Stärkt vårdkedja

Beskrivning

Tanken med en fungerande och utvecklad vårdkedja är att den möjliggör att vård ska kunna ges på ett effektivt sätt, utan att någon faller mellan stolarna. Med vårdkedja avses en professionell samverkan där vården ska vara sammanhållen när ett sjukdomstillstånd utreds och behandlas, vilket är särskilt viktigt vid allvarligare psykisk ohälsa och suicidalitet som oftast kräver en längre behandling och uppföljningar. Det kan exempelvis innebära att varje vårdenhet dokumenterar och kommunicerar patientens behov internt och till andra enheter, och kan även innefatta utbildning till patienten om sjukdomstillståndet. Syftet är att patienten ska få en sammanhållen vård och rehabilitering utan onödigt dröjsmål. Vården ges där patienten finns och behöver den, och tiden på sjukhuset begränsas till den tid som motsvarar patientens medicinska behov. Vårdkedja är ingen insats i sig utan en strukturell organisering av vårdhanteringen och bör innehålla flera strategier som tillsammans ökar dess kvalitet. Förutom att förbättra vårdens interna kommunikation och information till patienten, kan vårdkedjan förbättras genom att erbjuda kontaktskapande insatser, bland annat regelbundna hembesök eller telefonsamtal.

Ett exempel på en sådan insats är att patienter kontaktats på regelbunden basis genom exempelvis telefonsamtal eller brev. En fördel med denna typ av insats är att kontakten är väldigt kort med syftet att snabbt följa upp, och att den inte nödvändigtvis behöver göras av en psykiater eller annan läkare, utan kan göras av annan personal även utanför hälso- och sjukvården, vilka tränats för just detta ändamål (eller till och med göras helt systematiserat).

Evidens: Måttlig

Sammantaget har evidensen kring vårdkedjans suicidpreventiva effekter bedömts vara måttlig, eftersom mängden forskning är relativt stor men fynden inkonsekventa. Det är dock en svår uppgift att dra säkra slutsatser om insatser inom vårdkedjor, eftersom dessa skiljer sig stort beroende på förutsättningarna inom den aktuella kontexten. Effektiviteten kan med stor sannolikhet bero på faktorer såsom vårdens och andra samhällsresursers tillgänglighet och kvalitet, insatsernas genomförbarhet, samt rådande stigma kring psykisk ohälsa.

Slutsats

Det finns goda teoretiska skäl att anta att en förbättrad vårdkedja medför positiva effekter för suicidala patienter, eftersom ett stort antal studier har visat att tillgång till psykiatrisk vård är en av de viktigaste strategierna inom suicidprevention (Zalsman m.fl., 2016). Dock är evidensen heterogen, delvis på grund av att vårdkedjan innehåller många komponenter och insatser som i sig har olika effekter. Vidare har vissa konkreta insatser större möjlighet att utvärderas i randomiserade kontrollerade designer, medan strukturella insatser som implementeras genom policybeslut oftast bara kan utvärderas i kvasiexperimentella designer. Nedan har evidensen sammanfattats både för specifika och blandade insatser som rör vårdkedjan. Lågintensiva uppföljningar av personer med suicidrisk (BIC/BCI) och coping cards har starkast evidens av de listade insatserna.

Det vetenskapliga underlaget

Underlaget i korthet – från 2018 till 2024

Den senaste genomsökningen av nytillkommen forskning efter 2018 till 2024 identifierade totalt 14 publikationer i kategorin stärkt vårdkedja. Av dessa var 5 metaanalyser, 3 var systematiska översikter och 6 var originalstudier. De systematiska översikterna (Chaudhary m.fl., 2020; Tyler m.fl., 2019; Mann m.fl., 2021) har inte beskrivits i mer detalj då dessa uteslutande innehöll studier som redan har beskrivits på denna sida, eller har ingått i de tillkomna metaanalyserna.

Den nytillkomna forskningen har uppdaterat underlaget, men inte evidensgraden, för två kategorier, nämligen lågintensiva uppföljningar för personer med suicidrisk (måttlig evidens), respektive case management (ingen evidens).

För övriga insatser inom vårdkedja har inga nya studier identifierats. Insatser med oförändrad måttlig evidens är inbokade patientsamtal och trygghetslarm, outreach-strategier och coping cards. Insatser som fortsatt saknar evidens är green cards, care management, uppföljning av allmänläkare och Bostad Först.

Sammantaget bedöms evidensen för stärkt vårdkedja vara fortsatt måttlig över lag. Läs mer nedan för att ta del av det nya underlaget.

Lågintensiva uppföljningar för personer med suicidrisk (BIC/BCI)

Underlaget på RESPI har fram tills denna uppdatering bedömts separat beroende på om uppföljningsinsatserna levererats via telefon eller vykort/brev/sms/annat. Sedan dess har de flesta metaanalyser (och systematiska översikter) utvärderat dessa varianter tillsammans, med ett antagande om en gemensam verksam mekanism. Ett exempel är en metaanalys av Schmeckenbecher m.fl. (2022) innehållandes 35 randomiserade kontrollerade studier. Deras analys visade att så kallade ”distansinterventioner” (där man samanalyserade telefon- och brevstudier) hade över lag en positiv effekt i form av minskat självmordsbeteende (Schmeckenbecher m.fl., 2022). En av studiens svagheter, däremot, är att inga separata analyser gjordes för studier som utvärderat insatsen på olika utfallsmått. Utöver detta tillhörde självskador utan suicidal avsikt i självmordsbeteende i majoriteten av studierna, vilket är ett utfallsmått som inte är rapporteras i RESPI.

Nedan beskrivs det nya underlaget för insatsen i korthet, utan uppdelning på variant av uppföljning (telefon, brev, sms eller annat), men beroende på studiernas utfallsmått (självmord eller självmordsförsök).

Självmord

En metaanalys av Skopp m.fl. (2023) innehållandes fem randomiserande kontrollerade studier visade sammantaget inte på någon effekt av insatsen avseende självmord. I metaanalysen ingick tre studier som ingått i den tidigare evidensbedömningen, samt två nya studier. Två fristående randomiserade kontrollerade studier utvärderade insatsen på självmord, varav båda visade på positiva resultat vid uppföljningar efter 6 månader, 12 månader (Malakouti m.fl., 2022) och 13–14 månader (Messiah m.fl., 2019). 

Evidensen bedöms som fortsatt måttlig för att förebygga självmord, då flera högkvalitativa utvärderingar (randomiserade kontrollerade studier samt metaanalyser) från denna uppdatering och tidigare underlag visar på motsägande resultat, där en del har varit både positiva och en del har rapporterat nollresultat.

Självmordsförsök

Totalt 4 metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier rapporterade att insatserna bidrog till minskningar i självmordsförsök bland patienter med självmordstankar eller som har gjort tidigare självmordsförsök (Azizi m.fl., 2023 med 19 studier, Hu m.fl., 2024 med 23 studier, och Skopp m.fl., 2023 med sex studier, Hou m.fl., 2021 med 1 studie).

Av de originalstudier som identifierades var tre randomiserade kontrollerade studier, beskrivna i fyra publikationer. I en fransk studie observerades en halvering i andelen patienter som genomfört ett nytt självmordsförsök bland patienter som vid studiens början endast hade genomfört ett försök, men inte bland patienter som genomfört två eller fler. Denna effekt var signifikant 6 månader, samt 13–14 månader efter insatsen (Vaiva m.fl., 2018; Messiah m.fl., 2019). I de andra två randomiserade kontrollerade studierna rapporterades blandade resultat. I den ena studien rapporterade en signifikant mindre andel patienter i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen ytterligare självmordsförsök vid 6 månader efter insatsen (Malakouti m.fl., 2022). I den andra (som var en mindre pilotstudie utförd på tonåringar) observerades däremot ingen minskning i andelen patienter som utfört ytterligare försök vid en tre månaders uppföljning (Czyz m.fl., 2021). Slutligen, en icke-randomiserad, men kontrollerad, studie på vuxna patienter i Spanien rapporterade ingen effekt på självmordsförsök vid en uppföljning 6 månader efter insatsen (Gabilondo m.fl., 2019).

Evidensen bedöms som fortsatt måttlig för att förebygga självmordsförsök, då flera högkvalitativa utvärderingar (randomiserade kontrollerade studier samt metaanalyser) från denna uppdatering, samt tidigare underlag, visar på motsägande resultat.

Case management 

Case management utvärderades i en australiensk studie på patienter som tidigare slutenvårdades för självmordsförsök genom förgiftning (McGill m.fl., 2022). I studien jämfördes historiska kohorter som fått sedvanlig vård, med interventionsgruppen som fick case management i upp till tre månader. I slutet av studien observerades inga skillnader mellan grupperna vare sig i andelen patienter som genomfört ytterligare självmordsförsök eller antalet nya självmordsförsök.

Den nya studiens resultat går i linje med underlag som beskrivs i RESPI sedan tidigare. Insatsen bedöms sakna evidens för att förebygga självmordshandlingar.

Underlaget i korthet – fram till 2018

I litteratursökningen av studier som publicerats fram till 2018 identifierades 20 översiktsartiklar samt sex originalstudier som dokumenterat evidensen kring stärkt vårdkedja. I sammanställningarna citerades total 71 unika originalstudier. Å ena sidan fanns det naturligtvis goda teoretiska skäl att anta att en förbättrad vårdkedja medför positiva effekter för suicidala patienter. Ett stort antal studier hade visat att tillgång till psykiatrisk vård är en av de viktigaste strategierna inom suicidprevention. Å andra sidan var det granskade evidensunderlaget heterogent och relativt motsägelsefullt, och studierna av blandad kvalitet, varför ingen av insatserna bedömdes ha stark evidens. På det hela taget bedömdes förbättringar av vårdkedjor ha måttlig evidens. Ett antal studier beskrivna i litteraturöversikten rapporterade goda effekter av att göra övergripande multikomponentsatsningar för att stärka vårdkedjan. Emellertid är det svårt att utröna exakt vilka insatser som bidragit till reducerade suicidtal.

Lågintensiva uppföljningar för personer med suicidrisk

Totalt 12 originalstudier utvärderade telefonbaserade patientuppföljningar (8 randomiserade kontrollerade studier: Amadeo m.fl., 2015; Bertolote m.fl., 2010; Ceredeke m.fl., 2002; Fleischmann m.fl., 2008; Mouaffak m.fl., 2015; Mousavi m.fl., 2014; Vaiva m.fl., 2006; Wei m.fl., 2013, 1 tidsserieanalys: Miller m.fl., 2017,), 1 kontrollerad kohortstudie: Exbrayat m.fl., 2017, samt 2 publikationer om en populationsbaserad case-control-studie: Cebria m.fl., 2013; Cebria m.fl., 2015). Sammantaget har denna typ av insats bedömts ha måttlig evidens för att reducera suicidförsök och suicid.

Totalt 7 randomiserade kontrollerade studier identifierades som utvärderade effekterna av telefonuppföljningar med suicid som utfallsmått. En metaanalys av tre studier (Ceredeke m.fl, 2002; Vaiva m.fl., 2006; Wei m.fl 2013) visade inte på några signifikanta minskningar av suicid (Noh m.fl., 2016). Det bör dock poängteras att det i en av studierna inte inträffade några suicid alls (Wei m.fl., 2013), och i den andra studien inträffade endast två (Cedereke m.fl., 2002), vilket innebär att studierna inte var informativa i frågan. Inga signifikanta effekter påträffades heller i en fristående studie (Mouaffak m.fl., 2015, refererad i Riblet m.fl., (2017). Däremot visade en metaanalys (Riblet m.fl., 2017) av tre studier utförda av WHO (Brief Intervention and Contact, BIC; Amadeo m.fl, 2015; Fleischmann m.fl, 2008; Mousavi m.fl, 2014) på stora och signifikanta minskningar av suicid till följd av interventionen.

Vad gäller utfallsmåttet självskador och suicidförsök identifierades 9 telefonuppföljningsstudier. Av dessa indikerade en populationsbaserad case-control-studie (Cebria m.fl., 2013) att interventionen haft positiva effekter under året som interventionen pågick; dock var effekterna inte ihållande vid en femårsuppföljning (Cebria m.fl., 2015). Studierna av Miller m.fl. (2017) och Exbrayat m.fl. (2017) visade även dem på signifikanta minskningar av antalet suicidförsök per patient respektive minskade risken att patienterna gjorde ett nytt suicidförsök. Dock rapporterade 7 randomiserade kontrollerade studier inga signifikanta effekter av interventionen (Bertolote m.fl., 2010; Wei m.fl 2013; Mousavi m.fl, 2014; Ceredeke m.fl, 2002; Vaiva m.fl., 2006; Czyz m.fl., 2021; Vaiva et al, 2018). En randomiserad kontrollerad studie (Mouaffak m.fl., 2015) visade även på skadliga effekter. 

Evidensen för telefonuppföljningar bedöms över lag vara måttlig eftersom interventionen har setts reducera suicid, men producerat mer inkonsekventa resultat vad gäller suicidförsök.

De studier som hade utvärderat brevbaserade patientuppföljningar rapporterade blandade effekter för både utfallsmåttet suicid och suicidförsök. Därför bedöms den sammantagna evidensen för insatsen vara måttlig.

Två randomiserade kontrollerade studier undersökte effekterna av brevuppföljningar på fullbordade suicid. Motto och Bostrom (2001) rapporterade signifikant minskade suicid vid en tvåårsuppföljning. Emellertid var effekten inte längre observerbar vid en fjortonårsuppföljning. Den andra studien (Carter m.fl., 2013) rapporterade inga effekter av brevuppföljning. Interventionens effekt på fullbordade suicid är oklar och evidensen är därmed måttlig. Dock tycks det utifrån studien av Motto och Bostrom (2001) att effekten avtar med tiden.

Vad gäller utfallsmåttet självskador och suicidförsök identifierades 8 brevuppföljningsstudier. Samtliga studier hade en randomiserad kontrollerad design. En metaanalys (Milner m.fl., 2015) som inkluderade tre av dessa studier (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011) demonstrerade en signifikant minskning av antalet repetitioner av självskador eller suicidförsök. En av dessa implementeringar utvärderades vid tre olika tillfällen och signifikant positiva effekter noterades vid alla tillfällen (Carter m.fl., 2013; Carter m.fl., 2007; Carter m.fl., 2005). En tolv- och tjugofyramånadersuppföljning (Hassanian-Moghaddam m.fl., 2015) av studien av Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011) visade på fortsatt signifikant reducerade antal självskadehandlingar/suicidförsök i interventionsgruppen. Den femte studien visade inte på några effekter av interventionen (Robinson m.fl., 2012). Endast en av de granskade studierna rapporterade en negativ effekt av interventionen, där oddsen för multipla suicidförsök var förhöjd i interventionsgruppen (Kapur m.fl., 2013).

Evidensen för brevuppföljningar bedöms vara måttlig men lovande trots inkonsekventa resultat.

Tele-Check/Tele-Help

Tele-Check har utvärderats i fyra studier, varav två samtidigt utvärderade Tele-Help i kombination med Tele-Check. Dessa två överlappande prospektiva kohortstudier (De Leo m.fl., 1995; De Leo m.fl., 2002) på äldre personer visade på positiva resultat gällande minskning av suicid. De övriga två studierna (Hendin m.fl., 2008; Wong, 2011) var av oklar eller bristfällig studiedesign och hade rapporterat sina resultat på ett sätt som gör det svårt att avgöra effekten av interventionen.

På grund av detta bedöms evidensen som måttlig.

Green cards

Green card-interventioner utvärderades i fyra randomiserade kontrollerade studier (Chen m.fl, 2013; Cotgrove m.fl., 1995; Evans m.fl., 2005; Morgan m.fl., 1993) och en kvasiexperimentell studie (Székely m.fl., 2013). Ingen av de randomiserade kontrollerade studierna demonstrerade någon effekt på repetition av självskadebeteende/suicidförsök. Två studier avsåg vuxna och en avsåg barn under 16 år. Den kvasiexperimentella studien redovisade kraftiga minskningar av suicid upp till tre år efter interventionen och bestod av flera komponenter utöver green cards (mediakampanjer, utbildning av sjukvårdspersonal och utbildning av gatekeepers). Dock går det inte att avgöra hur mycket green card-komponenten bidrog till denna minskning.

Sammanfattningsvis bedöms att det inte finns evidens för att green cards har en effekt på suicidrelaterade utfall.

Case management 

Case management (av varierande intensitet, inkluderat intensiv case management) utvärderades i 23 originalstudier (19 randomiserade kontrollerade studier: Audini-UK 1994 (1, 2); Bjorkman-Sweden 2002; Curtis-New York 1992 (1, 2, 3, 4); Ford-UK 1995 (1, 2, 3, 4, 5); Furuno m.fl., 2018; Holloway-UK 1996 (1, 2, 3, 4, 5); Muijen-UK2 1994 (1, 2); Muller-Clemm-Canada, 1996; OPUS-Denmark, 1999; Test-Wisconsin, 1985; Clarke m.fl 2002; De Leo & Heller, 2007; Hvid m.fl 2011; Kawanishi m.fl 2014; Morthorst m.fl 2012; Bertelsen m.fl., 2007; Connolly m.fl., 1996; Dekker m.fl., 2002; Walsh m.fl., 2001, 1 tvärsekventionell studie: Miller m.fl., 2017, 1 observationell kohortstudie: Chan m.fl., 2011, 1 retroperspektiv kohortstudie Harris m.fl., 2008, och 1 kvasiexperimentell studie: Deykin m.fl., 1986). En metaanalys av Hawton m.fl. (2016) inkluderade fyra studier som utvärderade case management (Clarke m.fl 2002; Hvid m.fl 2011; Kawanishi m.fl 2014; Morthorst m.fl 2012) och visade inte på signifikanta förbättringar på varken suicidförsök eller suicid. Likaså rapporterades nollresultat i studien av Harris m.fl. (2008) och Deykin m.fl. (1986). En tidsserieanalys av Miller m.fl. (2017) rapporterade signifikant färre suicidförsök under interventionsfasen som innehöll case management och regelbunden telefonuppföljning i ett år. Metaanalyserna gjorda av Dieterich m.fl. (2017) innehållande 9 randomiserade kontrollerade studier om intensive case management (Audini-UK 1994 (1, 2); Bjorkman-Sweden 2002; Curtis-New York 1992 (1, 2, 3, 4); Ford-UK 1995 (1, 2, 3, 4, 5); Holloway-UK 1996 (1, 2, 3, 4, 5); Muijen-UK2 1994 (1, 2); Muller-Clemm-Canada, 1996; OPUS-Denmark, 1999; Test-Wisconsin, 1985) visade inte på någon effekt på varken suicidförsök eller suicid.

En metaanalys innehållande 4 studier om både vanlig case management samt intensivare varianter för suicidalt beteende (Clarke m.fl., 2002; De Leo & Heller, 2007; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012) visade på positiva effekter på suicid (Riblet m.fl., 2017). En påföljande publikation (Furuno m.fl., 2018) om studien av Kawanishi m.fl. (2014) med resultat för hela studieperioden rapporterade att det förekom signifikant färre antal upprepade suicidförsök i interventionsgruppen. Denna studie (Kawanishi m.fl., 2014) var den enda med positiva resultat av de studier som ingick i metaanalysen av Riblet m.fl., (2017). Övriga metaanalyser av Riblet m.fl. (2017) som inkluderade 4 studier om patienter med psykossjukdomar (Bertelsen m.fl., 2007; Connolly m.fl., 1996; Dekker m.fl., 2002; Walsh m.fl., 2001), visade inte på några signifikanta effekter på suicid. Studien av Chan m.fl. (2011) om intensive case management rapporterade signifikant färre suicid men inte suicidförsök i interventionsgruppen.

Sammanfattningsvis bedöms det inte finnas underlag för att hävda att case management minskar suicid eller suicidförsök, då många studier rapporterat nollresultat. Med tanke på att metaanalyser av sammanlagt 11 studier av bättre kvalité inte visat på positiva resultat tas de positiva resultaten från två studier (Chan m.fl., 2011; Furuno m.fl., 2018; Kawanishi m.fl., 2014) som mindre betydande för evidensunderlaget.

Outreach

Totalt 7 studier rapporterade i 8 publikationer utvärderade outreach-interventioner (5 randomiserade kontrollerade studier: Hvid m.fl., 2011; Lahoz m.fl., 2016; Deykin m.fl., 1986; Van Heeringen m.fl., 1995, 2 kvasiexperimentella studier: Greenfield m.fl., 2002; Morthorst m.fl., 2012 och 1 observationell pre-poststudie: While m.fl., 2012). En studie (Hvid m.fl., 2011) rapporterade signifikanta minskningar av antalet repetitioner av självskadehandlingar (suicidförsök eller suicid som kompositmått) samt antalet kvinnliga patienter som utförde suicidhandlingar. Vid femårsuppföljningen av samma intervention (Lahoz m.fl., 2016) observerades interventionen ha en ihållande effekt på antalet repetitioner av självskadehandlingar men antalet patienter skiljde sig inte längre signifikant skiljde sig mellan grupperna. Den kvasiexperimentella studien av Greenfield m.fl. (2002) visade på signifikant färre hospitaliseringar bland unga. Studien av Van Heeringen m.fl. (1995) visade inte på effekter på suicidförsök eller suicid. Likaså observerades i studien av While m.fl. (2012) inga förändringar i suicidtal efter implementering av assertive outreach. De två studierna av Morthorst m.fl. (2012) och Deykin m.fl. (1986) som kan sägas ha använt en kombination av case management och outreach rapporterade inga signifikanta effekter på suicidförsök.

Sammanfattningsvis bedöms evidensen för outreach som måttlig, eftersom en randomiserad kontrollerad studie (med uppföljning som bekräftar delvist bestående resultat) och en kvasiexperimentell studie har visat på minskade suicidförsök/självskadebeteenden. Studier som kombinerat outreach med case management visade på sämre resultat.

Care management

Care management utvärderades i totalt två studier (en randomiserad kontrollerad studie: Asarnow m.fl., 2005 och en klusterrandomiserad studie: Alexopoulos m.fl., 2009; Gallo m.fl., 2007) beskrivna i tre publikationer. Ingen av interventionerna visade sig ha effekt på självskadebeteenden/suicidförsök eller suicid. I studien av Asarnow m.fl. (2005) tillämpades care management i en bredare satsning som innefattade utbildning av kliniker (som assisterades av care managers) i diagnosticering av depression samt i farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder.

Eftersom ingen av studierna rapporterade minskningar av suicidförsök eller suicid, bedöms care management inte ha någon evidens för att kunna förebygga suicidrelaterade utfall.

Bostad Först

Bostad Först utvärderades endast i en stor kanadensisk, pragmatisk randomiserad kontrollerad studie (Aquin m.fl., 2017). I studien fick interventionsgruppen en BF-bostad samt intensiv case management under 24 månader, medan kontrollgruppen fick det vanliga sociala stödet och psykiatriska vården för hemlösa individer i Kanada. Inga minskningar kunde observeras i självmordsförsök i vare sig interventions- eller kontrollgruppen, och självmordstankar minskade i båda grupperna under studieperioden.

Eftersom den enda studien för insatsen har rapporterat nollresultat gällande självmordsförsök och har inte utvärderats på utfallet självmord, bedöms Bostad Först inte ha någon evidens för att förebygga självmordsbeteende.

Uppföljning utförd av allmänläkare

En randomiserad kontrollerad studie (Grimholt m.fl., 2015), inkluderad i en sammanställning (Riblet m.fl., 2017), utvärderade uppföljning av självskadepatienter utförda av allmänläkare. Denna studie genomfördes i Norge visade på skadliga effekter i form av fler självskadehandlingar/suicidförsök i interventionsgruppen.

Således bedöms evidensunderlaget visat på insatsen kan vara skadlig.

Coping card

En randomiserad kontrollerad studie (Wang m.fl., 2016) utvärderade coping card till patienter i Taiwan som gjort tidigare suicidförsök. Studien rapporterade positiva resultat under och direkt efter interventionen (3 månader).

Insatsen bedöms ha måttlig evidens, då studien hade ett litet urval.

Specifika insatser som bedöms ha måttlig evidens inkluderar lågintensiva uppföljningar för personer med suicidrisk (BIC och BCI), inbokade patientsamtal och trygghetslarm (Tele-Help/Tele-Check), coping cards, samt outreach-strategier.

Insatser utan evidens är Bostad Först, green cards, case management, care management och uppföljning utförd av allmänläkare.

Den slutgiltiga rekommendationen kring stärkt vårdkedja bör ske efter en kartläggning av vårdkedjans befintliga skick.

I detalj

Det vetenskapliga underlaget för insatserna har undersökts tidigare, men det måste understrykas att vårdkedjor innehåller flera komponenter som i sig kan ha olika evidensgrad. Zalsman m.fl. (2016) dokumenterade forskning som indikerar att sammanhållen vårdkedja som involverar primärvården i patientuppföljningar har visats vara genomförbara, godtagbara och effektiva i fråga om suicidtankar jämfört med vanlig vård (treatment as usual, TAU). Liknande program har redovisat positiva effekter för deprimerade och suicidala äldre patienter. En kohortstudie från England och Wales visade också att högre tillgänglighet till psykiatrisk vård var förknippat med längre suicidtal, i synnerhet när en kombination av olika resurser fanns tillgängliga. Att öka antalet verksamma läkare per invånare i ett givet geografiskt område har också föreslagits vara en strukturell insats som minskar suicidtalen i det området. Zalsman m.fl. (2016) konkluderade emellertid att det inte fanns någon evidens för ett sådant samband. Intensiv case management har utvärderats tidigare, och tycks ha begränsade eller inga effekter vad gäller suicidala beteenden, men kan ha positiva effekter vad gäller minskningen av sjukhusvistelser, med mera (Dieterich m.fl., 2010 refererad i Zalsman m.fl., 2016). Zalsman m.fl. (2016) menar att evidensen för förbättringar av vårdkedjor och patientuppföljning är svag och heterogen vilket medför att hittills insamlade data inte har nog tyngd. Vidare pekar man på att det finns väldigt få randomiserade kontrollerade studier om interventioner som berör vårdkedjor, vilket ytterligare försvårar möjligheten att kunna dra slutsatser om deras effektivitet.

Litteratursökningen över studier publicerade fram till 2018 identifierade 21 systematiska sammanställningar innehållande 73 originalstudier, samt sex enskilda originalstudier. Sammanställningarna och de enskilda originalstudierna listas nedan i bokstavsordning.

Insatsens vetenskapliga underlag

Det vetenskapliga underlaget för insatserna har undersökts tidigare, men det måste understrykas att vårdkedjor innehåller flera komponenter som i sig kan ha olika evidensgrad. Zalsman m.fl. (2016) dokumenterade forskning som indikerar att sammanhållen vårdkedja som involverar primärvården i patientuppföljningar har visats vara genomförbara, godtagbara och effektiva i fråga om suicidtankar jämfört med vanlig vård (treatment as usual, TAU). Liknande program har redovisat positiva effekter för deprimerade och suicidala äldre patienter. En kohortstudie från England och Wales visade också att högre tillgänglighet till psykiatrisk vård var förknippat med längre suicidtal, i synnerhet när en kombination av olika resurser fanns tillgängliga. Att öka antalet verksamma läkare per invånare i ett givet geografiskt område har också föreslagits vara en strukturell insats som minskar suicidtalen i det området. Zalsman m.fl. (2016) konkluderade emellertid att det inte fanns någon evidens för ett sådant samband. Intensiv case management har utvärderats tidigare, och tycks ha begränsade eller inga effekter vad gäller suicidala beteenden, men kan ha positiva effekter vad gäller minskningen av sjukhusvistelser, med mera (Dieterich m.fl., 2010 refererad i Zalsman m.fl., 2016). Zalsman m.fl. (2016) menar att evidensen för förbättringar av vårdkedjor och patientuppföljning är svag och heterogen vilket medför att hittills insamlade data inte har nog tyngd. Vidare pekar man på att det finns väldigt få randomiserade kontrollerade studier om interventioner som berör vårdkedjor, vilket ytterligare försvårar möjligheten att kunna dra slutsatser om deras effektivitet.

Den aktuella litteratursökningen identifierade ytterligare 20 systematiska sammanställningar innehållande 71 originalstudier, samt sex enskilda originalstudier. Sammanställningarna och de enskilda originalstudierna listas nedan i bokstavsordning.

Aquin m.fl. (2017) rapporterade resultaten för en ”Housing First”-intervention (HF) (på svenska: ”Bostad Först”), implementerad i fem städer i Kanada. I studien undersökte forskarna de suicidpreventiva effekterna av att erbjuda bostäder och case management till vuxna hemlösa personer med svår psykosocial problematik (t.ex. Depression, Bipolär sjukdom, PTSD, psykos, missbruk). Studien pågick mellan 2009 och 2013 och var en pragmatisk (d.v.s. icke-blindad) randomiserad kontrollerad studie. Interventionsgruppen (n = 1265) erhöll en privat HF-bostad samt intensiv case management (ICM) eller Assertive Community Treatment (ACT), vilket bland annat innebar hembesök, utdelning av mediciner, telefonsamtal, med mera. Kontrollgruppen (n = 990) fick sedvanlig vård, vilket innebar samhällets standardstöd för hemlösa och vanlig psykiatrisk vård. Deltagare som erhöll HF betalade högst 30% av sin inkomst i hyra och inga krav på nykterhet eller psykiatrisk behandling ställdes. Dock krävdes av deltagarna att de träffade studiens servicepersonal en gång i veckan, i enlighet med ICM-modellen som tillämpades. Individer som redan erhöll ICM/ACT exkluderades från studien. Interventionen pågick i ca 24 månader och data samlades in genom intervjuer och enkäter. Suicidtankar mättes vid fem tidpunkter under studien, medan suicidförsök endast mättes vid början av studien samt vid sista uppföljningen (vid 21-24 månader). Linear growth modeling (LGM) visade att suicidtankar minskade hos deltagare i båda grupperna (estimat = -0,57; SE = .05; p < 0,001), men att det inte fanns någon gruppskillnad (p = 0,51). Vidare såg man ingen mellangruppsskillnad i självrapporterade suicidförsök (prevalens HF = 11,9%; prevalens TAU = 10,5%; estimat = -.10; SE = .16; p = 0,52). Förändringar i suicidala utfall förklarades bättre av depression, PTSD, panikstörningar, psykossjukdomar, och missbruk. Totalt 334 deltagare kunde inte följas upp, delvis på grund av dödsfall (n = 83; dödsorsakerna har inte specificerats i publikationen och fullbordade suicid har inte analyserats som utfallsmått). Eftersom studiens urval var relativt stort beror nollresultatet sannolikt inte på låg statistisk power, men författarna spekulerar att det eventuellt kan förklaras av att kontrollgruppen var ”för aktiv” (vilken vård som faktiskt erhölls i TAU-gruppen specificeras dock inte).

Asarnow m.fl. 2005 (refererad i Mann m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) utförde en randomiserad kontrollerad studie där interventionen bestod i att kliniker (n = 211) verksamma hos olika typer av vårdgivare fick (1) ett expertteam tillsatt på sin enhet som implementerade interventionen, (2) care managers som assisterade i att utvärdera och hantera patienters depression, (3) utbildning av care managers i kognitiv beteendeterapi, (4) möjlighet för patienter att välja behandling i samråd med klinikern och (5) utbildning av kliniker i diagnosticering av depression samt farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder. Behandlingen som patienterna fick kunde bestå i medicinering, kognitiv beteendeterapi, en kombination av båda eller ingen behandling. Kliniker på vårdgivare som inte deltog i interventionen (n = 207) använde sedvanliga rutiner. Efter 6 månader hade antalet patienter som blev behandlade i interventionbetingelsen rapporterat färre självskadebeteenden eller suicidförsök (6,4%) jämfört med baseline (14,2%). Patienter som blev behandlade av kliniker i kontrollgruppen rapporterade också färre självskadebeteende eller suicidförsök (9,5%) efter 6 månader, jämfört med baseline (11,6%). Skillnaden mellan betingelserna var dock inte signifikant (OR = 0,55; 95% CI: 0,23 till 1,34).

Azizi m.fl. (2023) gjorde en metaanalys av studier som utvärderat insatserna som tillhör kategorin Brief Contact Interventions (BCIs) på ytterligare självmordsförsök hos patienter som tidigare genomfört ett försök (dock inte fler än ett försök) och skrivits ut från sjukhuset. Totalt 19 randomiserade kontrollerade studier inkluderades i analysen, innehållande 13 715 patienter. Formatet av BCI varierade mellan studier, däribland telefonkontakt, green card (som ger snabbare åtkomst till vård vid suicidal kris), vykort, brev och sms. I vissa studier kombinerades dessa kontaktformer med att patienterna samtidigt fick samtal hos terapeut, utbildningsmaterial och andra psykologiska insatser. Således jämfördes BCI tillsammans med sedvanlig vård med endast sedvanlig vård. Resultaten visade att patienterna som fick BCI löpte 64% lägre risk för ytterligare självmordsförsök jämfört med patienterna i kontrollgruppen (RR = 0,62; 95% CI: 0,48 till 0,77). Ytterligare analyser visade att den skyddande effekten var starkare hos patienter som fick insatserna i 12 månader eller längre (RR = 0,46; 95% CI: 0,10 till 0,82) och svagare men ändå signifikant hos de som fick den i 12 månader eller mindre (RR = 0,67; 95% CI: 0,54 till 0,80). Författarna fann även att insatserna var särskilt effektiva bland kvinnor, yngre patienter, samt när BCI kombinerades med andra insatser.

Bennett m.fl. (2015) publicerade en systematisk sammanställning av översiktsartiklar av suicidpreventiva insatser för ungdomar innehållande totalt 28 sammanställningar, varav 2 av dessa (Newton m.fl., 2010; Mann m.fl., 2005) innehöll fyra originalartiklar (Deykin m.fl., 1986; Fleischmann m.fl., 2008; Greenfield m.fl., 2002 refererad i Newton m.fl., 2010 refererad i Bennett m.fl., 2015; Asarnow m.fl., 2005 refererad i Mann m.fl., 2005 refererad i Bennett m.fl., 2015) relaterade till förbättring av vårdkedjor och suicid eller suicidförsök. Deykin m.fl., 1986 (refererad i Newton m.fl., 2010, refererad i Bennett m.fl., 2015) implementerade en intervention i två delar; aggressive outreach från en utbildad socialarbetare och utbildning av gatekeepers och peer leaders inom det geografiska området. Socialarbetaren hade som ansvar att agera som en företrädare för ungdomarna med skolan, familjen, sjukhuset och andra samhällsaktörer, se till att ungdomarna deltar på möten, utveckla en plan för att utnyttja tillgängliga sociala och finansiella resurser samt erbjuda stöd för ungdomarnas emotionella, sociala och fysiska behov. Detta skulle kunna liknas med case management. Utbildningen hade som mål att öka deltagares kunskap om depression och suicidproblematik hos ungdomar samt informera om tillgängliga resurser för att kunna erbjuda hjälp. Utbildningskomponenten bestod av åtta heldagstillfällen varav fyra riktades till peer leaders på mellan- och högstadiet och fyra riktades till yrkesverksamma inom hälsa, lärare, socialtjänsten samt personal inom domstolen. Interventionsgruppen tog del av båda komponenterna beskriva ovan, och bestod av patienter (n = 172) rekryterade från ett sjukhus. Kontrollgruppen bestod av patienter vid ett annat sjukhus som inte tog del av något extrastöd alls (n = 147). Utvärderingsdesignen var kvasiexperimentell då deltagarna inte randomiserades. Vid en 24 månaders uppföljning sågs inga signifikanta skillnader mellan antalet upprepade besök till akutmottagningen för självskadehändelser (RR = 1,71; 95% CI: 0,73 till 4,03). En av de tidigaste och mest välkända patientuppföljningsinsatserna är interventionen ”Brief Intervention and Contact” (BIC) som utfördes av Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) och Världshälsoorganisationen (WHO) mellan januari 2002 och oktober 2005 (originalstudien har inkluderats i flera systematiska sammanställningar som identifierats i den aktuella litteratursökningen) (Fleischmann m.fl., 2008, refererad i Newton m.fl., 2010, refererad i Bennett m.fl., 2015). Interventionen testades i den randomiserade kontrollerade SUPRE-MISS studien som genomfördes i samarbete mellan 8 sjukhus i fem olika landsregioner (Campinas, Brasilen; Chennai, Indien; Colombo, Sri Lanka; Karaj, Iran; och Yuncheng, Kina). I studien ingick totalt 1867 forskningspersoner som rekryterades från akutmottagningar på sjukhusen efter att ha begått ett suicidförsök. Interventionen omfattade ett informationssamtal (ca 1 timme långt) samt åtta kortare uppföljningar (ca 5 minuter vardera). Informationssamtalen skedde alltid genom individuella patientbesök. De kortare uppföljningarna gjordes via ett telefonsamtal eller besök hos patienten (beroende på lämplighet), där sjukhuspersonalen följde upp patientens hälsostatus och allmänna mående. Informations- och uppföljningssamtalen baserades på ett gemensamt skriftligt protokoll som alla sjukhus följde, vilket var översatt och kulturellt anpassat till varje region. All patientkontakt togs av en person med klinisk erfarenhet (t.ex. läkare, psykiatrisk sjuksköterska, psykolog) som var tränad i att utföra informationssamtalet och uppföljningarna. Den första patientkontakten, som bestod av ett informationssamtal, togs så nära inpå utskrivningstillfället som möjligt (vecka 1, max tre dagar efter utskrivning). Syftet var att öka patientens kunskaper om suicidala beteenden och om effektiv hjälp för suicidala personer. Det innebar att sjukhuspersonalen gav patienten information om suicidala beteenden, exempelvis hur sådana kan orsakas av psykologisk och/eller social stress, risk- och skyddsfaktorer (t.ex. relaterade sjukdomstillstånd), grundläggande epidemiologi och risken för återfall. Man informerade också patienten om konstruktiva alternativ till hur suicidala kriser kan hanteras, inklusive behandlingsmöjligheter och vart man kan vända sig för ytterligare stöd/hjälp. Då sjukhuspersonalen insåg att patienten var i behov av mer intensiv behandling remitterades denne till lämplig instans om sådant alternativ fanns tillgängligt och om det bedömdes som nödvändigt. Efter det första informationssamtalet och efter att patienten skrivits ut från sjukhuset gjordes totalt nio kortare uppföljningar med patienten (vid vecka 1, 2, 4, 7, 11, samt månad 4, 6, 12 och 18). Uppföljningen gjordes med hjälp av en kort enkät (1 sida lång) som frågade patienten om denne hade begått något ytterligare suicidförsök sedan utskrivningen, och i så fall hur många. Man frågade också hur patienten mådde, och om patienten, sedan den senaste uppföljningen, hade känt behov av något stöd/hjälp, och i så fall vart han/hon hade sökt stöd/hjälp. Både interventionsgruppen och kontrollgruppen fick även behandling som vanligt. Detta innebar att sjukhuset gjorde en uppföljning vid 18 månader, det vill säga samma slags uppföljning som i BIC-interventionen men som exkluderade informationssamtalet och de första åtta uppföljningssamtalen. I övrigt följde sjukhusen sina normala rutiner för hantering patienter som utfört suicidförsök. Dessa rutiner inkluderade normalt endast somatisk vård, och inkluderade inte informationssamtal eller remittering till öppenvård eller psykiatrisk enhet. Resultaten visade att signifikant fler personer i kontrollgruppen avled till följd av suicid (2,2%) under den 18 månader långa uppföljningsperioden, jämfört med BIC-gruppen (0,2%). 

Calear m.fl. (2016) sammanställde 29 studier om psykosociala suicidpreventiva insatser för unga varav 2 studier var relevanta för patientuppföljningar. Cotgrove m.fl. (1995) rekryterade självskadepatienter under 16 år gamla där interventionsgruppen, utöver vanlig vård, erhöll green cards giltiga i 12 månader. Kontrollgruppen fick vanlig vård under perioden. I den randomiserade kontrollerade studien observerades ingen gruppskillnad i antalet repeterade suicidförsök/självskadebeteenden efter interventionen (p = 0,26). Robinson m.fl. (2012) undersökte, i en randomiserad kontrollerad studie effekten av brev på personer mellan 15-24 år och som sökt hjälp på en specialistenhet i Melbourne (Australien) men inte haft tillräckliga skäl att kunna läggas in. Alla deltagare hade dock en historik av suicidförsök, suicidtankar eller liknande. Både deltagare i interventionsgruppen och kontrollgruppen blev uppringda innan starten av brevutskicken där de blev frågade om tre källor till hjälp som de brukar ta till när saker känns jobbigt, exempelvis lyssna på musik, träning eller prata med en vän. Varje månad under ett år skickades det ett brev med påminnelser om dessa källor till hjälp samt andra upplyftande meddelanden och tips på resurser. Under tiden pågick deltagarnas vanliga vård om de var involverade i någon övrig sådan. Kontrollgruppen fick vanlig vård och inga brevutskick. Resultatet visade inga statistiskt signifikanta skillnader i självskadebeteende/suicidförsök eller suicidtankar mellan grupperna vid uppföljning på 12 och 18 månader.

Cebria m.fl. (2015) gjorde en femårsuppföljning på patienterna (n = 514) i studien av Cebria m.fl., 2013 (som inkluderats i sammanställningen av Kreuze m.fl., 2017). Studien var av populationsbaserad case-control design och interventionen utfördes i Spanien under ett år med start 2008 som en del av European Alliance Against Depression (EAAD). Interventionen genomfördes på patienter (n = 296) som rekryterades inom området Parc Taulí Sabadell Hospital Universitari, och jämfördes med kontrollpatienter (n = 218) i området Consorci Sanitari de Terrassa. Patienterna i interventionsgruppen (n = 296) fick, utöver sedvanlig vård, först en inbokad tid med en psykiatriker inom 10 dagar och sedan telefonuppföljning med första samtalet efter en 1 vecka och nästföljande samtal efter 1, 2, 6, 9 och 12 månader. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård som innebar att patienterna vände sig till familj och närstående eller allmänläkare vid behov. Om patienterna bedömdes ha hög risk för suicid refererades de till den lokala psykiatrin. Vid femårsuppföljningen skedde 9 bortfall i interventionsgruppen (som blev n = 287) och 20 bortfall i kontrollgruppen (som blev n = 198). Nya suicidförsök som registrerades vid telefonuppföljningarna stämdes av med vårdjournaler. Vid den senaste uppföljningen observerades inga signifikanta skillnader mellan grupperna gällande andelen patienter som gjort nya suicidförsök (31,4% i interventionsgruppen och 34,4% i kontrollgruppen). Incidensen för repeterade suicidförsök skiljde sig inte heller mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (IR = 0,84; 95% CI: 0,56 till 1,26 respektive IR = 0,86; 95% CI: 0,62 till 1,20 personer). Ingen statistisk skillnad observerades heller i tid till det eventuella första upprepade suicidförsöket (p = 0,29).

En systematisk översikt av Chaudhary m.fl. (2020) utvärderade insatser som skedde i samband med utskrivning från sjukhus (då risk för självmord är hög) på bland annat självmordsförsök. Samtliga relevanta studier som inkluderades av författarna har redan nämnts här tidigare.

Czyz m.fl. (2021) gjorde en pilotstudie i två faser som syftade till att minska suicidförsök hos tonåringar (13–17 år). Deltagare rekryterades från patienter som blivit inskrivna för psykiatrisk behandling och som vid screening uppvisade förhöjd suicidrisk (allvarliga självmordstankar den senaste veckan) och/eller som genomfört ett självmordsförsök den senaste månaden. I fas 1 randomiserades de 80 deltagarna antingen till att få motiverande samtal och att få upprätta en säkerhetsplan på sjukhuset (kallat Motivational Interview-Enhances Safety Plan eller förkortat MI-SP), eller till samma insats men med tillägget om att få uppföljande sms-meddelanden efter sin utskrivning. Meddelandena skickades två gånger per dag i fyra veckor och omfattade budskap eller råd relaterade till a) förmåga att hantera suicidala impulser, b) öka motivationen till att skapa en säker miljö, c) personligt anpassade påminnelser om egna anledningar till att vilja leva samt om egna coping strategier, d) generella tips för god coping, e) påminnelser om stödresurser vid suicidal kris, f) uppmuntran till att använda sin personliga säkerhetsplan, g) positiva affirmationer/mantran, and h) stärkande av upplevd social tillhörighet. Två veckor efter utskrivning skedde en till randomisering (fas 2), till att antingen få eller inte få två uppföljande telefonsamtal. I det ena telefonsamtalet fick ungdomen reflektera på, och vid behov justera sin säkerhetsplan. I det andra telefonsamtalet var syftet att stärka förälderns förmåga i att hantera perioden efter utskrivningen och att använda säkerhetsplanen. Explorativa analyser för att undersöka risken för självmordsförsök tre månader efter utskrivning visade inte på någon signifikant skillnad mellan likvärdiga grupper som fick, respektive inte fick, sms (RR = 0,30; 95% CI: 0,06 till 1,48; p = 0,139). Tillägget av telefonsamtal i fas 2 visade inte heller på någon preventiv effekt avseende självmordsförsök (RR 0,65; 95% CI: 0,17 till 3,05; p = 0,654). 

En uppdaterad version av tidigare utvärderingen (Dieterich m.fl., 2010, refererad i Zalsman m.fl., 2016) av intensiv case management (Dieterich m.fl., 2017) innehöll samma nio randomiserade kontrollerade studier (Audini-UK 1994 (1, 2); Bjorkman-Sweden 2002; Curtis-New York 1992 (1, 2, 3, 4); Ford-UK 1995 (1, 2, 3, 4, 5); Holloway-UK 1996 (1, 2, 3, 4, 5); Muijen-UK2 1994 (1, 2); Muller-Clemm-Canada, 1996; OPUS-Denmark, 1999; Test-Wisconsin, 1985) som den tidigare metaanalysen och visade att interventionen har liten till ingen effekt på reducering av suicid (RR = 0.68, 95% 0.31-1.51). Baserat på tre studier kunde man inte heller se någon effekt på suicidförsök eller självskadebeteende (OPUS-Denmark, 1999; Johnston, 1998; Muller-Clemm-Canada, 1996).

Dong m.fl. (2015) sammanställde 32 studier utförda i Kina på äldre populationer varav 3 studier var relevanta för vårdkedja. Båda studierna genomfördes i Hong Kong. Chan m.fl. (2011) jämförde två grupper av individer över 65 år med tidigare suicidförsök där ena gruppen (n = 351) ingick i ett intensivt case management- och uppföljningsprogram under sex månader och den andra (n = 66) fick sedvanlig vård på äldrepsykiatrienheter. Interventionen utvärderades i en observationell kohortstudie. Interventionsgruppen rekryterades i det pågående programmet (ESPP) och den andra gruppen hade rekryterats under en tidigare studie som utfördes mellan 2001-2002, innan ESPP. ESPP innehöll, förutom ICM och uppföljningar, gatekeeperutbildningar för både statliga och icke-statliga organisationer. Vid en tvåårsuppföljning observerades en suicidfrekvens på 1,99% i ESPP-gruppen och 7,58% i gruppen från den tidigare studien. Ingen skillnad observerades mellan grupperna gällande upprepning av suicidförsök. Två studier genomförde interventioner där läkare och psykiatrisjuksköterskor övervakade suicidala patienter genom ”tele-check” eller hembesök. I en av studierna (Wong, 2011) med patienter som tidigare gjort suicidförsök fanns ingen kontrollgrupp men åtta personer tog sina liv inom 6 veckor av påbörjad intervention. I den andra studien (Hendin m.fl., 2008) förbättrades de äldres psykologiska profil och programmets suicidcenter rapporterade minskad suicidrisk bland de som använde tjänsten. Det är dock oklart hur suicidrisken bedömdes och om den var behäftad med minskade suicidhandlingar. Studiedesignen i föreliggande undersökning har inte framgått av den granskade litteraturen.

Exbrayat m.fl. (2017) jämförde i en kontrollerad studie två kohorter av självskadepatienter (n = 823) i Frankrike. Interventionskohorten (n = 436) deltog vid en inledande intervju där det ingick suicidriskbedömning och insamling av relevanta bakgrundsdata. Därefter fick de, utöver sedvanlig vård, telefonuppföljning av samma sjuksköterska som ledde den inledande intervjun, 8 (± 2), 30 (± 5) och 60 (± 5) dagar efter indexhändelsen. Under samtalen utvärderades patientens suicidrisk och huruvida patienten hållit sig till sin behandling. Tre kontaktförsök gjordes på uppföljningsdagarna. Om ingen kontakt erhölls skickades ett sms, mail eller brev inom 24 timmar, ett nytt brev inom 7 dagar och sedan ett nytt brev varje månad över en 5-månadersperiod. Om en patient upprepade en suicidhandling under interventionsperioden startades telefonuppföljningsprotokollet om utan att göra ny inledande intervju. Kontrollkohorten var en grupp patienter (n = 387) som behandlades för ett suicidförsök genom sedvanlig vård (med ingen telefonuppföljning) cirka ett år innan interventionskohorten, vid samma akutmottagning. Mätningar av antal självskadehandlingar/suicidförsök i studien utgick ifrån patientjournaler från läkarkonsultationer eller hospitaliseringar till följd av suicidhandlingar. Den sista mätningen gjordes ett år efter första självskadehandlingen/suicidförsöket. Resultatet visade att antalet repetitioner av suicidförsök var signifikant färre i interventionsgruppen (55) jämfört med kontrollgruppen (69, p = 0,04). Antalet repetitioner var desto lägre bland de interventionspatienter som besvarade samtliga tre samtal (OR = 0,50; 95% CI: 0,62 till 0,80). I en logistisk regression som kontrollerade för en mängd psykiatriska diagnoser, erfarenhet av olika psykiatriska behandlingar och historik av tidigare suicidförsök var telefonuppföljningsinterventionen den enda signifikanta skyddsfaktorn för suicidförsök (OR = 0,45; 95% CI: 0,6 till 0,78). I modellen skildrades även riskfaktorer: personlighetsstörning (OR = 2,49; 95% CI: 1,23 till 5,04), tidigare psykiatrisk hospitalisering (OR = 1,91; 95% CI: 1,01 till 3,61) och tidigare erfarenhet av psykotropisk behandling (OR = 2,74; 95% CI: 1,12 till 6,70).

En intervention vid namn ACTION-J utvärderades och rapporterades i två publikationer (Furuno m.fl., 2018 som enskild studie; Kawanishi m.fl., 2014 som refererats i Hawton m.fl., 2016). Patienter (n = 914) på 17 sjukhus i Japan randomiserades in i två grupper efter att ha behandlats för ett suicidförsök. Samtliga deltagare behövde ha en primär psykiatrisk diagnos enligt axel 1.  Interventionsgruppen (n = 460) fick assertive case management (i minst 18 månader och som längst 5 år). Interventionen innebar regelbunden kontakt via sjukhusbesök eller per telefon, löpande insamling om pågående behandling och upplevda hinder för behandlingen, uppmuntran att hålla sig till/återuppta behandling, koordinering av möten med andra kliniska kontakter och användandet av samhällsresurser samt tillhandahållande av utbildningsmaterial och information om sociala resurser genom en hemsida. Kontakten med patienterna togs först inom en vecka och sedan månad 1, 2, 3, 6, 12 och 18. Därefter fortsatte kontakten, om patienten ville, var sjätte vecka i upp till 5 år efter studiens början. Kontrollgruppen (n = 454) fick förbättrad sedvanlig vård på de medverkande akutmottagningarna samt informationsbroschyrer varje gång de besökte sjukhuset för uppföljningar (efter 6 månader, 18 månader och sedan årligen i 5 år efter indexförsöket). Resultatet visade att interventionsgruppen vid 1, 3 och 6 månader hade färre personer som gjorde ett nytt suicidbeteende (suicidförsök eller fullbordade suicid, RR = 0,50; 95% CI: 0.32 till 0,80; p = 0,003). Dock var effekten inte signifikant vid 12 månader och 18 månader, eller för endast fullbordade suicid (27 suicid i interventionsgruppen jämfört med 30 suicid i kontrollgruppen) (Kawanishi m.fl., 2014). Vid uppföljningen fem år efter indexförsöket observerades att antalet suicidförsök per personår var signifikant färre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (128 respektive 162 suicidförsök, IRR = 0,88; 95% CI: 0,78 till 0,98, Furuno m.fl., 2018).

Gabilondo m.fl. (2019) utförde en icke-randomiserad kontrollerad studie som utvärderade en BCI-insats (Brief Contact Intervention) med telefonsamtal som syftade till att förhindra ytterligare självmordsförsök bland patienter som tidigare genomfört minst ett. Patienter inlagda för självmordsförsök på tre sjukhus i Spanien blev tilldelade antingen BCI och sedvanlig vård (n=123) eller bara sedvanlig vård (n=463). Efter utskrivning fick BCI gruppen fem telefonsamtal från en sjuksköterska under 6 månader (under vecka 1 och 2, samt månad 1, 3 och 6) som varade i cirka 10–15 minuter. Telefonsamtalen syftade till att göra en bedömning av patientens suicidrisk, uppmuntra till behandlingsföljsamhet, ge psykoedukation och att utföra av en krisintervention vid behov. Genomsnittstiden från indexförsöket till ett nytt självmordsförsök i BCI gruppen var 323,6 dagar, jämfört med 195 dagar i kontrollgruppen. Denna gruppskillnad var precis på gränsen till att betraktas som statistiskt signifikant (p=0,056). Ingen skillnad kunde observeras mellan BCI gruppen och kontrollgruppen vad gäller varken det totala antalet försök (p=0,66) eller andelar patienter som genomfört ett självmordsförsök i de två grupperna (p=0,67) under studien. Av denna anledning är det oklart om interventionen faktiskt förebyggde självmordsförsök eller om den bara ledde till att självmordsförsök ”sköts upp”.

Greenfield m.fl., 2002 (refererad i Newton m.fl., 2010, refererad i Bennett m.fl., 2015) undersökte effekten av snabbresponsteam, i en kvasiexperimentell studie. För interventionsgruppen (n = 158) hade teamet som ansvar att kontakta patienten och dennes familj direkt efter bedömning på akutmottagningen för att boka in en tid för återbesök. Fram tills att en långsiktig plan eller behandling kunde påbörjas ansvarade teamet för patientens vård, där målet var att undvika hospitalisering under vänteperioden. Teamet bestod av en deltidspsykiatriker och en psykiatrisjuksköterska. Patienten och dennes familjemedlemmar undersöktes för att identifiera orsaken till krisen samt hitta styrkor och svagheter i patientens stödnätverk. Medicinering och remiss till andra samhällsresurser användes vid behov. Antalet kontakter med teamet i snitt låg efter två månader på 4,18 (SD = 4,49). Kontrollgruppen (n = 128) fick sedvanlig vård som kunde innebära inskrivning, att följa patienten efter utskrivning eller referera patienten vidare efter behov till exempelvis primärvården. Interventionen reducerade hospitalisering på grund av självskada/suicidförsök (RR = 0,41; 95% CI: 0,28 till 0,60). 

Hawton m.fl. (2016) sammanställde 8 randomiserade kontrollerade studier om vårdkedjor. Totalt 4 studier tillämpade patient-uppföljningar genom brevutskick (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013) och 4 studier utvärderade case management (Clarke m.fl., 2002; Hvid m.fl., 2011; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012). Regelbundna brevutskick under ett års tid hade inga effekter på repetition av självskadebeteende/suicidförsök varken direkt efter interventionen (OR = 0,87; 95% CI: 0,62 till 1,23, Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013) eller vid en ettårsuppföljning (OR = 0,76; 95% CI: 0,57 till 1,02, Carter m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011). Studien av Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011, som betraktades som en outlier) var den enda studien som visade på positiva effekter. Studien genomfördes i Iran där det skickades nio brev under en tolvmånadersperiod till patienter (n = 1150) som blivit inskrivna på sjukhus efter ett suicidförsök. Kontrollgruppen (n = 1150) fick sedvanlig vård som beskrivs i artikeln kontakt med sjukhus och ibland kontor men att den kan beskrivas som undermålig och överbelastad. Det observerades en signifikant minskning av andelen patienter som repeterade självskadebeteenden/suicidförsök efter interventionen (OR = 0,69; 95% CI: 0,50 till 0,96) samt 12 månader efteråt (OR = 0,67; 95% CI: 0,52 till 0,86). Vid en 24-månadersuppföljning (Hassanian-Moghaddam m.fl., 2015), som dock inte inkluderades i metaanalyser, hade totalt 299 patienter hoppat av studien och beräkningarna gjordes baserat på 997 respektive 1004 patienter i interventionsgruppen och kontrollgruppen. Resultatet visade att andelen patienter som utförde ytterligare självskadebeteende/suicidförsök var signifikant mindre i interventionsgruppen (OR = 0,67; 95 % CI: 0,48 till 0,93). I studien av Kapur m.fl. (2013) påträffades en negativ effekt av interventionen bland självskadepatienter (n = 66) i Manchester (Storbritannien). Interventionsgruppen fick först ett inledande utskick av informationsbroschyrer innehållande lokala och nationella hjälpresurser. Därefter fick de två telefonsamtal (för att motivera till att behandlingen fullföljs samt att säkerställa att patienten har informationen nära tillhands) och slutligen brev-utskick 1, 2, 4, 6, 8 och 12 månader efteråt. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård, som innebar bedömning av ett sjukskötersketeam och behandling av psykiatriker vid behov. Resultatet från en uppföljning 12 månader efter interventionen visade att patienter i interventionsgruppen var mer benägna att självskada/genomföra ett suicidförsök (OR = 3,67; 95% CI: 1,0 till 13,1) och gjorde dessutom större antal repetitioner av dessa handlingar (IRR = 5,86; 95% CI: 1,4 till 24.7). Resultaten kan till viss del ha berott på skillnader i historik av tidigare självskatebeteende och psykiatrisk vård, val av metod, arbetslöshet. Det var något vanligare med dessa faktorer i interventionsgruppen. Fyra studier undersökte effekten av case management jämfört med vanlig vård eller förbättrad vård på både upprepning av självskadebeteende och fullbordade suicid (Clarke m.fl., 2002; Hvid m.fl., 2011; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012). Metaanalyser av dessa utfall fann inga signifikanta effekter efter interventionen: repetition av självskadebeteende (OR = 0,78; 95% CI: 0,47 till 1,30) och suicid (OR = 0,95; 95% CI: 0,57 till 1,57).

Hawton m.fl. (2015) undersökte effekterna av green card-interventioner, riktade till barn upp till 16 år med självskadebeteende. Endast en studie (Cotgrove m.fl., 1995, som beskrivits närmare under Calear m.fl., 2016) identifierades. Resultatet visade inte på någon signifikant minskning av repetition av självskadebeteenden bland barn upp till 16 år som fick ett kort att använda i 12 månader (OR = 0,50; 95% CI: 0,12 till 2,04).

Hou m.fl. (2022) utförde en systematisk översikt och metaanalys för att utvärdera effekten av insatser för socialt stöd. Av de 77 studierna som beskrivs i översikten kan en nämnas här. Fossi Djembi m.fl. (2020) utvärderade effekten av en Brief Contact Intervention-insats (BCI) kallad VigilanS, som syftade till att minska antalet självmordsförsök vid 21 deltagande center i en region i Frankrike under perioden 2014–2018. Insatsen inkluderade ett kris-kort med ett telefonnummer till den regionala akutmottagningen, uppföljande telefonsamtal, vykort och/eller avtalade möten som schemalades mellan den 10:e och 20:e dagen efter utskrivningen, beroende på varje individuellt fall. Sex månader efter utskrivningen kontaktades patienterna per telefon för en klinisk uppföljning. Författarna mätte i hur pass stor utsträckning som varje center hade implementerat de olika delarna av VigilanS, för att utvärdera om en mer omfattande, jämfört med en mer sparsam implementering, skulle motsvara i en större gynnsam effekt på utfallet. En signifikant korrelation observerades mellan en hög implementering av VigilanS och minskning av självmordsförsök för insatsen (p < 0,001 = 3 * 10^-5).

Hu m.fl. (2024) utförde en metaanalys av studier som utvärderat icke-farmakologiska suicidpreventiva insatser inom sjukvården. Totalt 23 studier hade utvärderat Brief Intervention and Contact-insatser (BIC) på 12 069 patienter som antingen har uppgett att de har suicidtankar eller som har en historik av självskada eller självmordsförsök. Kontrollbetingelsen i studierna var sedvanlig vård. Resultatet av den övergripande metaanalysen visade att patienter som fått BIC hade genomfört signifikant färre självmordsförsök än patienterna i gruppen som fick sedvanlig vård, när man använde data från studiernas längsta uppföljningstid, även om dessa skilde sig åt (OR = 0,65; 95% CI = 0,44 – 0,94). Ytterligare analyser visade att insatserna var effektiva i att minska självmordsförsök de första 6 månaderna efter insatsen (OR = 0,65; 95% CI = 0,44 till 0,94) men att effekten inte längre var signifikant för perioden 6-12 månader (OR = 0,74; 95% CI: 0.52 till 1,08), eller från 12 månader och framåt (OR = 0,46; 95% CI: 0,13 till 1,56).

Inagaki m.fl. (2015) sammanställde resultaten från 11 studier om patientuppföljningar av patienter som skrivits in på akutmottagningar för självskadebeteende eller suicidförsök (ingen skillnad gjordes mellan dessa diagnoser). De fann att telefon- och brevuppföljningar (k = 6: Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Cedereke m.fl., 2002; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013; Vaiva m.fl., 2006) inte signifikant minskade repetitionen av suicidförsök vid 12 månaders uppföljning (poolad relativ risk, RR = 0,87; 95% CI: 0,68 till 1,12). Detta bekräftades i en analys av två studier som gjorde ytterligare uppföljningar efter 24 månader (Allard m.fl., 1992; Carter m.fl., 2007). En metaanalys av nio studier (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2005; Cedereke m.fl., 2002; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Kapur m.fl., 2013; Morthorst m.fl., 2012; Vaiva m.fl., 2006; van der Sande m.fl., 1997; Van Heeringen m.fl., 1995) visade på signifikanta minskningar av repeterade suicidförsök vid 12 månader (RR = 0,83; 95% CI: 0,71 till 0,97). Vad gäller fullbordade suicid visade en metaanalys baserad på fem studier (Van Heeringen m.fl., 1995; van der Sande m.fl., 1997; Morthorst m.fl., 2012; Cedereke m.fl., 2002; Vaiva m.fl., 2006) ingen signifikant minskning vid efter 12 månader (RR = 0,83; 95% CI: 0,36 till 1,90). Två av dessa studier (Cedereke m.fl., 2002; Vaiva m.fl., 2006) tillämpade telefonuppföljningar och de övriga tre (Van Heeringen m.fl., 1995; van der Sande m.fl., 1997; Morthorst m.fl., 2012) innebar mer intensiva former av uppföljning såsom frekventa hembesök under sex månader, case management eller regelbunden kontakt med psykiatrisjuksköterska under sjukhusvistelsen för att hantera nuvarande och framtida kriser. Antalet studier och storleken på deras urval begränsade dock möjligheten att dra säkra slutsatser (Inagaki m.fl., 2015).

Kreuze m.fl. (2017) utvärderade resultaten av fyra studier som tillämpat telefonbaserad uppföljning efter suicidförsök (först veckovis och sedan månadsvis upp till 18 månader). Den randomiserade kontrollerade studien av Fleischmann m.fl. (2008), som beskrivits närmare under Bennett m.fl. (2015), observerade signifikant färre suicid i interventionsgruppen (0,2%) som fick regelbundna telefonuppföljningar från första veckan till 18 månader efter suicidförsöket, jämfört med kontrollgruppen som fick vanlig vård (2,2%; p < 0.001). Cebria m.fl. (2013) fann i en populationsbaserad case-control-studie att upprepade suicidförsök fördröjdes samt minskade i antal i interventionsgruppen som fick telefonuppföljning jämfört med den ettåriga baslinjeperioden samt med gruppen som fick vanlig vård. De två resterande randomiserade kontrollerade studierna visade inte att telefonuppföljningar (jämfört med TAU) minskade upprepade suicidförsök, där den ena studien (Wei m.fl., 2013) hade uppföljning varje vecka under tre månader och den andra (Mousavi m.fl., 2014) åtminstone en gång i månaden i sex månader.

Krysinska m.fl. (2017) gjorde en systematisk litteraturöversikt innehållande tre randomiserade kontrollerade studier relevanta för av vårdkedjor. Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011), som beskrivits i mer detalj under Hawton m.fl. (2016), utförde en studie i Iran. Under en tolvmånadersperiod skickades totalt nio brev till patienter som blivit inskrivna på sjukhus efter ett suicidförsök. Här observerades en signifikant minskning av suicidtankar hos båda könen, men självskadebeteende/suicidförsök minskade endast signifikant hos kvinnor. Hvid m.fl. (2011) undersökte effekterna av ett uppföljningsprogram (OPAC som stod för outreach, problem solving, adherence, continuity) efter utskrivning från sjukhus i Danmark på 133 patienter med tidigare suicidförsök. Under sex månader fick interventions-gruppen (n = 69) regelbunden uppföljning (Active Outreach) av en psykiatrisjuksköterska i form av hembesök, lösningsfokuserad rådgivning samt socialt stöd genom en metod som patienten själv väljer (telefonsamtal, brev eller e-post). För interventionsgruppen var det genomsnittliga antalet hembesök per patient 8 (spann: 3-22). Antalet kontakttillfällen (inklusive telefonsamtal och sms) var mellan 5-36 per patient. Utöver detta var det 10 fall där patienter fått sällskap till olika möten. Kontrollgruppen (n = 64) fick efter utskrivning vid nya eventuella svårigheter i första hand söka sig till primärvården. Av resultatet sågs en signifikant minskning i antalet patienter som repeterade suicidhandlingar (suicidförsök och fullbordade suicid) i interventionsgruppen sex månader efter interventionen, men en subgruppsanalys visade att effekten endast var signifikant hos kvinnor. Det totala antalet repetitioner av suicidhandlingar var även signifikant färre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen (8 respektive 22, p = 0,0037). Morthorst m.fl. (2012) utvärderade case management med assertive outreach (max 20 patienter per case manager) som metod för att öka treatment adherence i Danmark. Efter utskrivning fick interventionsgruppen olika typer av kontakt med en och samma psykiatrisjuksköterska i sex månader. Under interventionen fick deltagarna (n = 123) sedvanlig vård samt case management som i första skedet hade fokus på omedelbar och framtida krishantering, och som senare övergick till att bli inriktad på problemlösning samt att ge socialt stöd genom frekvent kontakt via telefon och sms. Rådgivning till patienten gavs i hemmamiljö eller på café beroende på önskemål, och möten med andra involverade organisationer anordnades av case managern om detta var aktuellt. Vid behov gavs även familjemedlemmar stöd och rådgivning. Kontrollgruppen (n = 120) fick vanlig vård under perioden. Inga effekter observerades på repetition av suicidförsök, utan grupperna skiljde sig inte åt efter interventionen.

Lahoz m.fl. (2016) publicerade en uppföljningsstudie till studien av Hvid m.fl. (2011, som beskrivits under Krysinska m.fl., 2017), som följde upp patienterna efter fem år. Studien var av randomiserad kontrollerad design och undersökte effekterna av uppföljningsprogrammet OPAC (som stod för outreach, problem solving, adherence, continuity). Under sex månader fick interventionsgruppen (n = 69) regelbunden uppföljning (Active Outreach) av en psykiatrisjuksköterska i form av hembesök, lösningsfokuserad rådgivning samt socialt stöd genom en metod som patienten själv väljer (telefonsamtal, brev eller e-post). Resultatet visade att minskningen av antalet patienter i interventionsgruppen som repeterade minst en suicidhandling vid ettårsuppföljningen inte längre var signifikant färre vid femårsuppföljningen (p = 0,065). Antalet patienter som repeterade suicidhandlingar var 17 i interventionsgruppen och 19. Antalet repeterade suicidhandlingar var dock fortfarande signifikant färre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (33 respektive 36; p = 0,0392).

Malakouti m.fl. (2022) genomförde en Brief Intervention and Contact (BIC) studie med randomiserad kontrollerad design som syftade till att reducera ytterligare självmordsförsök bland slutenvårdspatienter som var på väg att skrivas ut från sjukhus efter deras behandling. Studien utfördes i Iran och pågick i 12 månader med totalt 305 vuxna patienter (BIC, n=153; kontrollgrupp (sedvanlig vård), n=152). BIC-gruppen fick genomgå en kortare utbildning innan sin utskrivning och fick sedan uppföljning via telefonsamtal efter utskrivning. Utbildningen tog cirka 40–45 minuter och bestod av muntlig information om hjälpresurser vid upplevd kris (råd om att ringa en stödlinje) och en informationsbroschyr som gavs till patienterna och deras familjer. Telefonuppföljningen skedde vecka 1, 2 och 4, och därefter varje månad efter utskrivningen. Telefonsamtalen varade cirka 15–20 minuter, och uppmuntrade patienter att ringa stödlinjen vid kris och att använda öppenvårdstjänster vid behov (t.ex. om de fått en psykiatrisk diagnos som kräver vård). Resultaten, som utgick ifrån enkäter som fylldes i före och efter insatsen, visade att kontrollgruppen hade en högre andel patienter som gjort ett nytt självmordsförsök (n=33; 25,6%), jämfört med BIC gruppen (n=10,8; 11,0%). Inga av deltagarna dog i självmord under studieperioden. Mediantiden för återförsök efter utskrivning var 4 månader för BIC gruppen och 2 månader för kontrollgruppen. En annan analys visade på en signifikant effekt av BIC i att reducera antalet återförsök (log rank X²=12,48; p < 0,001). Risken för återförsök under hela studieperioden var 2,6 gånger högre (95% CI, 1,4 till 5,9) hos kontrollgruppen jämfört med BIC-gruppen.

En systematisk översikt av Mann m.fl. (2021) sammanfattade olika suicidpreventiva insatser som undersökt effekter på självmord, självmordsförsök eller självmordstankar. Totalt inkluderas 127 originalstudier (publicerade 2005–2019), varav 97 var randomiserade kontrollerade studier och 30 var epidemiologiska studier. Kategorin relevant för stärkt vårdkedja var så kallad aktiv uppföljning som undersöktes i 10 randomiserade kontrollerade studier (publicerade 2006–2019). Samtliga av dessa studier var publicerade 2018 och tidigare, utom en som var publicerad 2019 (Comtois m.fl., 2019) men som är med i metaanalysen av Skopp m.fl. (2023), som beskrivs i mer detalj nedan.

En studie av McGill m.fl. (2021) undersökte effekten av ett program som syftade till att förebygga och minska ytterligare självmordsförsök genom avsiktlig förgiftning bland tidigare slutenvårdspatienter i den sårbara perioden efter utskrivning. Programmet, kallat The Way Back Support Service (WBSS), utvärderades i Newcastle i Australien och försedde patienter med praktiskt psykosocialt stöd (exempelvis säkerhetsplanering och aktiv uppföljning via telefon) i upp till 3 månader. Programmet avsåg att vara ett komplement till existerande vårdtjänster och kan liknas med ett BIC-program. Det var en icke-randomiserad kohortstudie med 2270 deltagare, varav 821 av dem deltog i insatsen under mellan april 2016 och september 2017. Studien använde sig av två historiska kontrollgrupper från två 18-månadersperioder innan programmet implementerades (april 2011-september 2012, respektive april 2013-september 2014). Studien kunde inte påvisa någon fördel av programmet för interventionsgruppen jämfört med de två kontrollkohorterna vad gäller andelen patienter som genomfört minst ett självmordsförsök eller antalet nya självmordsförsök.

Meerwijk m.fl. (2016) sammanställde randomiserade kontrollerade studier som utvärderat patientuppföljningar via telefon, brev eller regelbundna hembesök från sjuksköterska för personer med suicidrisk. Fyra studier rapporterade resultat för direkt efter interventionen (Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam, 2015; Mousavi m.fl., 2014; Robinson m.fl., 2012) som visade på signifikanta minskningar av suicid och suicidförsök (kompositmått, OR = 0,75; 95% CI: 0,57 till 0,99; n = 4). Baserat på sju studier (Allard m.fl., 1992; Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam, 2015; Hvid m.fl., 2011; Robinson m.fl., 2012; Vaiva m.fl., 2006; van Heeringen m.fl., 1995) som gjorde uppföljningar mellan 6 och 24 månader efter interventionen visade en metaanalys på signifikant reducerade suicidförsök och fullbordade suicid (OR = 0,80; 0,66 till 0,97; n = 7).

Messiah m.fl. (2019) gjorde ytterligare analyser av AlgoS, en insats som beskrivs under Vaiva m.fl. (2018). I denna publikation rapporteras resultat från uppföljningar vid både 6 månader och 13–14 månader. Det rapporteras även resultat för om insatsen kan ha haft olika effekt bland patienter som gjort antingen ett eller mer än ett självmordsförsök, där den förstnämnda gruppen fick ett kriskort vid utskrivning (n=248) och den sistnämnda fick ett uppföljande telefonsamtal, eller brev om patienten inte nåddes (n =232). Patienter som endast genomfört ett självmordsförsök hade en signifikant lägre risk för ytterligare självmordsförsök jämfört med kontrollgruppen (TAU, n=492). En signifikant lägre risk på 54% respektive 50% kunde observeras 6 månader (RR= 0,46; 95% CI: 0,25-0,85) respektive 13–14 månader senare (RR = 0,50; 95% CI: 0,31-0,81). För patienter som hade utfört mer än ett självmordsförsök vid randomiseringen, däremot, observerades ingen signifikant skillnad i risk för ytterligare självmordsförsök jämfört med kontrollgruppen vid 6 månader (RR = 0,84; 95% CI: 0,57-1,25) eller vid 13-14 månader (RR=1,00; 95% CI: 0,73-1,37).

Miller m.fl. (2017) genomförde en tvärsekventionell studie på 8 akutmottagningar i USA. Studiedeltagarna var patienter som besökt akutmottagningarna den senaste veckan till följd av suicidförsök eller suicidtankar. Studien bestod av tre överlappande faser; sedvanlig vård (augusti 2010 – december 2011), universell screening (september 2011 – december 2012) och universell screening parallellt med en intervention (juli 2012 – november 2013). Sedvanlig vård (n = 497) innebar den vård som akutmottagningarna vanligen tillämpade. Under fasen universell screening (n = 377) fick alla patienter som besökte akutmottagningarna genomföra ett screeningtest (the Patient Safety Screener). Under interventionsfasen genomförde deltagarna (n = 502) samma screeningtest samt en intervention i tre komponenter som bestod av (1) ett ytterligare screeningtest (specifikt för akutläkare att utvärdera suicidrisk), (2) information från sjuksköterskor med en personligt anpassad säkerhetsplan (steg att ta för att minska känslor av suicidalitet) samt (3) en 52 veckor lång telefonuppföljningsintervention kallad Coping Long Term with Active Suicide Program (CLASP). CLASP är tänkt att vara ett komplement till vanlig vård och innefattar case management, individuell psykoterapi och frivilligt stöd till patientens partner. Sju respektive upp till fyra samtal till patienterna och deras partners genomfördes av rådgivare (med som lägst masterutbildning) på centraliserad enhet. Samtalen hade som mål att identifiera föreliggande riskfaktorer för suicid, klargöra värderingar och mål, skapa en säkerhets- och framtidsplanering, öka behandlingskontinuitet och underlätta problemlösning mellan patienten och dennes partner. Under samtliga faser följdes patienterna upp via telefonavstämningar och patientjournaler vecka 6, 12, 24, 36 och 52. Resultatet visade att patienterna i interventionsfasen hade 30% signifikant färre totala antal suicidförsök och en signifikant reducerad relativ risk på 20% (RR = 0,20; 95% CI: 0,02 till 0,38) när man jämförde med patienterna som fick sedvanlig vård. Inga signifikanta skillnader observerades för utfallen i relation till endast screeningfasen.

Milner m.fl. (2015) metaanalyserade effekten av brev- och telefonuppföljningar samt green cards. Elva randomiserade kontrollerade studier (Beautrais m.fl., 2010; Cedereke m.fl., 2002; Cotgrove m.fl., 1995; Evans m.fl., 2005; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011; Morgan m.fl., 1993; Bertolote m.fl., 2010; Carter m.fl., 2013; Chen m.fl., 2013; Robinson m.fl., 2012; Vaiva m.fl., 2006) undersökte oddsen för nytt suicidförsök (binärt utfall) och sammantaget indikerade de ingen signifikant effekt av interventionen (OR = 0,87; 95% CI: 0,74 till 1,04). En metaanalys som baserades på fem randomiserade kontrollerade studier (Carter m.fl., 2013; Cedereke m.fl., 2002; Fleischmann m.fl., 2008; Motto & Bostrom 2001; Vaiva m.fl., 2006) indikerade ingen signifikant minskning av oddsen för fullbordat suicid i interventionsgruppen (OR = 0,58; 95% CI: 0,24 till 1,38). En tredje metaanalys visade dock på en signifikant minskning av antalet självskador och suicidförsök (kontinuerligt utfall) (IRR = 0,66; 95% CI: 0,54 till 0,80), vilket baserades på tre studier (Beautrais m.fl., 2010; Carter m.fl., 2013; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2011).

Nelson m.fl. (2017) inkluderade 6 studier om 5 interventioner relaterade till förbättringar av vårdkedjor. Coffey (2007) utvärderade initiativet Henry Ford Health System’s Perfect Depression Care i USA. Patienterna behandlades för generella psykiska besvär samt substansmissbruk. Interventionen fokuserade på att förbättra relationen med patienterna, kvalitén på den kliniska vården samt dess tillgänglighet och informationsflöde. Hälsomätningar gjordes år 2000 (baseline), 2001 (första året av interventionen) samt under 2002-2005 (uppföljningar). Suicidfrekvensen minskade signifikant och var (per 100 000) 89 vid baseline, 77 vid första året av interventionen och 22 i snitt under uppföljningsåren (p = .007, jämfört med baseline). Studien saknade dock en kontrollgrupp. Harris, m.fl. (2008) gjorde en retrospektiv kohortstudie innehållande 7760 patienter i åldrarna 15-29 med psykotiska störningar i Australien. Programmet som utvärderades (The Early Psychosis) innehöll en mängd olika komponenter. Bland annat ingick case management, utbildning av familj och det lokala samhället för att öka kunskapen om psykisk ohälsa samt remisser till vården samt antipsykotiska medicinering enligt de vanliga vårdriktlinjerna för psykossjukdomar. Under en period på 8,5 år var suicidfrekvensen 3,8% i interventionsgruppen och 4,2% för patienterna som fick sedvanlig vård. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant. Joffe (2008), som beskrivits i mer detalj under Das m.fl. (2016), observerade en minskning i suicidfrekvensen (från 6,91 till 3,78 per 100 000) på ett amerikanskt universitet vid en implementering av policys om metodrestriktion (cyanid) och obligatoriska möten med en behandlare (fyra samtal om krisen och förväntningar om hjälpsökande) vid suicidhot. While m.fl. (2012) utvärderade effekten av en implementering av nio nyckelrekommendationer från English Suicide Prevention Strategy i Wales och England under perioden 1998 till 2006 med en observationell pre-poststudie. Rekommendationerna innefattade bland annat förbättring av vårdkedjor; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar, assertive outreach, tillgång till ett 24-timmars kristeam, patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin, policy angående hantering av patienter som avviker från behandling, policy angående hantering av patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom och substansanvändning, policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet, policy för multiprofessionell granskning och informationsdelning med familjemedlemmar efter suicid samt utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år. While m.fl. (2012) undersökte suicidfrekvensen för patienter som besökt olika vårdgivare under perioden mellan 1998 och 2006 och hur många rekommendationer som blivit implementerade under perioden. År 1998 var det genomsnittliga antalet implementerade rekommendationer 0,3 och år 2006 uppgick antalet till 7,2 för de undersökta vårdgivarna (n = 89). Under perioden begicks 50 437 suicid (som stod för 26% av Englands och Wales totala suicid under perioden) av patienter som varit i kontakt med 91 vårdgivare (varav två som inte ingick i analysen). Suicidfrekvensen (per 10 000 patientkontakter per år) minskade som mest vid implementering av 24-timmars kristeam, från 11,44 till 9,32 (p < 0,001). För multiprofessionell granskning efter suicid var frekvensen 11,51 innan implementeringen jämfört med 11,39 efteråt (p < 0.001). Före policyn om hantering av patienter med samsjuklighet låg suicidfrekvensen på 10,55, och minskade till 9,61 efter implementeringen (p < 0,001). Center som hade implementerat fler rekommendationer var associerade med färre antal suicid. Suicidfrekvensen var lägre bland center som implementerade minst 7 stycken rekommendationer än de center som implementerade som mest 6 stycken. År 2006 var antalet suicid per 10 000 patienter i kontakt med vårdgivarna 11,03 (9,86 – 12,31) för center med som mest 6 rekommendationer implementerade och 9,13 (8,51 – 9,79) för de med minst 7 (p = 0,005). Övriga nyckelrekommendationer hade ingen observerad effekt på suicidtalen; borttagning av ligaturpunkter på slutenvårdsavdelningar (p = 0,058), assertive outreach (p = 0,048), patientuppföljning inom sju dagar efter utskrivning från psykiatrin (p = 0.163), policy angående hantering av patienter som avviker från behandling (p = 0,708), policy om informationsdelning till aktörer inom rättsväsendet (p = 0,975) och utbildning för klinisk frontlinjepersonal i suicidriskhantering var tredje år (p = 0,164). Två studier utvärderade en intervention som inkluderade 599 deltagare över 60 år som behandlades inom primärvården för depression (Gallo m.fl., 2007; Alexopoulos m.fl., 2009). Studien var av klusterrandomiserad design. Patienter i interventionsgruppen fick care management där 15 utbildade care managers hjälpte allmänläkare att känna igen depressionssymptom, gav algoritmbaserade rekommendationer och hjälpte patienterna med att hålla sig till sin behandling. Kontrollgruppen fick vanlig vård. Vid en två årsuppföljning observerades 1 suicid (0,7 per 1000 personår) och 1 suicidförsök i interventionsgruppen, respektive 0 suicid och 3 suicidförsök i kontrollgruppen (Alexopoulos m.fl., 2009). 

Noh m.fl. (2016) utförde en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier om telefonuppföljning (k = 3, Cedereke m.fl., 2002; Vaiva m.fl., 2006; Wei m.fl., 2013, cf i Noh m.fl., 2016) och green cards (k = 2, Evans m.fl., 2005; Morgan m.fl., 1993) riktade till patienter som tidigare gjort suicidförsök eller utövat självskadebeteende. Ceredeke m.fl. (2002) genomförde telefonuppföljning i Sverige där en psykiatrisjuksköterska eller socialarbetare ringde till utskrivna patienter i interventionsgruppen (n = 107) 1-2 gånger, 4 och 8 månader efter suicidförsöket. Samtalen var mellan 20 och 45 minuter långa. Kontrollgruppen (n = 109) fick sedvanlig vård. Vaiva m.fl. (2006) kontaktade patienter per telefon 1 månad och 3 månader efter utskrivning. Interventionen utfördes i Frankrike. Mätningar gjordes innan och efter 13 månader för interventions-gruppen (n = 293) och kontrollgruppen (n = 312). Kontrollgruppen fick sedvanlig vård vilket vanligtvis innebar referering till primärvård. Wei m.fl. (2013) genomförde 12 telefonsamtal i veckan inom 3 månader efter utskrivning som varade mellan 20 och 40 minuter. Tre grupper jämfördes där en fick telefoninterventionen (n = 80), en fick kognitiv terapi (n = 82) och kontrollgruppen (n = 77) inte fick någon intervention. Samtliga grupper mättes vid baseline, 3, 6 och 12 månader. Noh m.fl. (2016) gjorde en metaanalys baserat på dessa tre studier som visade på inga signifikanta effekter för interventionerna för varken suicid (RR = 0,70; 95% CI: 0,12 till 4,16) eller repetition av suicidförsök (RR = 0,78; 95% CI: 0,58 till 1,07) 12 månader efter interventionen. De två studierna som utvärderade green card-interventioner utfördes i Storbritannien. Evans m.fl. (2005) gav självskadepatienter (n = 417) ett green card med telefonnummer till en kristelefonlinje för en konsultation med en psykiatriker giltigt i 6 månader. Vilka förhållanden som kontrollgruppen (n = 410) var under framgick inte av originalstudien eller sammanställningen. Morgan m.fl. (1993) delade ut green cards som kunde användas av deltagarna (n = 101) för att få ett läkarbesök när som helst. Både kontrollgruppen (n = 111) och interventionsgruppen fick sedvanlig vård. Båda studierna gjorde mätningar innan interventionen och 12 månader efteråt. Resultaten från metaanalysen av Noh m.fl. (2016) visade på icke-signifikanta skillnader för upprepning av självskadebeteende (RR = 0,72; 95% CI: 0,24 till 2,17).

Okolie m.fl. (2017) inkluderade två originalstudier som undersökte effekten av förbokade uppföljningssamtal via telefon (Tele-Check) och parallell användning av ett portabelt trygghetsalarm (Tele-Help) för äldre individer. Tele-Help/Tele-Check består dels av ett portabelt trygghetslarm (Tele-Help) och dels av en telefonbaserad insats där patienten rings upp av tränad personal ca 2 gånger per vecka, för att erbjuda emotionellt stöd (Tele-check). Denna dubbelkomponentinsats har utvärderats i två relativt stora delvis överlappande prospektiva kohortstudier (De Leo m.fl., 1995; De Leo m.fl., 2002), som båda funnit signifikanta positiva resultat (studie 1: endast 1 av 7,44 förväntade suicid inträffade; studie 2: endast 6 av 20,86 förväntade suicid inträffade). Studierna utfördes i Italien.

Ougrin m.fl. (2015) sammanställde resultaten från 19 stycken randomiserade kontrollerade studier om interventioner riktade till ungdomar med självskadebeteende. En originalartikel var relevant för vårdkedja. Cotgrove m.fl. (1995), som beskrivits närmare under Calear m.fl. (2016), observerade ingen effekt av green cards, giltiga i 12 månader, på repetition av självskadebeteende bland barn upp till 16 år (p = 0,26).

Riblet m.fl. (2017) sammanställde 78 randomiserade kontrollerade studier, varav 29 var studier om komplexa psykosociala interventioner riktade till vuxna patienter med självskadebeteende eller som gjort suicidförsök. Psykosociala interventioner relevanta för vårdkedja identifierades i 5 huvudkategorier innehållande 27 studier. Genom metaanalyser mättes interventionernas effektivitet där endast en typ av intervention observerades ha positiva effekter på suicid: intensiv uppföljning (Allard m.fl., 1992; Amadeo m.fl., 2015; Clarke m.fl., 2002; De Leo & Heller, 2007; Fleischmann m.fl., 2008; Hvid m.fl., 2011; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012; Mouaffak m.fl., 2015; Mousavi m.fl., 2014; van Heeringen m.fl., 1995, 4 627 patienter (OR = 0,67; 95 % CI: 0,45 till 0,98). Inom denna huvudkategori gjordes metaanalyser på tre underkategorier där omfattande uppföljningsprogram visades vara den enda med positiva effekter (Amadeo m.fl., 2015; Fleischmann m.fl., 2008; Mousavi m.fl., 2014; Hvid m.fl., 2011; Mouaffak m.fl., 2015, 2 464 patienter, OR = 0,28; 95% CI: 0,14 till 0,56). Dessa studier var WHOs Brief Intervention and Contact (BIC) studier (ett personligt informationssamtal, följt av 8 kortare uppföljningar på telefon eller hembesök beroende på lämplighet, Amadeo m.fl., 2015; Fleischmann m.fl., 2008; Mousavi m.fl., 2014) samt en outreach-studie (Hvid m.fl., 2011) och en telefonuppföljningsstudie (Mouaffak m.fl., 2015). En metaanalys av endast de tre WHO BIC-studierna visade på kraftigt minskade suicid (OR = 0,20; 95% CI: 0,09 till 0,42, Amadeo m.fl., 2015; Fleischmann m.fl., 2008; Mousavi m.fl., 2014). När de övriga två studierna (Hvid m.fl., 2011; Mouaffak m.fl., 2015) analyserades separat från WHO BIC-studierna observerades ingen effekt på suicid (OR = 2,60; 95% CI: 0,36 till 18,65). En annan underkategori inom intensiv uppföljning var case management för suicidalt beteende som visade på positiva effekter (Clarke m.fl., 2002; De Leo & Heller, 2007; Kawanishi m.fl., 2014; Morthorst m.fl., 2012, 1 646 patienter, OR = 0,92; 95% CI: 0,14 till 0,56). Ingen positiv effekt kunde observeras inom de resterande huvudkategorierna. Case management för patienter med psykossjukdomar hade ingen effekt (Bertelsen m.fl., 2007; Connolly m.fl., 1996; Dekker m.fl., 2002; Walsh m.fl., 2001, 1 318 patienter, OR = 1,21; 95% CI: 0,55 till 2,68). Telefon- och brevuppföljningar visade likaså på inga effekter (Carter m.fl., 2005; Cedereke m.fl., 2002; Evans m.fl., 1999; Hassanian-Moghaddam m.fl., 2015; Morgan m.fl., 1993; Motto & Bostrom 2001; Vaiva m.fl., 2006), 5 430 patienter, OR = 1,19; 95% CI: 0,76 till 1,85). I denna metaanalys ingick även en green card-studie vilket bör tas i beaktning. En metaanalys gjordes på tre studier som undersökte integrering av primär- och mentalvård som även den rapporterade ingen effekt (Raue m.fl., 2010; Schulberg m.fl., 2005; Unutzer m.fl., 2006, 3 387 patienter, OR = 6,5; 95% CI: 0,13 till 330,64). En separat studie inkluderades där interventionen avsedde uppföljning utförd av allmänläkare efter självskador genom förgiftning. Riblet m.fl., (2017) rapporterade inga effekter på suicid (ett suicid skedde i vardera grupp) (Grimholt m.fl., 2015, 151 patienter, OR = 1,41; 95% CI: 0,08 till 23,64). I denna studie (Grimholt m.fl., 2015) inkluderades även utfallet suicidförsök. Studien undersökte uppföljning genom återbesök hos allmänläkare efter att ha besökt på akutmottagningen för självskador/suicidförsök i Oslo och Akerhus, Norge. I interventionsgruppen (n = 78) bokades patienter in för ett första återbesök hos sin allmänläkare inom en vecka. Efter detta bokades åtminstone ett återbesök per månad under de första tre månaderna och två under de sista tre månaderna. Under besöken samtalade läkaren och patienten om orsaken till förgiftningen, vad patienten anser är orsaken till sitt lidande, dennes suicidtankar, detaljer kring den nuvarande behandlingen samt behov av vidare hjälp. Kontroll-gruppen (n = 98) fick sedvanlig vård vilket kunde innebära remiss till psykiatrisk öppenvård, primärvården eller andra behandlingar i enlighet med patientens problematik. Under uppföljningsperioden lämnade 25 personer studien. En uppföljning efter sex månader visade att interventionsgruppen rapporterade fler förgiftningar än kontrollgruppen (39,5% jämfört med 15,8%; p = 0,009). Andelen patienter som ansåg självskadorna att vara suicidförsök skiljde sig inte mellan grupperna (p = 0,13). Ingen skillnad observerades heller i andelen patienter som under uppföljningsperioden vårdades på sjukhus (13,3% båda grupperna; p = 0,96) eller akutmottagning (16,7% jämfört med 7,2%; p = 0,10).

Sakashita och Oyama (2016) sammanställde sex stycken kvasi-experimentella studier med inslag av interventioner som inkluderade förbättring av vårdkedjor. Studierna var riktade mot den äldre populationen (65+) i Japan och samtliga genomfördes i följande steg; (1) universiell depressionscreening genom utskick av enkät, (2) diagnosticering av depression utifrån selektivt urval baserat på första enkäten och (3) indikerad remittering till antingen primärvård (tre studier: Oyama, Fujita m.fl., 2006; Oyama, Goto m.fl., 2006; Oyama, Ono m.fl., 2006) eller psykiatrisk vård (tre studier: Takahashi m.fl., 1998; Oyama m.fl., 2004; Oyama m.fl., 2010). Det hölls även parallella utbildningsprogram för den allmänna befolkningen via lokala nyhetsbrev och workshops med syfte att reducera stigma kring psykisk ohälsa. Deltagare i programmet fick information om depression, behandlingsmöjligheter samt om vilka lokala resurser som finns tillgängliga. Interventionen genomfördes kommunvis och jämfördes i analyser med referenskommuner som inte fick interventionen. Studierna pågick mellan 1985 och 2006. Sammantaget visade resultatet från dessa på minskade suicidtal i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Analysen av de tre studierna där deltagarna (n = 2962) fått primärvård visade på 240 incidenter under 134 619 personår för män och kvinnor under baseline- och implementerings-perioderna. Interventionen minskade signifikant suicidtalen hos kvinnor (age-adjusted combined IRRtime ratio = 0,48; 95% CI: = 0,25 till 0,92; p = 0,029) men ingen förändring i suicidtalen för män (p = 0,8) jämfört med referensgruppen. Heterogeniteten mellan dessa tre studier var 0% för både kvinnor och män. För de tre studier som refererade patienter till psykiatrisk vård (n = 14386) var det totalt 218 incidenter under 177506 personår för män och kvinnor under baseline- och implementeringsperioderna. Suicidtalen minskade för både kvinnor (age-adjusted combined IRRtime ratio, 0,36; 95% CI: 0,19 till 0,68; p = 0,002) och män (age-adjusted combined IRRtime ratio, 0,38; 95% CI: 0,15 till 0,98; p = 0,046). Heterogeniteten för dessa tre studier framgick inte. En analys baserat på samtliga studier visade en marginellt signifikant skillnad av de olika interventionsbetingelserna beroende på kön (F(1,85) = 3,16; p = 0,079). Effekterna var således större för kvinnor än för män, och större bland de som fått psykiatrisk vård jämfört med primärvård. Dock har inte forskarna kunnat isolera effekten av specifika komponenter, vilket gör det svårt att veta vilken del av interventionen som bidrog till resultatet. Forskarna utvärderade heller inte nyttan med suicidriskscreening (endast depression).

Schmeckenbecher m.fl. (2022) genomförde en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier som utvärderade så kallade distansbaserade insatsers (DBI) effekt på självmordstankar och självmordsbeteende (självskador, självmordsförsök, självmord). Dessa insatser definieras av författarna som, till skillnad från behandling på sjukhus, mindre restriktiva (t.ex. kan fås på distans), har en lägre kostnad (t.ex. lägre personalkostnader), och är mer lättillgängliga för patienter olika tider på dygnet. Majoriteten av dessa studier har beskrivits och ingått i RESPIs evidensunderlag sedan tidigare och tillhör kategorin lågintensiva uppföljningar av personer med suicidrisk. Totalt inkluderades 35 randomiserade kontrollerade studier publicerade 1999 mellan 2020 som rapporterade resultat om totalt 110 utfallsmått. Dock kommer endast resultat om självmordsbeteende kommer beskrivas här. Resultatet från en metaanalys på utfallet självmordsbeteende och som baserades på 45 studier visade på signifikant gynnsamma effekter av DBI över lag (SMD = -0,059; 95% CI: -0,087 till -0,032). Analyser där man jämförde effekten av antingen DBIs som klassats som autonoma (appar, online program) eller som levererats av människor (telefon, vykort, tele-hälsa) visade på ingen signifikant skillnad mellan dessa två sätt att leverera en DBI insats (SMD = -0,061; 95% CI: -0,142 till 0,019). Även om DBI visade sig ha en signifikant effekt på självmordsbeteende är det svårt att säga något om dess effekter på självmord eller självmordsförsök eftersom inga separata analyser gjordes på dessa två utfallsmått. Utöver detta inkluderades självskador utan suicidal avsikt i självmordsbeteende i majoriteten av studierna.

Skopp m.fl. (2023) gjorde en metaanalys av effektutvärderingar av så kallade ”Caring Contacts”-studier, på utfallensjälvmord och självmordsförsök. Inom kategorin Caring Contacts tillhörde studier där patienter fått personliga hälsningar genom vykort, sms, eller brev efter antingen ett självmordsförsök eller inläggning för hög suicidrisk (exempelvis vid suicidtankar). I analysen ingick totalt 13 publikationer om sex studier utförda i fyra länder (USA, Nya Zealand, Australien och Iran). De implementeringar som beskrivs i metaanalysen har ingått i RESPIs evidensunderlag sedan tidigare, med undantag för en originalstudie av Luxton m.fl. (2020) och en uppföljning (Hassanian-Moghaddam m.fl., 2017) av, den redan inkluderade, studien av Hassanian-Moghaddam m.fl. (2011). Insatserna gavs under antingen 1, 2 eller 5 år, och uppföljningstiden var mellan 1 och 14 år. Studierna innehöll både inskrivna och nyligen utskrivna patienter. Samtliga kontrollgrupper i studierna fick sedvanlig vård. I en analys baserat på fem studier med utfallsmåttet självmord fann författarna ingen signifikant effekt av Caring Contacts (relativ risk = 0,80; 95% CI: 0,53 till 1,45). Uppföljningsmätningarna var 5 år efter randomisering i två studier, 2 år efter randomisering i tre studier, och 1 år efter randomisering i tre studier. I en analys av tre studier som undersökt självmordsförsök fann författarna inte heller någon signifikant effekt av insatserna (relative risk = 0,76; 95% CI: 0,52% till 1,11). Uppföljningsmätningarna var 2 år efter randomisering i två studier och 1 år efter randomisering i två studier. Man såg däremot att det fanns en skyddande effekt i upp till 1 år, i form av en reducering i relativ risk för självmordsförsök på 20 till 60% för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. 

En systematisk översikt av Tyler m.fl. (2019) sammanställde insatser som syftar till att förbättra övergången från utskrivning från sjukhus till mottagandet av öppenvårdstjänster ur ett brett perspektiv. I sammanställningen ingick två studier med utfallet självmordsrelaterat beteende, som har beskrivits tidigare (Exbrayat m.fl., 2017; De Leo & Heller, 2007).

Torok m.fl. (2017) sammanställde resultaten från 13 originalstudier om olika suicidpreventiva mediakampanjer, varav en var relevant för vårdkedjor. Székely m.fl. (2013) utvärderade en suicidpreventiv multikomponentsatsning (European Alliance Against Depression) i Ungern som omfattade aktiviteter på fyra nivåer; mediakampanjer (flygblad och affischer), utbildning av sjukvårdspersonal, utbildning av gatekeepers, och green cards till patienter på den lokala psykiatrikliniken. Efter lansering av satsningen minskade antalet suicid med 56,1% det första året, 51,4% det andra året, 60,1% det tredje året jämfört med innan interventionen (p = 0,015; d = 8,30).

Vaiva m.fl. (2018) undersökte effekten av beslutsalgoritmen AlgoS för suicidprevention, som utvecklas till att tilldela olika typer av insatser med aktiv uppföljning beroende på patientens självmordsförsökshistorik. Insatsen pågick under 6 månader och syftade till att försöka reducera antalet ytterligare självmordsförsök hos vuxna patienter som blivit utskrivna från sjukhus efter ett självmordsförsök (patienter som skadat sig själva utan suicidal avsikt inkluderades inte i studien). Studien utfördes mellan 2010 och 2013 på 23 sjukhus i Frankrike. Patienterna randomiserades till antingen AlgoS och sedvanlig vård (n=493), eller till en kontrollgrupp som endast fick sedvanlig vård (n=494). Algoritmen kunde besluta att patienter antingen 1) ges ett kriskort (med telefonnummer till akutmottagningen som höll öppet dygnet runt), 2) får uppföljande telefonsamtal och vykort efter utskrivning. Algoritmen tilldelade 248 patienter som gjort ett självmordsförsök för första gången till att få ett kriskort vid utskrivning och 232 patienter som gjort multipla självmordsförsök (dock max 3 försök det senaste året) till att få telefonsamtal mellan dag 10 till 21 efter utskrivning. Telefonsamtalen ämnade att ge psykologiskt stöd, utvärdera patientens respons vad gäller deras vård, och att uppmuntra till att använda vårdtjänster. I fall då telefonsamtalen inte kunde genomföras, eller då patienten befann sig i en suicidal kris, eller inte höll sig till sin eftervårdsbehandling skickades istället handskrivna brev. Detta gjordes för 139 av patienterna månad 2, 3, 4 och 5 efter deras utskrivning. Självmordsförsök mättes genom uppföljningar via telefonsamtal utförda av en psykolog, med kompletterande validering genom användning av sjukhusdata. Efter insatsen hade 12,8% av patienterna i AlgoS-gruppen genomfört ett självmordsförsök, jämfört med 17,2% i kontrollgruppen. Skillnaden mellan dessa grupper var dock inte statistiskt signifikant (4,4%; 95% CI: -0,7 till 9,0; p = 0,059).

Wang m.fl. (2016) undersökte genom en randomiserad kontrollerad studie effekten av ett så kallat ”coping card”, i Taiwan. Självskadepatienter randomiserades till antingen en interventionsgrupp (n = 32) eller kontrollgrupp (n = 32). Båda grupperna erhöll hembesök eller telefonsamtal en gång i veckan samt case management som syftade till att ge emotionellt stöd, krisbehandling samt främja samverkan mellan olika aktörer i ärendet. Interventionsgruppen fick inledningsvis delta i sex stycken utbildningstillfällen levererade i hemmiljö där de fick lära sig coping-strategier för att hantera suicidtankar. Dessa innefattade känsloreglering, exempelvis att kognitivt kunna skifta uppmärksamheten från suicidtankarna eller att försöka göra roliga aktiviteter. Vid det fjärde hembesöket erhöll deltagarna ett coping card som sammanfattade det de lärt sig. De fick under hembesöket tillfälle att öva på känsloregleringsfärdigheterna tills de behärskade dessa. Kortet hade även kontaktinformation till en telefonstödlinje som var öppen dygnet runt samt uppgifter till lokala vårdresurser. Interventionen pågick i 3 månader. Resultatet visade att suicidrisken efter interventionen var lägre i interventionsgruppen jämfört med case management-gruppen (kontroll). Två (p = 0,40) och tre månader (p = 0,021) efter interventionens början kunde en signifikant skillnad observeras mellan grupperna i tid till nytt suicidförsök. Det skedde totalt fem suicidförsök i kontrollgruppen och inga i interventionsgruppen.

Wang m.fl. (2016) undersökte genom en randomiserad kontrollerad studie effekten av ett så kallat ”coping card”, i Taiwan. Självskadepatienter randomiserades till antingen en interventionsgrupp (n = 32) eller kontrollgrupp (n = 32). Båda grupperna erhöll hembesök eller telefonsamtal en gång i veckan samt case management som syftade till att ge emotionellt stöd, krisbehandling samt främja samverkan mellan olika aktörer i ärendet. Interventionsgruppen fick inledningsvis delta i sex stycken utbildningstillfällen levererade i hemmiljö där de fick lära sig coping-strategier för att hantera suicidtankar. Dessa innefattade känsloreglering, exempelvis att kognitivt kunna skifta uppmärksamheten från suicidtankarna eller att försöka göra roliga aktiviteter. Vid det fjärde hembesöket erhöll deltagarna ett coping card som sammanfattade det de lärt sig. De fick under hembesöket tillfälle att öva på känsloregleringsfärdigheterna tills de behärskade dessa. Kortet hade även kontaktinformation till en telefonstödlinje som var öppen dygnet runt samt uppgifter till lokala vårdresurser. Interventionen pågick i 3 månader. Resultatet visade att suicidrisken efter interventionen var lägre i interventionsgruppen jämfört med case management-gruppen (kontroll). Två (p = 0,40) och tre månader (p = 0,021) efter interventionens början kunde en signifikant skillnad observeras mellan grupperna i tid till nytt suicidförsök. Det skedde totalt fem suicidförsök i kontrollgruppen och inga i interventionsgruppen.