingen minskning av suicidtankar vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning. Ingen skillnad kunde observeras i suicidförsök efter 12 månader.

Collings m.fl. (2018) genomförde en klusterrandomiserad studie som utvärderade en multikomponentinsats (MISP-NZ) i Nya Zealand. Åtta av landets hälsodistrikt matchades in i fyra jämförbara par och randomiserades till att antingen få interventionen eller att fortsätta sedvanliga procedurer (kontroll). Innan interventionens implement-ering gjordes en utvärdering av de fyra interventionsregionernas redan pågående aktiviteter och om det fanns speciella behov eller brister i nuvarande relationer, tjänster eller samarbeten mellan olika aktörer. Utefter detta anpassades interventionens komponenter. Interventionen pågick i 25 månader, från och med 1 juni 2010 till 30 juni 2012, och bestod av fyra övergripande komponenter. Den första avsåg utbildning av relevanta yrkesgrupper (primärvårds-personal, gatekeepers inom lokala och ideella organisationer som arbetar med psykisk ohälsa) enligt Question, Persuade, Refer (QPR), som är en internetbaserad utbildningsmodul med målet att lära ut tecken på riskfaktorer för suicid och hur man kan uppmuntra 
suicidala personer till hjälpsökande. Deltagandet beräknades till 47% bland primärvårdspersonal och 45% inom övriga organisationer. Den andra komponenten bestod av workshops om psykisk ohälsa som anpassades till den lokala kontexten, med de genomgående huvudtemana; generellt om suicidprevention, medvetandehöjande om psykisk ohälsa, alkohol- och drogproblematik, ångest samt stress och självskadebeteende. Dessa workshops anordnades av olika aktörer bland annat inom primärvården, ideella organisationer, fängelser, Maori-ledda organisationer (Nya Zealands urbefolkning), kyrkor och familjestödsgrupper. Målet med anordnandet av workshops uppfylldes till 34%, av de involverade organisationerna. Det hölls som del av den tredje komponenten suicidpreventiva insatser i anslutning till lokala sociala aktiviteter i interventionsområdena, med syftet att nå ut till befolkningen med information om tillgängliga resurser. Det ingick även att bedriva workshops för yrkesgrupper inom massmedia i ansvarsfull suicidrapportering, samt att ge dessa stöd i att sprida psykoedukativ information om depression och suicidprevention till allmänheten. Genom massmedia gjordes det även reklam för de workshops och lokala aktiviteter som ingick i satsningen samt att uppmärksamma om tillgängliga hjälpresurser. Den sista komponenten var distribution av tryckt material såsom affischer och broschyrer som använts i tidigare suicidpreventiva insatser. Det utarbetades dock även nya insatser för identifierade riskgrupper, där ett exempel var små kort som uppmuntrade män till att söka hjälp (med hjälp av medföljande kontaktinformation) för antingen sig själv eller en manlig vän. Mätningar av avsiktligt självskadebeteende (suicidförsök/icke-suicidalt självskadebeteende) samt suicid för respektive region gjordes för en 6-månadersperiod innan interventionens implementering och jämfördes med mätningar efter interventionen inom regionerna samt med kontrollregionerna. Självskada bedömdes utefter besök till sjukhuset som krävde inskrivning och behandling i åtminstone 48 timmar. Statistik över fullbordade suicid utgick ifrån obduktionsdata. Inga signifikanta effekter av interventionen kunde observeras vad gällde avsiktligt självskadebeteende eller suicid (som kompositmått, RR = 1.07, 95% CI: 0.82, 1.38). Studieförfattarna uttryckte i sin diskussion att engagemanget för de workshops som handlade om riktlinjer för rapportering av suicid inte fick förväntat genomslag bland aktörer inom massmedia. Involveringen i suicidpreventiva aktiviteter bland primärvårdspersonal bedömdes vara låg och den mest utmanande aspekten av implementeringen.

Dong m.fl. (2015) sammanställde 37 studier utförda i Kina i äldre populationer varav 1 case-controlstudie var relevant för utbildning av icke-kliniker. Chan m.fl. (2011) jämförde två grupper av individer över 65 år med tidigare suicidförsök där ena gruppen (n = 351) ingick i ett intensivt case management- och uppföljningsprogram under sex månader och den andra (n = 66) fick sedvanlig vård på äldrepsykiatrienheter. Interventionen utvärderades i en observationell kohortstudie. Interventionsgruppen rekryterades i det pågående programmet (ESPP) och den andra gruppen hade rekryterats under en tidigare studie som utfördes mellan 2001-2002, innan ESPP. ESPP innehöll, förutom ICM och uppföljningar, gatekeeperutbildningar för både statliga och icke-statliga organisationer. Vid en tvåårsuppföljning observerades en suicidfrekvens på 1,99% i ESPP-gruppen och 7,58% i gruppen från den tidigare studien. Ingen skillnad observerades mellan grupperna gällande upprepning av suicidförsök. Eftersom den psykoedukativa interventionen gavs i kombination med andra komponenter går det inte att urskilja vad i programmet som verkade för minskningen av suiciden.

Frey m.fl. (2018) sammanställde 16 studier om familjebaserade interventioner fokuserade på behandling av suicidtankar och suicid-
beteende. Två artiklar var relevanta för kapitlet utbildning av icke-kliniker. King m.fl. (2006), som beskrivits i mer detalj under Calear m.fl., (2016), utvärderade YST på självskadepatienter och fann efter sex månader ingen skillnad i suicidtankar eller suicidförsök mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen som fick sedvanlig vård. Studien om RAP-P av Pineda & Dadds (2013), som beskrivits i mer detalj under Aggarwal m.fl. (2018), inkluderades även i denna samm-anställning. RAP-P anpassad för suicidproblematik observerades skapa en signifikant skillnad i suicidalitet mellan interventions-gruppen och kontrollgruppen som fick vanlig vård, direkt efter interventionen (d = 0.60) och sex månader efteråt (d = 86).

Harmon m.fl. (2016) utvärderade suicidpreventiva insatser riktade mot militärpopulationer genom 5 studier. Tre studier var relevanta för utbildning av icke-kliniker. Warner m.fl. (2011) utvärderade ett program riktat till 40 283 soldater utplacerade i Irak mellan mars 2007 och maj 2008. Programmet var en multikomponent intervention i fyra faser: (1) före utplacering: utbildning i responsträning och riskfaktorer för suicid, tidig igenkänning av suicidrisk hos soldater genom hälsokontrollsintervju, resiliensträning för soldater och familj; (2) vid utplacering: utbildningstillfällen relaterade till stressorer under utplacering samt information om tillgängliga resurser, arbetsgrupp för suicidprevention, team för riskhantering, psykisk hälsokontroll, tillsättning av representant för psykisk hälsa i truppenheter, trendbevakning samt träning i incidentrespons; (3) omplacering: utbildning för alla soldater om suicid, hälsokontroll samt eventuell riskhantering); och (4) återanpassning: fullföljning av omplaceringsuppgifter, förberedelse för återförening med familj, föra upp hälsoproblem och planera eventuell behandling. Under utplaceringscykeln (mars 2007 till maj 2008) var prevalensen av suicid 16,0 per 100 000 för interventionsenheten, 24,0 för samtliga soldater på krigsskådeplatser i Irak och 19,2 per 100 000 för hela USAs armé. Inga signifikanstestningar gjordes då antalet suicid (5) var för få. Ingen jämförbar kontrollgrupp existerade och inga suicidfrekvenser rapporterades för perioden innan utplacering för varken interventionsenheten eller de andra grupperna. Knox m.fl. (2003) gjorde en kvasiexperimentell kohortstudie som inkluderade mer än fem miljoner personer inom serviceyrken i USAs flygvapen. Interventionen påbörjades 1997 och bestod av elva komponenter för att förebygga suicid: ökad ledarskapsinvolvering i programmet, utbildning i suicidprevention för alla ranker, riktlinjer för befälhavare för användandet av psykiatrisk vård, utökande av resurser för suicid-
prevention, utbildning och träning av samtliga anställda, policy om hantering av anställda under rättslig utredning, riktlinjer för trauma och stressrespons, omstrukturering av hjälpresurser till ett uppdelat men integrerat leveranssystem, ett tillägg i programmet med förstärkt sekretess för de under rättslig utredning, beteendeundersökning via formulär, suicidövervakning i datasystem. Antalet suicid minskade signifikant mellan perioden innan interventionen (1990-1996), då antalet suicid per 100 000 låg på 13,5, och efter interventionen (1997-2002), då den låg på 9,5 per 100 000 (RR = 0.67, 95% CI: 0.57–0.80). Effekten av själva utbildningen kunde dock inte isoleras i denna utvärdering. McDaniel m.fl. (1990) utvärderade ett suicidpreventivt program för att reducera suicidbeteenden bland studenter som utför sin militära grundutbildning inom USAs flotta. Studien var av retrospektiv design. Instruktörer (officerare) utbildades i totalt tre timmar under sex månader där målet var att lära sig identifiera emotionella reaktioner och beteenden som kan vara riskfaktorer för suicidalt beteende. Utbildningen innefattade diskussioner kring livshändelser som kan vara stressande för nya mariner (exempelvis att lämna hemmet för första gången och försöka anpassa sig till militärsammanhang) och hur man kan initiera samtalet med aspiranter för att sedan referera vidare till rätt resurs. Data samlades in under två år efter interventionens början från två kliniker där den ena kliniken behandlade aspiranter och den andra mariner i tjänst (som inte skulle påverkas av interventionen). Inga förmätningar gjordes dock. Under de 24 månaderna efter interventionen var genomsnittsincidensen av suicidförsök per månad 9,4 per 10 000 på aspirantkliniken och 1,8 per 10 000 på kontrollkliniken (p < 0.001). En signifikant negativ korrelation observerades mellan antalet instruktörer som utbildades och antalet suicidförsök (r = -0.65, p < 0.001). Studien saknade uppgifter om hur många mariner som påverkades av interventionen samt vad incidensen av suicidförsök var innan interventionen. Minskningen av suicidförsök kan ha varit på grund av en policyändring som innebar att flera personer med allvarliga personlighetsstörningar skickades hem. Dock framgår det inte hur många detta kan ha rört sig om. Sammantaget är analyserna och de rapporterade resultaten från studien så pass bristfälliga och motsägande att det är svårt att dra några slutsatser om interventionens effektivitet.

Krysinska m.fl. (2017) sammanställde 27 studier som utvärderade psykosociala suicidpreventiva insatser och gjorde analyser av deras effektivitet bland män och kvinnor separat. Två artiklar var relevanta för utbildning av icke-kliniker och har båda nämnts under Calear m.fl. (2016). Studien av King m.fl. (2006), utvärderade programmet YST på självskadepatienter. Författarna i den aktuella sammanfattningen genomförde en könsuppdelad analys som påvisade signifikant minskade suicidtankar bland kvinnor, men inte bland män. I övrigt var resultattolkningarna dem samma. King m.fl. (2009) som utvärderade version 2 av YST inkluderades även. Krysinska m.fl. (2017) rapporterade icke-signifikanta resultat för både suicidtankar och suicidförsök. Inga könsskillnader upptäcktes.

Kutcher m.fl. (2017) utvärderade programmet SafeTALK. Sex stycken publikationer hittades i den systematiska sökningen varav endast en var en peer-reviewed publikation (Mellanby m.fl., 2010). Resten bestod av fyra utvärderingsrapporter (NSPC, 2015; McKay m.fl., 2012; McLean m.fl., 2007; Flannery & Deegan, 2013) och en avhandling (Eynan, 2011). SafeTALK är ett program som syftar till att förbättra attityder, informera om kännetecken på suicidalitet, uppmuntra till diskurs om suicid-, planer, tankar och intention samt hur man refererar en person vidare till vård. Ingen av dessa studier utvärderade programmet med suicid eller suicidförsök som utfall, utan berörde bara deltagarnas attityder, kunskap och upplevda förmåga att kunna hjälpa suicidala individer.

Nelson m.fl. (2017) inkluderade sju studier om interventioner innehållandes utbildning av icke-kliniker. Två studier, varav en (Knox m.fl., 2003) som nämnts under Harmon m.fl. (2016) och den andra (Knox m.fl., 2010) är en uppföljningsstudie, utvärderade samma implementering som inkluderade mer än fem miljoner personer som arbetade inom serviceyrken i USAs flygvapen. Interventionen bestod av elva komponenter för att förhindra suicid: ökad ledarskapsinvolvering i programmet, utbildning i suicidprevention för alla ranker, riktlinjer för befälhavare för användandet av psykiatrisk vård, utökande av resurser för suicidprevention, utbildning och träning av samtliga anställda, policy om hantering av anställda under rättslig utredning, riktlinjer för trauma och stressrespons, omstrukturering av hjälpresurser till ett uppdelat men integrerat leveranssystem, ett tillägg i programmet med förstärkt sekretess för de under rättslig utredning, beteendeundersökning via enkät, suicidövervakning i datasystem (Knox m.fl., 2003; Knox m.fl., 2010). Knox m.fl. (2003) beräknade att den relativa risken för suicid före jämfört med efter interventionen (dock bara fram till 2002) var 0.67 (95% CI: 0.57–0.80) (Knox m.fl., 2003). Uppföljningsstudien rapporterade att det före interventionen (1981-1997) skedde 3,03 suicid per 100 000 anställda i snitt per kvartal och att efter interventionens implementering (1997-2009) så hade prevalensen minskat till 2,39 per 100 000 anställda per kvartal (p < 0.01) (Knox m.fl., 2010). Effekten av själva utbildningen kunde dock inte isoleras i denna utvärdering. En annan studie (Mishara & Martin, 2012) utvärderade en insats som riktades mot 4178 poliser i Montreal, Kanada. Programmet kallades The Together for Life Suicide Prevention Program och inne-höll: utbildning för all personal i hur man kan upptäcka tecken på suicidrisk, etablering av telefonstödlinje, utbildning av chefer och fackrepresentanter samt en reklamkampanj för att synliggöra för deltagare hur programmets delar hör ihop. Innan interventionen mellan 1986 och 1996 var suicidprevalensen i snitt 30,5 per 100 000 per år och efter interventionen mellan 1997 och 2008 var den i snitt 6,4 per 100 000 per år (p = .008). Samtidigt steg suicidtalen signifikant bland de resterande polisstyrkorna i Quebec, från 26,0 per 100 000 till 29,0 per 100 000. Skillnaden mellan suicidtalen för polisstyrkan i Montreal och resten av Quebec efter interventionen (1997-2008) var signifikant (p < 0.007). Dock kunde inte effekten av utbildningarna isoleras. Walrath m.fl. (2015) undersökte effekten av lagen The Garrett Lee Smith Memorial Act som försedde orter i USA med bidrag att använda till arbete med suicidprevention för unga. Studien utvärderade insatserna som riktades till personer mellan 10 till 24 år. Orterna arbetade i olika utsträckning med The Garrett Lee Smith Program där den vanligaste komponenten var gatekeeperträning men vissa orter tillämpade även allmänna utbildningsinsatser, förbättring av förbindelser mellan samhällsresurser och etablering av kristelefonlinjer. Studien jämförde orter som tillämpade åtminstone gatekeeperutbildning (n = 466) med matchade kontrollorter (n = 1161). Ett år efter implementeringen kunde en signifikant skillnad på 1,33 suicid per 100 000 invånare i interventionsorterna jämfört med kontrollorterna bland personer mellan 10 och 24 år (p = 0.02). Däremot kunde inte samma skillnad observeras efter två år (p = 0.59). Subgruppanalyser visade inte på några signifikanta effekter av implementeringen bland personer i åldersgrupperna 10-18 (ett år: p = 0.12, två år: p = 0.99), 19-24 (ett år: p = 0.11, två år: p = 0.52) och 25+ (ett år: p = 0.30, två år: p = 0.97). Studien av Warner m.fl. (2011), som beskrivits i mer detalj under Harmon m.fl. (2016), inkluderas även i sammanfattningen av Nelson m.fl. (2017). Programmet fokuserade på suicidprevention specifikt för olika faser inom processen att utplaceras i och komma tillbaka från krig. Under utplaceringscykeln (mars 2007 till maj 2008) var prevalensen av suicid 16,0 per 100 000 för interventionsenheten, 24,0 för samtliga soldater i på krigsskådeplatser i Irak och 19,2 per 100 000 för hela USAs armé. Inga signifikanstestningar gjordes då antalet suicid (5) var för få. While m.fl. (2012)  utvärderade effekten av en implementering av nio nyckelrekommendationer från English Suicide Prevention Strategy i Wales och England under perioden 1998 till 2006 med en observationell pre-poststudie. Rekommend-ationerna innefattade bland annat förbättring av vårdkedjor; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar, assertive outreach, tillgång till ett 24-timmars kristeam, patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin, policy angående hantering av patienter som avviker från behandling, policy angående hantering av patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom och substansanvändning, policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet, policy för multiprofessionell granskning och informationsdelning med familjemedlemmar efter suicid samt utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år. While m.fl. (2012) undersökte suicidfrekvensen för patienter som besökt olika vårdgivare under perioden mellan 1998 och 2006 och hur många rekommendationer som blivit implementerade under perioden. År 1998 var det genomsnittliga antalet implementerade rekommendationer 0,3 och år 2006 uppgick antalet till 7,2 för de undersökta vårdgivarna (n = 89). Under perioden begicks 50 437 suicid (som stod för 26% av Englands och Wales totala suicid under perioden) av patienter som varit i kontakt med 91 vårdgivare (varav två som inte ingick i analysen). Suicidfrekvensen (per 10 000 patientkontakter per år) minskade som mest vid implementering av 24-timmars kristeam, från 11,44 till  9,32 (p < 0.001). För multi-professionell granskning efter suicid var frekvensen 11,51 innan implementeringen jämfört med 11,39 efteråt (p < 0.001). Före policyn om hantering av patienter med samsjuklighet låg suicidfrekvensen på 10,55, och minskade till 9,61 efter implementeringen (p < 0.001). Center som hade implementerat fler rekommendationer var associerade med färre antal suicid. Suicidfrekvensen var lägre bland center som implementerade minst 7 stycken rekommendationer än de center som implementerade som mest 6 stycken. År 2006 var antalet suicid per 10 000 patienter i kontakt med vårdgivarna 11,03 (9.86 – 12,31) för center med som mest 6 rekommendationer implementerade och 9,13 (8,51 – 9,79) för de med minst 7 (p = 0.005). Övriga nyckelrekommendationer hade ingen observerad effekt på suicidtalen; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdel-ningar (p = 0.058), assertive outreach (p = 0.048), patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin (p = 0.163), policy angående hantering av patienter som avviker från behandling (p = 0.708), policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet (p = 0.975) och utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år (p = 0.164).

Oesterle m.fl. (2015) analyserade uppföljningsdata till en tidigare utförd randomiserad kontrollerad studie (Hawkins m.fl., 2008) för att utvärdera långvariga effekter av Communities That Care (CTC), som är ett program som syftar till att främja tidig prevention av substansmissbruk och brottslighet bland ungdomar. CTC är en modell där man använder sig av epidemiologisk data för att identifiera lokala risk- och skyddsfaktorer, skapa en stark koalition mellan intressenter, implementera passande evidensbaserade interventioner samt utvärdera och följa upp dessa (Oesterle m.fl., 2015). Koalitionen, som bör innehålla representanter från samhäll-ets olika domäner, får utbildning i hur man tolkar epidemiologisk data för identifiering av risk- och skyddsfaktorer, hur man kartlägger behovet av insatser, samt hur man upprättar en lämplig handlings-plan. CTC tillhandahåller koalitionen en lista på evidensbaserade interventioner där mest passande interventioner väljs ut utifrån behovsanalysen, risk- och skyddsfaktorer. CTC stödjer kontinuerligt den lokala CTC-koalitionen med att följa implementeringsplaner för respektive insats och i att utvärdera deras förväntade effekter (Hawkins m.fl., 2008). Tjugofyra städer (i amerikanska delstaterna Colorado, Illinois, Kansas, Maine, Oregon, Utah och Washington) matchades in i 12 par där hälften randomiserades till interventionsstäder och andra hälften till kontrollstäder. I början av sommaren 2003 fick intressenter i interventionsstäderna CTC utbildning i 6-12 månader av certifierade utbildare (Oesterle m.fl., 2015). Koalitionerna blev utbildade i att använda insamlad tvärsektionell ungdomsrapp-orterad data från kommunala skolor under 1998, 2000 och 2002 (Hawkins m.fl., 2008). Utifrån datan identifierades och prioriterades de riskfaktorer som skulle få tilldelade insatser. Insatserna riktades för studiens uppföljningsmöjligheters skull till barn mellan 10 och 14 år, för att kunna följa upp dessa vid 19 års-ålder. Från 2004-2005 och därefter årligen implementerade interventionsstäderna mellan 1 och 5 program (Oesterle m.fl., 2015). Programmen var en huvudsakligen skolbaserade insatser (organisatoriska förändringar eller relaterat till läroplan), föräldraprogram, privatundervisningsprogram, mentorprogram, upprättande av policyer i skolan och andra samhällsdomäner. Eleverna följdes upp årligen genom enkätformulär från femte klass till och med ett år efter examination från gymnasium (då eleverna var ungefär 19 år gamla) (Hawkins m.fl., 2008). Det totala urvalet för hela uppföljningsperioden som besvarade samtliga uppföljningsenkäter var 4388 elever. De primära utfallen var substansmissbruk och ungdomsbrottslighet. Suicidalitet mättes som ett sekundärt utfall, genom ett kompositmått bestående av tre frågor (suicidtankar, planer och suicidförsök de senaste 12 månaderna). Inga effekter på suicidalitet observerades vid uppföljningen 9 år efter baselinemätningen (Oesterle m.fl., 2015).

Ougrin m.fl. (2015) sammanställde resultaten från 19 stycken randomiserade kontrollerade studier om interventioner riktade till ungdomar med självskadebeteende. Två artiklar (King m.fl., 2006; King m.fl., 2009) var relevanta för utbildning av icke-kliniker och har båda nämnts under Calear m.fl., (2016). Studierna utvärderade programmet Youth Nominated Support Team (YST) och ingick i en meta-analys med utfallet suicidförsök tillsammans med 6 andra studier. Där rapporterades resultatet av interventionerna i King m.fl., (2006) och King m.fl., (2009) som att inte ha signifikanta eff-ekter på suicidförsök (OR = 1.67, 95% CI: 0.80-3.50 respektive OR = 0.77, 95% CI: 0.45-1.33).

Pirkis m.fl. (2015) sammanställde interventioner om metodrestriktioner som implementerats ensamt eller tillsammans med andra insatser. Sammanställningen innehöll 23 originalartiklar varav 1 studie var relevant för utbildning av icke-kliniker. Wong m.fl. (2009) utvärderade en multikomponentinsats på en populär turist-ö utanför Hong Kong. Insatsen innefattade utbildning av befolkningen samt träning av gatekeepers såsom husuthyrare och poliser i tecken på depression och bedömning av suicidrisk. Det ingick även utgivning av riktlinjer för medierapportering, uppsättning av skyltar, etablering av stödlinjer samt polispatrullering åtminstone en gång i timmen. Under 51 månader innan interventionen (1 januari 1998- 31 mars 2002) skedde det 44 suicid, vilket i genomsnitt är 8.7 suicid per år. Av de totalt 44 suiciden var 37 besökare. Under de 42 månaderna efter interventionen skedde totalt 17 suicid, varav 6 var besökare. Antalet suicid bland besökare minskade signifikant av interventionen (p < 0.01), dock skedde en liten men icke-signifikant ökning bland öns befolkning, från 7 till 11 suicid (p = 0.1). Antalet suicidförsök bland besökare var 27 under perioden före interventionen och 24 perioden efter interventionen. Skillnaden mellan perioderna var inte signifikant (p > 0.1). Eftersom insatsen innehöll flera komponenter gick det inte att urskilja hur dessa enskilt bidrog till effekten.

Riblet m.fl. (2017) inkluderade en randomiserad kontrollerad studie (Sun m.fl., 2013) utförd i Taiwan där sjuksköterskor utbildade familjemedlemmar som var vårdare av suicidala personer. Suicidala personer räknades som de som haft suicidtankar i åtminstone två veckor, eller gjort ett suicidförsök. Interventionsgruppen (n = 26) deltog i ett utbildningsprogram om suicid i tre delar. Den första delen var en två timmar lång genomgång av en suicidpreventiv handbok som ämnade att hjälpa vårdarna få ökad förståelse för suicidalitet, förbättra attityden gentemot patienten, ge exempel på coping-strategier samt utveckla färdigheter som bedömning av suicidrisk och effektiv kommunikation för att inge hopp och reducera stress. Den andra delen var två uppföljande telefonkonsult-ationer med utbildarna (sjuksköterskor) under två månader efter genomgången av handboken. Efter detta erhölls även ytterligare telefonkonsultationer efter behov. Kontrollgruppen (n = 35) fick en mer typisk utbildning i suicidvård, som rådde att följa med patienten på återbesök och för upphämtning av medicin från psykiatriker. Vid en 12-månadersuppföljning hade två suicid i inträffat i båda grupperna (Sun m.fl., 2013). Riblet m.fl. (2017) rapporterade att interventionen inte minskade suicid (OR = 1.06, 95% CI: 0.15 – 7.76).

Sakashita och Oyama (2016) sammanställde sex stycken kvasiexperimentella studier med inslag av interventioner som inkluderade förbättring av vårdkedjor. Studierna var riktade mot den äldre populationen (65+) i Japan och samtliga genomfördes i följande steg; (1) universiell depressionscreening genom utskick av enkät, (2) diagnosticering av depression utifrån selektivt urval baserat på första enkäten och (3) indikerad remittering till antingen primärvård (tre studier: Oyama, Fujita m.fl., 2006; Oyama, Goto m.fl., 2006; Oyama, Ono m.fl., 2006) eller psykiatrisk vård (tre studier: Takahashi el al., 1998; Oyama m.fl., 2004; Oyama m.fl., 2010). Det hölls även parallella utbildningsprogram för den allmänna befolkningen via lokala nyhetsbrev och workshops med syfte att reducera stigma kring psykisk ohälsa. Deltagare i programmet fick information om depression, behandlingsmöjligheter samt om vilka lokala resurser som finns tillgängliga. Interventionen genomfördes kommunvis och jämfördes i analyser med referenskommuner som inte fick interventionen. Studierna pågick mellan 1985 och 2006. Sammantaget visade resultatet från dessa på minskade suicidtal i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Analysen av de tre studierna där deltagarna (n = 2962) fått primärvård visade på 240 incidenter under 134 619 personår för män och kvinnor under baseline- och implementerings-perioderna. Interventionen minskade signifikant suicidtalen hos kvinnor (age-adjusted combined IRRtime ratio = 0.48, 95% CI: = 0.25-0.92; p =  0,029) men ingen förändring i suicidtalen för män (p = 0,8) jämfört med referensgruppen. Heterogeniteten mellan dessa tre studier var 0% för både kvinnor och män. För de tre studier som refererade patienter till psykiatrisk vård (n = 14386) var det totalt 218 incidenter under 177506 personår för män och kvinnor under baseline- och implementeringsperioderna. Suicidtalen minskade för både kvinnor (age-adjusted combined IRRtime ratio, 0.36, 95% CI, 0.19-0.68; p = 0.002) och män (age-adjusted combined IRRtime ratio, 0.38, 95% CI, 0.15-0.98; p = 0.046). Hetero-geniteten för dessa tre studier framgick inte. En analys baserat på samtliga studier visade en marginellt signifikant skillnad av de olika interventionsbetingelserna beroende på kön (F(1,85) = 3.16; p = 0.079). Effekterna var således större för kvinnor än för män, och större bland de som fått psykiatrisk vård jämfört med primärvård. Eftersom forskarna inte kunnat isolera effekten av de individuella delarna kan inte slutsatser dras kring deras nytta. Det är med andra ord möjligt att hela effekten kan attribueras till den kliniska vården.

Torok m.fl. (2017) sammanställde resultaten från 13 originalstudier om olika suicidpreventiva mediakampanjer, varav en var relevant för utbildning av icke-kliniker. Székely m.fl. (2013) utvärderade en suicidpreventiv multikomponentsatsning (European Alliance Against Depression) i Ungern som omfattade aktiviteter på fyra nivåer; mediakampanjer (flygblad och affischer), utbildning av sjukvårdspersonal, utbildning av gatekeepers, och green cards till patienter på den lokala psykiatrikliniken. Efter lansering av sats-ningen minskade antalet suicid med 56,1% det första året, 51,4% det andra året, 60,1% det tredje året (p = 0.015; d = 8.30).

Vidot m.fl. (2016) genomförde en sekundär analys för suicid-relaterade utfall utifrån en tidigare randomiserad kontrollerad studie (Estrada m.fl., 2017) som utvärderade programmet Familias Unidas. Programmet riktar sig till latinamerikanska ungdomar och deras föräldrar för att reducera riskbeteenden såsom alkohol- och drogmissbruk samt sexuellt riskbeteende. Programmet syftar inte specifikt till att minska suicidbeteende. Rekryteringen skedde genom brevutskick till föräldrar på 18 högstadieskolor som fick ansöka om att delta. Totalt 746 ungdomar (medelålder = 13,9 år) randomiserades till intervention (n = 376) eller kontroll (n = 370). Föräldrar till ungdomarna i interventionsgruppen deltog i åtta föräldragruppstillfällen som fokuserade på att öva upp olika färdigheter (som kommunikation) genom diskussioner och rollspel. Föräldrarna får sedan applicera vad de lärt sig under fyra stycken privata övningstillfällen tillsammans med sitt barn. Hela interventionen pågick i 3 månader med ett tillfälle i veckan. Ungdomarna i kontrollgruppen fick genomgå en HIV-preventionskomponent som levererades i en klassrumsmiljö. Mätningar av ungdomarnas suicidtankar (under sin livstid och de senaste 3 månaderna) samt suicidförsök (under det senaste året) gjordes vid baseline samt 6, 18 och 30 månader efter baseline. Föräldrarna skattade vid baseline hur de upplever att kommunikationen fungerar mellan dem (Estrada m.fl., 2017). Resultatet visade inte på några direkta effekter av interventionen på suicidförsök (b = -.024, p = 0.744) men det observerades en svag interaktionseffekt (b = -0.01, p = 0.01) som modererades av föräldrarnas kommunikationsskattning. Andelen ungdomar som gjort ett suicidförsök det senaste året var signifikant större i interventionsgruppen som hade föräldrar som skattat deras kommunikation under 44 (på en skala på minst 20 och högst 100) (Vidot m.fl., 2016).

Witt m.fl. (2017a) sammanställde suicidpreventionsprogram riktade till yrkesgrupper inom militären, polisen, brandkåren, kriminalvården och ambulanssjukvården. En meta-analys baserad på fem studier (två militär: Knox m.fl., 2003; Dedić & Panic, 2007, två polis: Welch, 1998; Mishara & Martin 2012 och en brandkår: Finney m.fl., 2015) visade en näst intill halvering av suiciden efter implementering av dessa interventioner (IRR 0.45, 0.31-0.65). I subgruppsanalyser (som dock inte var robusta) kan eventuellt ses att militär (två studier) och poliser (två studier) drog större nytta av utbildningsprogrammen än brandkårspersonal (en studie). Programmen som ingick i meta-analysen hade flera komponenter vilket gör att effekten inte kan tillskrivas en specifik delkomponent av interventionerna. Samtliga studier inkluderade en komponent som syftade till att medvetandegöra psykisk ohälsa, och någon form av gatekeeperutbildning för att öka kunskapen om hur man hanterar en person i en psykologisk kris (Welch, 1998; Knox m.fl., 2003; Dedić & Panic, 2007; Mishara & Martin, 2012; Finney m.fl., 2015). Tre studier hade en komponent där ett kristeam tillsattes (Welch, 1998; Knox m.fl., 2003; Finney m.fl., 2015). Två studier etablerade wellness-program för anställda (Mishara & Martin, 2012; Finney m.fl., 2015) och två studier satte upp en kristelefonlinje som var öppen dygnet runt (Welch, 1998; Mishara & Martin, 2012). Enskilda studier innehöll komponenterna: resiliensträning (Welch, 1998), ledarskapsutbildning (Knox m.fl., 2003), kollegialt stödprogram (Knox m.fl., 2003), övervakning av anställdas psykiska hälsa/suicidrisk (Knox m.fl., 2003), justeringar i rekryteringsprocesser (Dedić & Panic, 2007), etablering av postvention (bland annat efterlevnadsstöd) (Welch, 1998), åtgärder för att höja motivationen för militäryrket hos soldater (dock framgick det inte vad detta innebar praktiskt, Dedić & Panic, 2007). En annan meta-analys gjordes på två studier som jämförde interventionsgrupper med kontrollgrupper. Ena studien var Mishara & Martin (2012), som jämförde suicidtal bland polisstyrkan i Montreal med resterande polisstyrkor i Quebec-området i Kanada. Denna studie har nämnts tidigare under Nelson m.fl. (2017). Den andra studien var Warner m.fl., (2011), som beskrivits i mer detalj under Harmon m.fl. (2016). Programmet fokuserade på olika former av suicidprevention kopplade till specifika delar i processen av att utplaceras i och komma tillbaka från krig. Witt m.fl. (2017a) använde officiell statistik för att kunna använda Warner m.fl. (2011) i meta-analysen, som visade på positiva effekter av interventionerna (IRR = 0.33, 95% CI: 0.16–0.70). Dock var effekten av interventionen i den enskilda studien av Warner m.fl., (2011) inte signifikant (IRR = 0.47, 95% CI: 0.18-1.21). En studie (Rozanov m.fl., 2002) hade inte rapporterat tillräcklig med information för att kunna meta-analyseras. Rozanov m.fl. (2002) kombinerade medvetandeträning med gatekeeperutbildning riktad till officerare och representanter för riskgrupper inom militären i Ukrainas armé. Två år efter implementeringen konkluderade originalstudiens författare att programmet var associerat med en signifikant minskning av suicid (32,6 per 100 000 personer över en 12 årsperiod innan interventionen jämfört med 16,7 per 100 000 två år efter interventionen). Witt m.fl. (2017a) inkluderade även 6 ytterligare studier, som dock inte hade blivit utvärderade på suicid-utfall (Australian Defence Force, 2015; James & Kowalski (1996); Jones m.fl., (2001); Lapenaite & Vaicaitiene (2008); Levenson m.fl., Jr, 2010; Mehlum, 1998).

Fördjupning Nivå 2
Utbildning av andra yrkesgrupper och gatekeepers

Slutsats

Totalt identifierades 32 originalstudier som utvärderat utbildningar riktade till icke-kliniker; det vill säga personer som i sitt yrke inte har patientkontakt eller en kliniskt behandlande roll. Nedan har interventionerna delats upp i tre olika underkategorier, och evidensen sammanfattas för var och en av dessa: (1) program som syftar till att reducera suicidrisk eller andra negativa utfall hos unga; (2) Program riktade till serviceyrken; och (3) utbildningar som utgör en del av större befolkningsriktade multikomponentsatsningar.

Tre interventioner som syftade till att minska suicid bland unga identifierades, och sammanlagt fyra utvärderingar av dessa. Två randomiserade kontrollerade studier (King m.fl., 2006; King m.fl., 2009) utvärderade programmet Youth Nominated Support Team (YST). Ingen av studierna rapporterade en minskad risk för suicidförsök. I den andra studien, som justerade programmet något, observerades dock en mindre effekt på suicidtankar, men som dock inte var ihållande. Programmet bedöms därför ha svag evidens. Programmet SafeTALK beskrevs i en av de identiferade sammanställningsartiklarna, men inga utvärderingar avsåg relevanta utfallsmått (suicidförsök eller suicid). Därmed bedöms programmet ha svag evidens. Programmet Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P, anpassad för suicidproblematik) utvärderades i en randomiserad kontrollerad studie (Pineda & Dadds, 2013), som omnämnts i tre sammanställningar. Studien rapporterade en relativt kraftig minskning av suicidalitet (kompositmått av suicidtankar, planer, hot, självskadebeteende och suicidförsök) direkt efter interventionen (d = 0.60) samt 6 månader efteråt (d = 0.86). I och med att suicidalitet definierades av flera indikatorer är det svårt att dra slutsatser om programmets effekt på suicidförsök specifikt. Underlaget för programmet RAP-P bedöms därför som svagt vad gäller utfallen suicidförsök och suicid, men verkar lovande. En randomiserad kontrollerad studie (Sun m.fl., 2013) utvärderade utbildning av familjemedlemmar som var vårdare av suicidala individer. Antalet suicid skiljde sig inte mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Insatsen bedöms inte ha evidens.

Två program riktade till ungdomar utvärderades på suicidutfall men var i sig inte utformade i suicidpreventivt syfte. Programmet Familias Unidas utvärderades i en randomiserad kontrollerad studie på utfallet suicidförsök (Vidot m.fl., 2016). Resultatet 2,5 år efter implementeringen visade på en svag interaktionseffekt på suicidförsök det senaste året, för ungdomar vars föräldrar skattade kommunikationen mellan ungdomen och föräldern som låg. Evidensen för programmet bedöms som måttlig. Det är osäkert hur generaliserbara resultaten är till svensk kontext eftersom studien utfördes i USA på latinamerikaner. Communities That Care utvärderades på suicidrelaterade utfall (Oesterle m.fl., 2015) baserat på en tidigare i en randomiserad kontrollerad studie (Hawkins m.fl., 2008). Programmet fokuserar huvudsakligen på att försöka reducera missbruksproblematik och ungdomsbrottslighet. Vissa av de rekommenderade interventionerna som implementerades var föräldraprogram. Inga positiva effekter på suicidalitet kunde observeras i interventionsstäderna 9 år efter baselinemätningen. Programmet bedöms ha ingen evidens för suicidrelaterade utfall.

Utbildningar för specifika yrkesgrupper utvärderades i 7 pre-poststudier, som ingick i två sammanställningar (Witt m.fl., 2017a; Harmon m.fl., 2016). Många av studierna undersökte implementeringar som innefattade flera parallella insatser men samtliga hade någon form av gatekeeper-utbildning. Yrkesgrupperna inkluderade militärer (Knox m.fl., 2003; Dedić & Panic, 2007), brandkår (Finney m.fl., 2015) och poliser (Welch, 1998; Mishara & Martin, 2012). Meta-analysen av Witt m.fl. (2017a) visade på visade på en näst intill halvering av suiciden efter implementering av dessa interventioner, med relativt hög homogenitet bland studieeffekterna (I2 = 14,8%). En meta-analys gjordes också på två studier där mellangruppsdata kunde extraheras, vilken påvisade positiva resultat (den positiva effekten kan dock helt attribueras till studien av Mishara & Martin (2012), då studien av Warner m.fl. (2011) inte genererade positiva resultat). Två enskilda originalstudier (Warner m.fl., 2011; McDaniel m.fl., 1990) var dock av sämre kvalitet och producerade otillförlitliga resultat, och har bidragit mindre eller inte alls till evidensläget. Även om insatserna skiljer sig i omfattning och innehåll ger litteraturen stöd åt gatekeeperutbildningar som en del av en större satsning. Evidensen bedöms som måttlig eftersom ett antal studier påvisat signifikanta effekter, samtidigt som ett mindre antal studier inte har det. Studiernas design har dock inte varit tillräckligt tillförlitliga för att generera en stark evidensbas.

Nio studier av icke-randomiserad karaktär utvärderade vitt utbredda interventioner med flera komponenter som är svåra att jämföra med övriga ovan nämnda studier (Chan m.fl., 2011; Wong m.fl (2009); Walrath m.fl., 2015; Oyama, Fujita m.fl 2006; Oyama, Goto m.fl. 2006; Oyama, Ono m.fl. 2006; Takahashi el al., 1998; Oyama m.fl. 2004; Oyama m.fl. 2010; Székely m.fl., 2013). Dessa visade på signifikant minskade suicidtal i åtminstone vissa grupper. En enskild klusterrandomiserad studie (Collings m.fl., 2018) som utvärderade en multikomponentinsats, innehållande bland annat utbildning av icke-kliniker, i Nya Zealand demonstrerade dock inga effekter på suicidförsök eller suicid. Överlag indikerar studierna att större multikomponentinsatser riktade till hela befolkningar sannolikt bör innehålla utbildningar riktade till icke-kliniker för att uppnå så bra resultat som möjligt.

Sammantaget bedöms evidensen för utbildningar av icke-kliniker vara måttlig. Detta på grund av att studierna har rapporterat varierade resultat, ofta baserat på suboptimala studiedesigner. Utbildningar riktade till ungdomar har inte påvisat minskade suicidförsöks-tal, medan signifikanta effekter har setts i flera studier av vuxna populationer (i synnerhet inom vissa serviceyrken). Emellertid är det svårt att uttala sig om den ”rena” effekten av utbildningar, då majoriteten av studierna har varit multikomponentinsatser. Detta är i linje med översikten av Zalsman m.fl. (2016) där författarna noterade att gatekeeperutbildningar har setts reducera suicidtal i flera populationer, men att det inte finns dokumenterat stöd för att de som enskilda insatser minskar suicidtal.