Hoppa till huvudinnehåll

Om Suicid

Orsaker till suicidhandlingar

Suicidhandlingar är den yttersta konsekvensen av ett stort lidande. Lidandet kan ha orsakats av att man drabbats av svår sjukdom (såväl psykisk som fysisk) eller av olika trauman och stressfyllda livshändelser. En betydande andel av dem som försökt ta sina liv har i olika studier konstaterats lida av depression, ångesttillstånd, schizofreni eller andra psykiska problem (Nock m.fl., 2009; Nock, Hwang, Sampson, & Kessler, 2010). Somatiska tillstånd som för med sig ett betydande lidande som kan resultera i suicidhandlingar är till exempel diabetes (Butwicka m.fl, 2015; Pompili m.fl., 2014), maligna tumörsjukdomar (Hem m.fl., 2004; Vyssoki m.fl., 2015) och kronisk smärta (Tang & Crane, 2006). Konflikter i familjen (Kazan m.fl., 2016), erfarenheter av mobbning (Holt m.fl., 2015), arbetslöshet (Milner m.fl., 2013) och ekonomiska svårigheter (Frasquilho m.fl., 2016), nedsatt beslutsfattande (Hadlaczky m.fl., 2018), liksom ett stort antal olika riskbeteenden eller stressande livshändelser (Liu & Miller, 2014; Carli m.fl., 2014) är exempel på tillstånd som också kan leda till att en person inte längre upplever att livet är värt att leva.

Att vara suicidnära behöver i sig inte innebära att man genomför en suicidhandling även om risken finns. Svårigheten är att det på ett tillförlitligt sätt inte går att skilja dem som kommer att ta sitt liv från dem som inte kommer att göra det (Belsher m.fl., 2019; Large m.fl., 2016). Till exempel är många suicidhandlingar impulsiva och utförs i anslutning till en drabbande livshändelse som utlöser en akut kris och det kan ibland vara svårt för utomstående att inse vilken effekt händelsen har och vilka konsekvenser den kan få.

Konsekvenser av suicidhandlingar​

Suicidproblematik innebär inte enbart ett lidande för den suicidnära personen utan också för dennes familj, vänner och andra närstående. Att leva under hotet av suicid är extremt stressande och sorgen efter ett suicid är oftast mer traumatisk och av annan karaktär än efter dödsfall på grund av sjukdom eller olyckor (Scocco, Preti, Totaro, Corrigan, Castriotta, The SOPROXI Team, 2019; Larsson Omerov, 2014; Spillane, Matvienko-Sikar, Larkin, Corcoran, Arensman, 2018). Sorgen kompliceras av de närståendes känsla av skam och skuld och den tabun när det gäller suicid som finns i samhället (NASP 2002a, NASP 2002b; Spillane m.fl., 2018). Av ett suicidförsök följer det ofta negativa psykologiska (trauman), somatiska (fysiska skador) och i vissa fall neurologiska konsekvenser för individen som kan vara mer eller mindre bestående. Utöver detta medför suicidförsök ökade kostnader och större belastning för vårdsystemet. Ett suicidförsök som behöver behandlas inom vården beräknas uppgå till en kostnad av 314 377 kr (475 966 960 kronor per år för samtliga suicidförsök baserat på antalet suicidförsök i Stockholms län år 2017) för vården inklusive individens tid för rehabilitering och förlust av inkomst bland annat (Wellander, 2017).

Att förebygga suicid

Ett sätt att förebygga suicid är att försöka minska lidandet genom att behandla de sjukdomar som är orsaken. I detta arbete är hälso- och sjukvården den viktigaste arenan och ett stort ansvar för det suicidförebyggande arbetet vilar på den psykiatriska vården. Men bakom suicidhandlingar finns en komplex problematik och ett brett spektrum av riskfaktorer samtidigt som det saknas såväl tillförlitliga metoder för att kunna predicera framtida suicid som evidensbaserade psykiatriska behandlingar mot suicidalitet. 

Problemet suicid kräver därför en bredare preventiv ansats och insatser utanför hälso- och sjukvården måste följaktligen inkluderas i större utsträckning än hittills. Eftersom suicid inte är enbart en konsekvens av psykisk sjukdom, krävs det insatser som förebygger även andra orsaker till lidande (t.ex. mobbning eller ensamhet) eller som dämpar lidandets effekt på suicidalitet, t.ex. genom att stärka individen innan lidandet inträffar eller medan det pågår (WHO, 2014). Det är också viktigt att fokusera på den existentiella aspekten och att förstärka samhällets resurser att fånga upp och stärka de drabbade.

Ett generellt konstaterande utifrån den granskade vetenskapliga litteraturen är att suicidpreventiva insatser som består av flera olika komponenter, d.v.s. olika insatser på olika nivåer, har större chans att nå resultat. Detta förutsätter förstås att åtminstone en av komponenterna är effektiv, eller att det finns synergistiska effekter mellan komponenterna och därför producerar större effekter än varje enskild insats för sig. Den granskade forskningen indikerar således att det mest effektiva sättet att förebygga suicid är att implementera flera simultana åtgärder på flera nivåer samtidigt.

Prediktion av suicid

Begreppet suicidprediktion syftar till de metoder som används för att försöka bedöma (kvantifiera) risken att en individ kommer att begå suicid, antingen inom en given tidsram eller livstidsrisken. Suicidprediktion kallas också vanligen för suicidriskbedömning eller screening för suicidrisk, beroende på kontexten (t.ex. beroende på om det sker i ett intervjusammanhang, eller om man administrerar ett enkättest till fler individer samtidigt). I den här texten används dessa termer synonymt eftersom syftet alltjämt är detsamma – det vill säga prediktion. Suicidprediktion (exempelvis suicidriskbedömningar) är ingen suicidpreventiv insats i sig. För att kunna förebygga suicidhandlingar måste den kombineras med påföljande effektiva åtgärder för de individer som testas positivt.

Resultaten från ett större antal studier visar att det saknas starka belägg för att instrument för att bedöma suicidrisk skulle vara en effektiv komponent inom folkhälsobaserade insatser. Redan på teoretiska grunder finns begränsningar i metodernas potential, som är relaterade till den låga prevalensen av suicid och suicidförsök, exempelvis jämfört med prevalensen av depression. I linje med detta har flera empiriska meta-analyser visat att möjligheterna att förutsäga suicidrisk är mycket begränsad.

I kliniska kontexter kan suicidriskbedömningar vara användbara, exempelvis som ett komplement till patientintervjuer, dock eftersom det i dagsläget inte finns bättre metoder tillgängliga. Vidare finns inga övertygande evidens att det skulle vara skadligt, eller att prediktion av depression skulle vara kostnadsineffektivt; prediktion för diverse psykiatriska tillstånd behandlas dock inte i denna litteraturöversikt.

Eftersom inga kända suicidprediktionsinstrument identifierar individer som kommer att ta sitt liv med tillräckligt hög precision kan en ökad tillämpning inte rekommenderas.

Det vetenskapliga underlaget

Suicidprediktion som en del av suicidpreventiva satsningar har diskuterats av Mann m.fl. (2005). Forskarna bedömde då att underlaget var otillräckligt för att bedöma prediktionsinstrumentens tillförlitlighet, effektivitet och kostnadseffektivitet inom olika kontexter. Inga uppenbara risker med screening av ungdomar upp-täcktes, men testernas precision var relativt låg (6-33% positivt prediktionsvärde). Inga risker upptäcktes inom primärvård heller. Man bedömde även att screening inom skola och primärvård var effektivt för att förbättra remisser och vårdutnyttjande bland ungdomar med hög risk. Man ansåg också att suicidprediktionen förbättrade möjligheterna att upptäcka psykisk ohälsa bland ungdomar. En stor europeisk randomiserad kontrollerad studie kunde inte påvisa några preventiva effekter av suicidprediktion vad gäller suicidtankar och suicidförsök. Ett undantag utgjordes av en japansk studie, där man fann att användningen av depressionsscreening i kombination med psykiatrisk uppföljning minskade suicidprevalensen med 61% bland personer över 75 år (Oyama m.fl., 2010, refererad i Sakashita & Oyama, 2016).

I översikten av Zalsman m.fl. (2016) konkluderade författarna att det fortfarande inte fanns tillräckligt underlag för att hävda att suicidprediktion har någon effekt på suicidtal när det appliceras på primärvårdspopulationer. Man hävdade dock att prediktion av suicid eventuellt kan förbättra vårdremisserna, men endast under förutsättning att vårdkedjan är god. Suicidprediktion i högriskpopulationer bedömdes vara kostnadsineffektivt.

I linje med detta har forskning, som baseras på mycket stora patientstickprov, under de senaste åren starkt ifrågasatt möjligheten att förutsäga suicidrisk, med såväl kliniska intervjuer och strukturerade skattningsskalor som avancerade algoritmer applicerade på stora elektroniska hälsodataregister (Belsher m.fl., 2019; Large m.fl., 2016; Ribeiro m.fl., 2016; SBU, 2015; Barak-Corren m.fl., 2017; Chan m.fl., 2016). Validiteten och träffsäkerheten hos icke-strukturerade kliniska intervjuer är dock mindre kartlagt jämfört med psykometriska riskbedömningsskalor. Alla tillgängliga prediktionsmetoder tycks dock generera alltför många falskt-positiva svar, det vill säga, av alla individer som bedöms ha hög suicidrisk är det endast en minoritet som begår suicidhandlingar. Dessvärre genererar de också en betydande andel falskt-negativa svar, alltså att många som testas negativt ändå begår suicidhandlingar. En anledning till detta är att suicidhandlingar i statistisk mening är en ovanlig företeelse, både i kliniska populationer men framförallt i normalpopulationen, vilket medför att oddsen för en korrekt diagnos är relativt liten även om testet är 99% träffsäkert (Porkony, 1983). Inget tillgängligt prediktionsinstrument uppnår dock ens 80% sensitivitet och 50% specificitet (SBU, 2015).

I en stor engelsk studie (Boudreaux m.fl., 2016, identifierad i den aktuella litteratursökningen) infördes ett universellt screeningprogram som skulle öka antalet suicidriskprediktioner i akutsjukvården mellan 2009 och 2014. Detta innebar bland annat att många patienter riskbedömdes även om de inte uppvisade tydliga tecken på psykisk ohälsa. Resultaten baserades på totalt 236 791 akutbesök, och andelen personer som screenades ökade från 26% (vid TAU) till 84% (efter programimplementering), och medförde att andelen upptäckta suicidriskfall ökade från 2,9% till 5,7% (vissa positiva utfall validerades genom patientintervjuer). Studien visar alltså att många patienter med suicidrisk, som annars skulle gå oupptäckta, kan identifieras med relativt enkla medel. Studien uttalar sig dock inte om prediktionsinstrumentets exakta träffsäkerhet (det vill säga den sanna andelen patienter med suicidrisk), eller antalet suicid som sannolikt förebyggdes, och det är därför svårt att bedöma programmets kostnadseffektivitet.

Eftersom suicidförsök och psykiska sjukdomar, exempelvis depression, är mycket mer prevalenta än fullbordade suicid, är prediktion av sådana företeelser eventuellt mer fruktbart, eftersom ökad behandling av psykiatriska tillstånd kan minska suicidtalen. Detta är dock avhängigt den behandling som följer diagnosticeringen. I denna översikt beskrivs exempelvis en serie studier som meta-analyserades av Sakashita och Oyama (2016; se kapitlet Stärkt vårdkedja). I studierna applicerades depressionsscreening på stora befolkningar i Japan, för att sedan remittera personer med positivt utfall till primärvård eller psykiatrisk vård. Studierna visar på goda resultat i form av reducerade suicidtal, men det är oklart vilket nytta som var behäftad med själva prediktionen. Det är med andra ord möjligt att effekten kan attribueras till den kliniska vården. En liknande studie bland unga människor har exempelvis utförts i USA, men där effekterna av programmet var mer blandade (Walrath m.fl., 2015, refererad i Nelson m.fl., 2017).

I den aktuella sökningen identifierades ytterligare en randomiserad kontrollerad studie (Harris & Goh, 2017) som även den indikerar att frågor rörande suicid inte leder till omedelbara iatrogena effekter. I studien randomiserades 257 universitetsstudenter och individer från normalpopulationen till att antingen besvara frågor om suicid (Suicidal Affect-Behavior-Cognition Scale (SABCS), samt Reasons for Living and Dying (RFL/RFD) eller en skala som innehåller frågor om psykologiskt och fysiskt välmående i allmänhet (World Health Organization Quality of Life Questionnaire-BREF). Positiv och negativ affekt ”här och nu” mättes före och efter besvarandet, med PANAS-skalan (Positive and Negative Affect Schedule). Alla deltagare besvarade också frågor om depression. Resultaten indikerade att det inte fanns några signifikanta (P > 0.10) mellangruppskillnader eller inomgruppsskillnader i affektförändring. Inga skadliga effekter upptäcktes heller vid analys av de deltagare som rapporterat suicidalitet. En minskning i positiv affekt (P < 0.05), men ingen ökning av negativ affekt, observerades bland deprimerade deltagare, men denna effekt påträffades oavsett experimentell betingelse (cohens d = 0.59 och 0.48 i experimentgruppen respektive kontrollgruppen). Deltagarnas upplevelser följdes också upp med kvalitativa intervjuer (debriefing) som bekräftade avsaknaden av skadliga effekter.

Sammanfattningsvis har ett större antal studier utvärderat nyttan med suicidprediktion. Resultaten visar att det saknas starka belägg för att prediktion av suicidrisk är en effektiv komponent inom folkhälsobaserade insatser. Därtill måste påpekas att det, redan på teoretiska grunder, finns begränsningar i prediktionsinstrumentens potential, som är relaterade till den låga prevalensen av suicid och suicidförsök. Studierna av exempelvis Belsher m.fl. (2019) och Large m.fl. (2016), som har visat att möjligheterna att förutsäga suicidrisk är mycket begränsad, är övertygande i sammanhanget. Evidensen för suicidprediktion som sådan har därför bedömts vara svag. Suicidriskbedömningar kan dock vara användbara inom kliniska kontexter, som komplement till kliniska intervjuer, eftersom det i dagsläget inte finns bättre metoder tillgängliga. Vidare finns inte övertygande evidens för att det skulle vara skadligt, eller att prediktion av depression skulle vara kostnadsineffektivt; prediktion av diverse psykiatriska tillstånd behandlas dock inte i denna litteraturöversikt. Eftersom inga kända suicidprediktionsinstrument identifierar individer som kommer att ta sitt liv med tillräckligt hög precision kan en ökad tillämpning av screening inte rekommenderas. Ett tänkbart scenario där suicidprediktion vore skadligt, är om en stor andel individer i behov av vård inte erhåller det på grund av att de felaktigt testas negativt. Redan befintliga prediktionsrutiner bör dock inte heller ändras, eftersom de kan underlätta det kliniska arbetet, som nämnts ovan.