Lyssna

Restriktion av medel som används i suicidsyfte

Beskrivning

En betydande andel allvarliga suicidförsök sker med ett kort tidsfönster från det att suicidtanke blir till suicidplan och sedermera suicidförsök. I flera studier har man visat att tidsspannet för cirka 50% av fallen är så kort som 10–15 minuter. Vidare har andra studier visat att en betydande andel (upp till ≈ 90%) av personer som har genomfört ett suicidförsök men överlevt, senare i livet avlider till följd av andra dödsorsaker än just suicid. Att begränsa tillgängligheten av medel, med vilka en person kan utföra ett suicidförsök (”means restriction”), är en preventiv strategi som i princip handlar om att ”köpa tid”, så att den suicidala individen ges möjligheten att ändra sig eller hinner få hjälp. Denna strategi har anpassats till många suicidmetoder och i olika miljöer och kontexter. En teoretisk utgångspunkt för dessa insatser är att, ju längre det tar, och ju svårare det är, för en person att anskaffa ett dödligt medel (t.ex. klättra över ett broräcke, eller ackumulera läkemedel), desto mer tid finns det för personen att bli kvitt sina mest intensiva suicidtankar, eller bli avbruten/omhändertagen av andra. Av samma anledning finns också skäl att tro att restriktioner av det här slaget har större möjligheter att reducera dödligheten i impulsiva suicidförsök jämfört med försök som är planerade långt i förväg. En annan viktig utgångspunkt är också att den valda metoden inte byts ut mot en annan (t.ex. att personen går till en annan bro i närheten som inte har staket; eller att en person hänger sig i stället för att ackumulera läkemedel över en längre tid).

Evidens: Stark

Generellt sett kan man säga att det finns god evidens för att restriktioner av suicidmetoder minskar dödligheten i suicid, och att metodsubstitution sällan väger upp för denna minskning fullt ut.

De restriktioner som bedömts ha stark evidens gäller:

  • Barriärer, broräcken och klippräcken
  • Järnvägsspår (plattformsdörrar och staket som förhindrar beträdande av spår)
  • Läkemedel
  • Skjutvapen (förbud mot kraftfulla vapen samt krav på tillstånd och vapenlicenser)
  • Växtskyddsmedel (förbud)

De restriktioner som bedömts ha måttlig till stark eller måttlig evidens gäller:

  • Järnvägsspår (plattformsdörrar och staket som förhindrar beträdande av spår)
  • Läkemedel
  • Skjutvapen (förbud mot kraftfulla vapen samt krav på tillstånd och vapenlicenser)
  • Växtskyddsmedel (förbud)

Vissa metodrestriktioner kan vara mer effektiva än andra (plattformsdörrar jämfört med säker förvaring av skjutvapen), och vissa mer relevanta i en svensk kontext. Exempelvis utgör förgiftningar med läkemedel och andra preparat en stor andel av suiciden och suicidförsöken i Sverige, enligt statistik från Socialstyrelsens dödsorsaksregister och patientregister. Avgiftning av toxiska gaser med hjälp av bilkatalysatorer är också redan utbrett i Sverige, och mycket få personer dör längre av denna metod (< 1%), varför den är mindre relevant i Sverige.

Exempel på åtgärder

  • Undersöka de vanligaste preparat som används vid suicid och undersöka möjligheterna till att förändra förpackningen och administrationen av dessa preparat.
  • Sätta upp skyddsbarriärer vid broar och andra suicidtäta platser. Detta bör ske i samverkan med Räddningstjänsterna för att försäkra att barriärens design inte förhindrar räddningstjänstens möjlighet att nå suicidala individer.
  • Begränsa möjligheterna att begå självmordshandlingar i trafiken. Till exempel kan man i Stockholm sätta upp plattformsdörrar vid högtrafikerade/högrisk tunnelbane- och pendeltågsstationer och i landet i övrigt något som rör annan spårbunden trafik. Byggandet av separata körbanor är ett annat exempel.
  • Införa varningssystem när personer vistas på tåg-, tunnelbane-, spårvagnsspåren.
  • I en svensk kontext undersöka möjligheter och hinder för att förebygga självmordshandlingar med skjutvapen. Skjutning är den tredje vanligaste självmordsmetoden i Sverige (och sker nästan uteslutande bland män), men ingen svensk forskning kring preventiva insatser har identifierats här.

Slutsats

Metodrestriktioner av olika slag har utvärderats i de granskade studierna, och evidensen för var och en av dessa sammanfattas nedan. Sammantaget bedöms metodrestriktioner i sin helhet ha stark evidens, då det finns en större mängd studier som visat på positiva utfall, utan motsvarande negativa fynd.

Ett vanligt forskningsmässigt problem kring denna typ av insats är att randomiserade kontrollerade designer sällan kan tillämpas, eftersom det ofta är praktiskt omöjligt att randomisera vilka suicidmetoder som människor har och inte har tillgång till.

Det vetenskapliga underlaget

I korthet - från 2018 till 2024

Barriärer, broräcken och klippräcken

Denna typ av insats bedömdes efter den första litteraturgenomgången (av studier publicerade fram till 2018) ha stark evidens.

Sedan dess fem publikationer, varav tre var systematiska översikter (Okolie m.fl., 2020; Mann m.fl., 2021; Ishimo m.fl., 2021) och två var originalstudier (Ross m.fl., 2020; Dwyer m.fl., 2023) identifierats i de två senaste litteratursökningarna. Samtliga översikter och originalstudier pekade på en fortsatt stark evidensnivå för barriärer av olika slag.

I översikten av Ishimo m.fl. (2021) beskrevs totalt 13 studier som involverade insatser om barriärer på broar och viadukter, säkerhetsnät under terrasser. En del av dessa studier överlappar med utvärderingar av insatser vid järnvägsspår (nästa avsnitt). Majoriteten av studierna (11 av 13) visade på minskningar i självmord, inklusive två studier som knappt nådde statistisk signifikans.

Okolie m.fl. (2020) inkluderade 14 studier av låg kvalité om insatser som förebygger hopp från höjder, varav den stora majoriteten visade på positiva och statistiskt signifikanta effekter på självmord.

Mann m.fl. (2021) rapporterade att barriärer är ett effektivt sätt att förhindra självmord, utifrån en sammanställning av endast randomiserade kontrollerade studier (som har mer robusta studiedesigner).

I båda originalstudierna observerades minskningar i självmord.

I studien av Dwyer m.fl. (2023) observerades en minskning i självmord genom hopp från samtliga broar i studieområdet med 65% efter installering av en barriär på West Gate Bridge i Melbourne, Australien. Dock minskade inte hoppen vid platser som inte var broar.

I studien av Ross m.fl. (2020) gjordes en uppföljning av en tidigare utvärdering av insats vid Gap Park, som inte visade på någon signifikant förändring och som har beskrivits i RESPI tidigare (Lockley m.fl., 2014, refererad i Pirkis m.fl., 2015). I den nya analysen av Ross m.fl. (2020) tog man med fler år innan och efter insatsen. Genom detta kunde man observera ett trendbrott bland kvinnor där självmorden ökade fram till implementering av barriären, och minskade signifikant efteråt (Ross m.fl., 2020). 

Evidensen bedöms vara fortsatt stark för olika typer av barriärer. 

Interventioner vid järnvägsspår

Över lag bedöms interventioner vid järnvägsspår att ha måttlig till stark evidens.

Plattformsdörrar

Evidensnivån för plattformsdörrar på tågperronger bedömdes utifrån den första litteratursökningen som stark. Starkare evidens gäller för hela plattformsdörrar då dessa är mer täckande, men evidensen för halva dörrar har bedömts som åtminstone måttlig då flera studier har visat på minskade självmord. 

Sedan den första litteraturgenomgången har det identifierats en systematisk översiktsartikel av Ishimo m.fl. (2021) som utvärderade denna typ av insats som effektiv, baserat på studier som redan ingått i RESPI.

Evidensen bedöms därmed vara fortsatt stark.

Staket vid järnvägsspår

En ny insats, som inte har granskats i RESPI tidigare, är staket för att förhindra beträdande av järnvägsspår. Totalt tre studier identifierades i de två senaste litteraturgenomgångarna, varav två studier har utförts i Sverige.

I en studie av Fredin-Knutzén m.fl. (2024) utvärderades effekten av staket i båda ändar av plattformen vid stationen Stockholms södra. Robusta analyser av självmordseffekter var inte möjliga på grund av låg statistisk power. Man kunde dock med deskriptiva data se att inga självmord skedde vid stationen under två år efter att staketet installerades. Detta kan jämföras med att det skedde 15 självmord på stationen under en 18-årsperiod innan staketet sattes upp. Författarna kunde dock säkerställa en signifikant minskning i antalet spårbeträdelser, då denna företeelse var något fler för att de även innehöll tillfällen då människor beträdde spår av andra anledningar.

I en annan svensk studie utvärderades ett en meter högt staket som installerades mellan två järnvägsspår, där det ena spåret trafikerades av tåg med hög hastighet. Utvärderingen visade att antalet självmord vid interventionsstationen minskade med 86% mellan 2014 och 2021 jämfört med de sex kontrollstationerna (Fredin-Knutzén m.fl., 2022). I en australiensk studie av Clapperton m.fl. (2023) rapporterade man liknande resultat. I studien satte man upp nya järnvägsstängsel samt ordnade planskild separering av spåren på 41 stationer. Resultaten visade på en minskning av självmord på 57% efter insatsen medan ingen skillnad observerades vid de 41 kontrollstationerna.

Eftersom staket vid järnvägsspår har utvärderats i tre studier av relativt god metodologisk kvalité med fördelaktiga resultat bedöms evidensnivån som måttlig till stark.

Suicide pits

Vid den första litteraturgenomgången bedömdes evidensen för suicide pits ha måttlig evidens. Då identifierades två studier som rapporterade att dödsfallen till följd av suicidförsök minskade vid stationerna där de implementerats.

Sedan den första litteraturgenomgången har inga nya studier identifierats. Suicide pits anses ha fortsatt måttlig evidens eftersom studierna är kvasiexperimentella, få till antalet, men rapporterar konsekventa resultat.

Blått ljus

Tre studier utvärderade effekten av blått ljus installerat vid tågstationer. Insatsen bedömdes sammantaget som att ha måttligt underlag vid den första litteraturgenomgången då två kontrollerade studier visade på positiva resultat med stora effekter (bland annat inkluderade i översikten av Ishimo m.fl., 2021), samtidigt som en motsägande replikeringsstudie av okontrollerad design (refererad i Barker m.fl., 2017) visade på oförändrade suicidförsökstal.

Inga nya studier om blått ljus har identifierats sedan första litteratursökningen. Evidensen kvarstår som måttlig.

Läkemedel

Restriktion av läkemedel bedömdes att ha ett måttligt till starkt evidensunderlag baserat på litteratursökningen över studier publicerade fram till 2018, som mestadels utgick ifrån den systematiska översikten av Zalsman m.fl. (2016).

I den andra litteratursökningen har tre ytterligare systematiska översikter identifierats (Ishimo m.fl., 2021; Lim m.fl., 2021; Robinson m.fl., 2018).

I översikten av Lim m.fl. (2021) visade en meta-analys innehållande sju ekologiska studier (utförda i sex länder) att självmord genom överdos av specifika läkemedel minskade efter implementering av olika typer av restriktioner. Dessa restriktionervar bland annat förskrivning, storlek på förpackningar samt förbud mot försäljning.

Dessa studier stärker den tidigare slutsatsen om att läkemedelsrestriktioner har måttlig till stark evidens och evidensnivån behålls.

Skjutvapen

I den första litteratursökningen (fram till 2018) identifierades ungefär 200 originalstudier som berörde restriktioner av skjutvapen. Resultaten var mycket varierade beroende på vilken slags restriktion som avsågs, och evidensen bedömdes därmed för var och en av dessa. Emellertid bedömdes restriktioner av skjutvapen i sin helhet att ha måttlig till stark evidens, eftersom vissa typer av restriktioner har potential att förebygga suicid.

I den andra och tredje litteratursökningen (2018–2022 respektive 2022-2024) identifierades fem relevanta systematiska översikter (Bennett m.fl., 2022; Langmann m.fl., 2021; Mann m.fl., 2021; Robinson m.fl., 2018; Ishimo m.fl., 2021) och 11 originalstudier, varav nio var longitudinella (Choi m.fl., 2020; Das m.fl., 2021; Grimsley m.fl., 2024; Kawano m.fl., 2023; Gunn m.fl., 2022; Oliphant, 2022; Paul & Coakley, 2023; Duenow & Connelly, 2022; Sharkey & Kang, 2023) och en var en fall-kontroll-studie (Pear m.fl., 2023).

Sedan den första litteratursökningen har fler forskare valt att analysera många av dessa olika restriktioner tillsammans, ofta genom att skapa index innehållande flera faktorer för att kunna säga något om ”striktheten” som utgörs av flera lagar och restriktioner, ofta över tid och ofta genom att jämföra självmordstal i amerikanska stater. Evidensen för specifika lagar och restriktioner följer efter detta avsnitt som avser evidensen för restriktioner av läkemedel generellt.

I den andra och tredje litteratursökningen (2018–2022 respektive 2022-2024) identifierades fem relevanta systematiska översikter (Bennett m.fl., 2022; Langmann m.fl., 2021; Mann m.fl., 2021; Robinson m.fl., 2018; Ishimo m.fl., 2021) där fyra av dessa beskriver studier med blandade resultat (det vill säga att de identifierat studier som visar på minskningar men även studier som rapporterat inga signifikanta skillnader och ökningar i självmord).

Ett exempel är översikten av Bennett m.fl. (2022), som undersökte effekten av tre olika vapenlagar i Kanada på självmordstal i hela befolkningen. Av de sju studier som undersökte effekten på självmord i hela befolkningen rapporterade fem studier signifikanta minskningar efter implementering av lagarna, medan två studier fann inga signifikanta effekter. Gällande män (i olika åldersgrupper) och kvinnor (alla åldrar) visade studier på både minskningar i självmord samt inga signifikanta förändringar. Dessutom fann sex av de 11 inkluderade studierna evidens för metodsubstitution. Liknande resultat om samma lagar rapporterade i översikten av Langmann m.fl. (2021).

Även översikten av Ishimo m.fl. (2021), innefattade 45 studier om vapenlagar i USA, fann blandade resultat. Trettio av studierna fann signifikanta minskningar i självmord medan fem fann signifikanta ökningar i självmordstal för vissa grupper och resterade tio fann inte några signifikanta effekter på de undersökta vapenlagarna.

I översikten av Robinson m.fl. (2018) inkluderades sju studier med ett specifikt fokus på unga personer (12–25 år). Fem studier berörde den allmänna befolkningen där man utvärderade policyåtgärder för att begränsa tillgången till skjutvapen. Alla förutom en studie fann signifikanta minskningar i självmordstal efter införandet av dessa policyer, medan en studie fann en ökning. Två av studierna undersökte vapenrelaterade restriktioner inom Israels militärstyrka (exempelvis att inte få ta med sig sitt tjänstevapen hem på helgerna) där båda studier rapporterade stora minskningar i självmord bland soldater.

En översikt av Mann m.fl. (2021), som endast inkluderade randomiserade kontrollerade studier, identifierade två studier som visade att tillgång till skjutvapen var associerade med signifikanta minskningar i självmord. Dock fann de även i de här studierna tendenser för metodsubstitution.

Totalt sex originalstudier har också undersökt restriktioner av skjutvapen i generell mening. Samtliga studier visade på en negativ association mellan lagar och restriktioner och lägre självmordstal (Das m.fl., 2021; Gunn m.fl., 2022; Sharkey & Kang, 2023; Paul & Coakley, 2023).

Baserat på evidensunderlaget som tillkommit från den senaste litteratursökningen kommer inte evidensgraden för restriktion av tillgång till skjutvapen att ändras, utan den förblir måttlig till stark.

Förbud mot kraftfulla vapen

Förbud mot kraftfulla vapen har efter granskning av studier från den första litteraturgenomgången bedöms ha stark evidens. Lagar i Australien som reglerat försäljningen av vissa kraftfulla vapen (t.ex. semiautomatiska, hagelgevär) har associerats med färre suicid (Ozanne-Smith, Ashby, Newstead, m.fl., 2004). Likaså har det i två studier (Loftin, McDowall, Wiersema m.fl., 1991; McDowall, Loftin, Wiersema, 1996) observerats positiva effekter av en lag (District of Columbia 1976 law) som kombinerade förbud av ägande av automatiska och semiautomatiska vapen, skärpning kraven på förvaring av vapen i hemmet, samt registrering av alla vapen. Dessa studier sammanfattades i sammanställningen av Santaella-Tenorio m.fl. (2016).

I den tredje litteratursökningen identifierades studien av Paul och Coakley (2023) där man undersökt tolv olika lagar och huruvida dessa hade ett samband med självmordstal i amerikanska delstater. Resultaten visade att förbud mot automatvapen var associerade med minskade självmordstal, både bland barn och vuxna (under respektive över 18 år).

Även studier inkluderade i Ishimo m.fl. (2021) visade på fördelaktiga resultat vid förbud mot kraftfulla vapen.

I den systematiska översiktsartikeln av Bennett m.fl. (2022) utvärderades effekten av lagen Bill C-17 genom en sammanställning av resultat från sex studier (Bridges, 2004; Caron, Julien, Huang 2008; Cheung & Dewa, 2005; Gagné m.fl., 2010; Langmann, 2020; Caron, 2004), varav tre av dessa studier redan har inkluderats i RESPI. Lagen innehöll, förutom restriktioner på kraftfulla vapen, referenstagning, säkerhetsträning, regler för säker förvaring samt införandet av en 28 dagar lång väntetid för utfärdandet av vapencertifikat. Tre studier rapporterade en minskning i självmord bland kvinnor efter införandet av Bill C-17, varav en av dessa studier inte har inkluderats i RESPI tidigare (Langmann, 2020). Angående övriga grupper (hela befolkningen, män, män mellan 15 och 35 år, samt män 60 år och äldre) var resultaten blandade men flertalet studier visade på minskningar även i dem grupperna. Studien av Langmann (2020) fann, som tidigare studier indikerat, ökningar i hängningar efter Bill C-17 trädde i kraft (en så kallad metodsubstitution). På grund av att flera restriktioner infördes samtidigt är det inte möjligt att säga hur mycket av resultaten som visas genom studierna var relaterade till just införandet av förbudet mot kraftfulla vapen.

Förbud mot kraftfulla vapen kvarstår som en insats med stark evidens.

Väntetider

Införande av väntetider vid köp av vapen har utvärderats i fyra studier. I den första litteratursökningen identifierades studien av Ludwig & Cook (2000), som ingick i den systematiska översikten av Santaella-Tenorio m.fl. (2016). I översikten, och i den första versionen av RESPI, användes studien som evidensunderlag för försäljningsrestriktioner över lag. Dessa bedömdes då att ha måttlig evidens för att förebygga självmord. Texten som följer redogör för evidensläget för väntetider specifikt.

Studien av Ludwig & Cook (2000) rapporterade att självmordstalen bland personer 55 år och äldre minskade i 32 amerikanska delstater efter införandet av förlängda väntetider och bakgrundskontroller vid köp av vapen (en del av the Brady Act). Denna effekt observerades endast i delstater som hade implementerat båda restriktioner samtidigt och inte bakgrundskontroller som isolerad insats (Ludwig & Cook, 2000).

I de senaste litteratursökningarna identifierades två originalstudier och en systematisk översikt om väntetider.

I en studie av Kawano m.fl. (2023) rapporterade författarna en signifikant negativ korrelation mellan lagar om väntetider och självmordstal i amerikanska delstater. Analyserna kontrollerade inte för huruvida flera lagar var implementerade samtidigt vilket innebär att sambandet kan bero på andra faktorer. I den andra studien, av Oliphant (2022), undersöktes hur självmordstalen påverkades av avskaffandet av en 48-timmars väntetid för köp av handeldvapen i amerikanska delstaten Wisconsin år 2015. I studien användes en ”syntetisk kontrolldelstat” som sattes ihop utifrån data från tre delstater som liknar Wisconsin sett till en mängd relevanta bakgrundsvariabler. Data upp till 2020 användes för beräkningarna. Resultatet visade att självmord med alla skjutvapen ökade med 6,5%, medan självmord med specifikt handeldvapen ökade med 30,3%, efter att väntetiden togs bort. Dock var ökningen inte statistiskt signifikant.

Slutligen, de över lag positiva utvärderingarna av multikomponentinsatsen Bill C-17 som beskrivs ovan utifrån Bennett m.fl. (2022) är relevanta även i detta avsnitt. 

Sammantaget bedöms evidensnivån för väntetider vid vapenköp som måttlig då flera studier (om än av suboptimal kvalitet) indikerar att självmord med skjutvapen minskat efter deras införande.

Säker förvaring av vapen

Säker förvaring av vapen bedömdes ha måttlig evidens efter den första litteratursökningen. Bedömningen baserades på två översiktsartiklar, av Bennett m.fl. (2015) och Mann & Michel (2016). Underlaget visade generellt på minskningar i självmord efter implementering av säker förvaring. Det finns även studier som beräknat den relativa risken för att dö i självmord uppdelat på huruvida man har bevarat sitt vapen säkert eller inte (fall-kontrollstudier). Exempelvis visade en studie att självmordsrisken ökar med 10% om man förvarar ett laddat vapen hemma (Kellermann m.fl.,1992), medan en annan studie fann att risken kan reduceras med 55–73% om vapen förvaras inlåsta och oladdade med ammunitionen inlåsta på ett annat ställe i hemmet (Grossman m.fl., 2005).

I den senaste litteratursökningen identifierades den systematiska översikten av Bennett m.fl. (2022), som nämnts ovan under avsnittet väntetider. Som redan beskrivits implementerades åtgärder för säker förvaring av skjutvapen i kombination med flera andra åtgärder som en multikomponentinsats genom Bill C-17. Utvärderingarna var mestadels fördelaktiga. Författarna utvärderade även Bill C-68 som trädde i kraft 1998, fyra år efter Bill C-17. I huvudsak innebar Bill C-68 högre krav på licenser och tillstånd, registrering av vapen samt förbud mot handeldvapen, men även förhöjda krav på godkännande vid transport av förbjudna vapen och vapen som påverkas av regleringslagstiftning. Ingen av studierna som utvärderat utfallet av dessa restriktioner har visat på någon förändring i självmord. 

I och med att evidensen redan bedömts som måttlig, och att studien av Bennett m.fl. (2022) inte möjliggör en bedömning av den ”rena” effekten av säker förvaring, bibehålls evidensnivån som måttlig och höjs inte till stark.

Återköpsprogram 

Möjlighet till återköp av vapen har tidigare bedömts ha svag evidens, baserat på en studie av låg kvalitet som identifierades under den första litteratursökningen (Leigh & Neill, 2010). I studien undersökte man huruvida ett återköpsprogram, som implementerades i Australien under 1996 och 1997 till följd av en masskjutningsincident, kan ha haft självmordspreventiva effekter genom minskning av vapeninnehav i befolkningen. Resultatet indikerade att självmord genom skjutvapen minskade med 80% efter införandet av programmet och att antalet återköp var negativt korrelerat med antalet registrerade självmord.

I den senaste sökningen identifierades en studie av Duenow och Connelly (2022), som undersökte effekten av samma australienska återköpsprogram. I studien rapporterar man att självmordstalet minskade med i genomsnitt 0,3 självmord per 100 000 invånare per år från 1996 till 2003. Även denna studie bedömes ha metodologiska brister, främst på grund av användandet av syntetiska kontroll och icke-epidemiologiska analysmetoder. 

I och med att två studier (om än av suboptimal kvalitet) visar på positiva effekter av återköpsprogram kan evidensen sägas vara måttlig för denna typ av insats.

Bakgrundskontroller

Bakgrundskontroller baserade på utdrag ur belastningsregister vid köp av vapen har utvärderats i sex studier, där alla utom en studie använde data från USA.

I den första litteratursökningen identifierades studierna av Ludwig & Cook (2000) och Sumner m.fl. (2008), genom den systematiska översikten av Santaella-Tenorio m.fl. (2016). I översikten, och i den första versionen av RESPI, bidrog studierna till evidensunderlaget för försäljningsrestriktioner över lag. Dessa bedömdes då att ha måttlig evidens för att förebygga självmord. Texten som följer redogör för evidensläget specifikt avseende bakgrundskontroller.

Studien av Sumner m.fl. (2008) visade att amerikanska delstater som använder lokala brottsregister hade 27% lägre självmordstal (med skjutvapen) jämfört med de delstater som använder federala (nationella) belastningsregister. Ludwig och Cook (2000) fann att införandet av både väntetider och bakgrundskontroller i amerikanska delstater var korrelerat med lägre självmordstal, dock inte när bakgrundskontroller implementerades som isolerad insats.

I den andra och tredje litteratursökningen identifierades ytterligare fyra publikationer (Choi m.fl., 2020; Kawano m.fl., 2023; Bennett m.fl., 2022; Paul & Coakley, 2023).

En av dessa (Kawano m.fl., 2023) redovisade att införandet av bakgrundskontroller över kontaktförbud och historik av psykisk sjukdom (såsom inläggningar och specifika psykiatriska diagnoser) var förknippade med minskningar i självmord med handeldvapen men också större vapen så som gevär och hagelgevär (Kawano m.fl., 2023). Samstämmigt med detta resultat fann Choi m.fl. (2020) att för varje lag relaterade till bakgrundskontroller för våldshistorik och psykisk sjukdom som inom amerikanska delstater så var det vapenrelaterade självmordstalet 0,5% lägre. 

Paul och Coakley (2023) utvärderade effekten av bakgrundskontroller vid privata vapentransaktioner, till skillnad från de flesta andra studier som undersökt effekten av bakgrundskontroller vid försäljning via licensierade vapenförsäljare. Även i detta fall var bakgrundskontroller förknippade med minskningar i självmord (Paul & Coakley, 2023).

Översiktsartikeln av Bennett m.fl. (2022) (som nämns i avsnitten ovan) är relevant även i detta avsnitt då Bill C-17 som implementerades i Kanada medförde utökade bakgrundskontroller, tillsammans med en mängd andra restriktioner för skjutvapen. Generellt positiva effekter observerades efter lagen trädde i kraft, dock med störst påverkan på kvinnors självmordstal.

Bennett m.fl. (2022) utvärderade även Bill C-51, som implementerades före Bill C-17 (år 1979), och innefattade obligatoriska bakgrundskontroller samt krav på certifikat och tillstånd för att kunna köpa och äga vapen. Resultatet visade på minskningar i självmord i hela befolkningen (fyra av fem studier), män (två av två studier), män mellan 15 och 34 år (två av två studier) och kvinnor (en studie). Gällande män 60 år och äldre var resultatet blandat, med en studie som rapporterade minskning och en som inte fann någon signifikant förändring i självmordstalen i denna grupp (Bennett m.fl., 2022).

Evidensgraden för bakgrundskontroller bibehålls som måttlig då flera observationsstudier har kunnat visa på minskningar i vapenrelaterade självmord.

Krav på tillstånd eller vapenlicenser

Krav på tillstånd eller vapenlicenser har bedömts ha måttlig evidens efter den första litteratursökningen. Bedömningen baserades på granskning av den systematiska översikten av Santaella-Tenorio m.fl. (2016) som innehöll totalt åtta relevanta studier (Teret & Wintemute 1993; Rodríguez Andres & Hempstead 2011; Medoff & Magaddino 1983; Reisch, Steffen, Habenstein m.fl., 2013; Gjertsen, Leenaars & Vollrath 2014, Marvell 2001; Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004; Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Fem av dessa åtta studier visade på minskningar i självmord.

I den senaste litteratursökningen identifierades den systematiska översikten av Bennett m.fl. (2022), som nämnts i flera avsnitt ovan. Utvärderingarna av Bill C-51 och dess övervägande fördelaktiga resultat är relevanta för detta avsnitt då högre krav på tillstånd och licenser implementerades parallellt med bakgrundskontroller i Kanada år 1979. Även Bill C-68 är relevant då ett nytt och mer omfattande licenssystem infördes för att ersätta det gamla, mindre omfattande processen där man utfärdande förvärvningscertifikat. Lag Bill C-68 var också en multikomponentinsats med bland annat införandet av förhöjda straff vid vapenrelaterade brott samt krav på godkännande vid transport av specifika vapen. Ingen suicidpreventiv effekt observerades till följd av införandet av Bill C-68.

Evidensen för tillstånd och licenser förblir måttlig då i de flesta av fallen har observerats minskningar i självmord efter deras införande.

Restriktioner kring öppet vapenbärande (open carry)

”Open carry” är ett begrepp som beskriver företeelsen om att bära sitt personliga vapen öppet, som utanpå kläder i ett hölster. Denna typ av insats har inte utvärderats i tidigare studier som ingått i RESPI och har således inte genomgått någon evidensbedömning ännu.

I USA skiljer det sig mellan delstater huruvida de tillåter open carry och under vilka förhållanden. En studie av Grimsley m.fl. (2024) undersökte effekten av att flera amerikanska delstater övergick till tillståndsfri open carry på självmordstal mellan 2013 och 2021. Resultaten visade att självmord relaterade till skjutvapen var signifikant högre i delstater utan krav på tillstånd jämfört med delstater med antingen förbud eller med krav på tillstånd. Det fanns däremot ingen signifikant skillnad mellan delstater med förbud och de med tillståndskrav. Vidare identifierades ett signifikant positivt samband mellan självmordstal med skjutvapen och förändring till tillståndsfri open carry (Grimsley m.fl., 2024).

Baserat på ovan beskrivna studie, som ger indikationer om att restriktioner eller förbud av öppet vapenbärande är associerade med lägre självmord genom skjutvapen, bedöms evidensen för denna typ av insats som måttlig.

Beslagtagning av vapen

Ökade befogenheter för att kunna beslagta vapen från personer som tros vara i riskzonen för att skada sig själva eller andra har tidigare bedöms ha ingen eller oklar evidens.

Underlaget från den första litteratursökningen bestod främst av utvärderingar av den kanadensiska lagen Bill C-51 (sammanfattade i en litteraturöversikt av Santaella-Tenorio m.fl., 2016), där man bland annat införde utökade befogenheter för polis att beslagta vapen. Andra insatser som infördes samtidigt var krav på tillstånd och vapenlicenser, bakgrundskontroller och förhöjda straff vid vapenrelaterade brott.

I den tredje litteraturgenomgången identifierades den systematiska sammanställningen av Bennett m.fl. (2022) som hade utvärderat samma lag. Sammantaget var resultaten från dessa studier positiva, på befolkningsnivå såväl som bland unga och medelålders män samt kvinnor generellt. Dock var effekterna på män över 60 år osäkra.

Evidensnivån för beslagtagning av vapen bedöms vara måttlig, då flera studier indikerar att självmord med skjutvapen minskade efter införandet av insatsen. Däremot bedöms inte evidensen vara stark då det inte är möjligt att säga vilken komponent, eller vilka komponenter i kombination, det var som bidrog till minskningen.

Densitet av vapenförsäljningsställen

En typ av insats vars evidens inte har bedöms tidigare är densitet av vapenförsäljningsställen.

I den tredje och senaste litteratursökningen identifierades en fall-kontrollstudie av Pear m.fl. (2023). Studiepopulationen innehöll över 80 000 personer i Kalifornien (USA) där fall utgjordes av personer med dödlig eller icke-dödlig självförvållad skottskada, som jämfördes med matchade kontroller. Författarna rapporterade att densiteten av försäljningsställen (men inte pantbanker som säljer vapen) i ett område var förknippade med en riskdifferens på 2% när man jämförde fallen med kontrollerna. 

Evidensen för insatsen bedöms som svag då en fall-kontrollstudie inte ger mer än ett underlag för att uttala sig om ett möjligt samband mellan densiteten av vapenförsäljningsställen och självmord. Fler studier, helst med en mer robust studiedesign, skulle behövas för att höja evidensnivån.

Utbildningar i vapenhantering

Utbildningar i vapenhantering bedömdes ha svag evidens efter granskning av underlaget fram till 2018. Den tidigare bedömningen baserades på tre studier identifierade genom en litteraturöversikt av Santaella-Tenorio m.fl. (2016) där man utvärderat effekten av lagen Bill C-17 som infördes i Kanada och som innefattade en mängd restriktioner för skjutvapen utöver krav på utbildning, såsom referenstagning, säkerhetsträning och regler för säker förvaring. En av dessa studier rapporterade att självmord minskade bland män mellan 15 och 35 år (Gagné, Robitaille, Hamel, m.fl., 2010), medan två andra studier visade på metodsubstitution i form av ökningar i antalet hängningar (Caron, Julien, Huang, 2008; Cheung & Dewa, 2005).

Bennett m.fl. (2022), som identifierades i den tredje litteratursökningen kompletterar dessa resultat genom tillägget av tre nya studier om Bill C-17, varav en visade på minskningar i självmord bland kvinnor (Langmann, 2020) och de andra två inga skillnader (Bennett m.fl., 2022). Viss metodsubstitution rapporterades också.

Evidensnivån för utbildning i vapenhantering behålls som svag, dels på grund av de blandade resultaten som framkommit av studierna, dels på grund av att hela evidensunderlaget bygger på utvärderingar av en bred multikomponentinsats. 

Krav på referenser vid köp av vapen

Evidensen för krav på referenser vid köp av vapen är densamma som beskrivs för utbildningar i vapenhantering ovan. Samma studier (de om vapenrestriktioner i Kanada utvärderade av Bennett m.fl., 2022), har legat till grund för bedömningen, vid alla tre litteraturgenomgångar. 

Evidensnivån för referenser vid köp av vapen bedöms ha fortsatt svag evidens.

Förhöjda straff vid vapenbrott

Underlaget för förhöjda straff vid vapenbrott är densamma som beskrivs för både utbildningar i vapenhantering och krav på referenser vid köp av vapen. Samma studier (de om vapenrestriktioner i Kanada utvärderade av Bennett m.fl., 2022), har legat till grund för bedömningen, vid alla tre litteraturgenomgångar. 

Evidensnivån för förhöjda straff vid vapenbrott bedöms ha fortsatt svag evidens.

Förbud mot billiga eller lågkvalitativa vapen

Inga nya studier som utvärderat förbud mot billiga eller lågkvalitativa vapen har identifierats.

Denna insats anses inte ha vetenskaplig evidens.

Åldersgräns för vapenägande

Höjda åldersgränser för vapenägande har tidigare bedömts ha ingen vetenskaplig evidens. Detta baserades på studier beskrivna i den systematiska översiktsartikeln av Santaella-Tenorio m.fl. (2016).

Vid den andra litteraturgenomgången identifierades en studie av Siegel m.fl. (2019), via dess inkludering i översiktsartikeln av Ishimo m.fl. (2021). I studien har man undersökt effekten av tio olika lagar i delstater i USA mellan 1991 och 2016. En åldersgräns på 21 år vid köp av handeldvapen tycktes in ha någon effekt på delstaternas självmordstal. 

Denna insats anses inte ha vetenskaplig evidens.

Vapen med smart teknologi

Inga nya studier som utvärderat smart vapenteknologi har identifierats. Därmed behålls bedömningen om att insatsen saknar vetenskapligt stöd.

Växtskyddsmedel

Evidensen för restriktioner av växtskyddsmedel över lag har bedömts som måttlig. Nedan följer evidensnivån för olika typer av restriktioner inom området.

Förbud mot användning av växtskyddsmedel

Evidensunderlaget för förbud mot användning av växtskyddsmedel bedömdes baserat på 12 studier identifierade genom den första litteratursökningen som måttlig till stark.

I den senaste litteratursökningen identifierades ytterligare fyra systematiska översikter (Lim m.fl., 2021; Ishimo m.fl., 2021; Mann m.fl., 2021; Reifels m.fl., 2019) vars inkluderade studier över lag visade på gynnsamma effekter av förbud på självmordstal. Dessutom identifierades fyra originalstudier av bättre kvalitet som indikerade att förbud mot försäljning av farliga växtskyddsmedel var effektivt i att reducera det totala suicidantalet i länder där sådana suicidmetoder är vanliga (Jo m.fl., 2019; Arya m.fl., 2021; Chan m.fl, 2023; Yan m.fl., 2023).

Förbud mot användning av växtskyddsmedel bedöms därmed ha fortsatt måttlig till stark evidens.

Restriktioner kring försäljning av växtskyddsmedel

Restriktioner av försäljning av växtskyddsmedel har tidigare bedömts ha måttlig, men inte stark evidens, baserat på sex originalstudier. Insatsen bedömdes inte ha stark evidens eftersom man i studierna har haft svårt att kontrollera för eventuella massinköp innan restriktionens införande, hur strikta restriktionerna varit, samt hur olika länders inköpsavtal och andra policyer sett ut.

I den senaste litteratursökningen identifierades en systematisk litteraturöversikt, som rapporterade blandade resultat på självmord utifrån 23 studier (Lim m.fl., 2021).

Evidensgraden bedöms vara fortsatt måttlig.

Säker förvaring av växtskyddsmedel

Säker förvaring av växtskyddsväxtskyddsväxtskyddsmedel bedömes utifrån litteratursökningen fram till 2018 att ha svag evidens baserat på resultaten från en studie publicerad 2013 (Vijayakumar m.fl., 2013; nämns också under Reifels m.fl., 2019).

Sedan dess har inga nya studier av denna insatstyp identifierats. Evidensen bedöms som fortsatt svag.

Övervakning av suicidtäta platser

I RESPI anses övervakning vara en form av metodrestriktion eftersom den fysiska närvaron av en annan person tros kunna minska en individs benägenhet att utföra ett suicidförsök, och ökar sannolikheten för ett ingripande för att rädda individen.

I den första litteratursökningen identifierades fyra publikationer om tre implementeringar (Wong m.fl., 2009; Lester m.fl., 2005; Bennewith m.fl., 2007; Bennewith m.fl., 2011). I alla studier har övervakningen handlat om broar och höga höjder. Insatsens evidens bedömdes baserat på de tre implementeringarna som måttlig då två av dessa visat på positiva resultat inom åtminstone vissa relevanta utfall.

Eftersom inga nya studier identifierades i de senaste litteratursökningar kvarstår evidensgraden som måttlig.

Övriga metodrestriktioner

Det finns tidigare insatstyper som beskrivits i RESPI, men där det inte har identifierats några nya studier. Evidensnivån för dessa insatser kvarstår och är följande:

  • Avgiftning av gaser för hemmabruk och avgasrenande bilkatalysatorer (måttlig till stark evidens)
  • Grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid (måttlig till stark evidens)

Restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (måttlig till stark evidens)

I korthet - fram till 2018

Under den första litteratursökningen, mellan januari 2015 och mars 2018, identifierades nio systematiska sammanställningar och metaanalyser som baserades på ungefär 250 originalstudier. Utifrån litteraturen bedöms metodrestriktioner ha stark evidens, men vissa insatser är förknippade med robustare effekter än andra.

Notera att den nyare litteratursökningen har bidragit med underlag som i vissa fall stärker evidensgraden för metodrestriktioner nämna ovan (exempelvis restriktioner av läkemedel).

Barriärer, broräcken och klippräcken

Olika former av barriärer utvärderades i 15 publikationer som avsåg 14 implementeringar. Samtliga studier finns refererade i sammanställningen av Pirkis m.fl. (2015). I deras metaanalys av 13 studier som utvärderade 11 implementeringar observerades på kraftiga signifikanta minskningar av suicid (93%) (Pirkis m.fl., 2015). Implementeringarna utfördes isolerat och innehöll; installering av barriärer vid broar och klippor, tågplattformsdörrar, staket, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus.

Utöver detta utvärderade två studier installationer av broräcken och klippkantsräcken, dock i kombination med bland annat CCTV-kameror, ökad personalnärvaro, skyltar och kristelefoner. Den ena studien visade på positiva effekter och den andra på nollresultat.

I linje med sammanställningen av Zalsman m.fl. (2016) bedöms evidensen vara fortsatt starkt för att barriärer av olika slag kan reducera suicid.

Interventioner vid järnvägsspår

Totalt sju kvasiexperimentella longitudinella undersökte implementeringar utförda inom järnvägssystem. Fem studier utvärderade införandet av plattformsdörrar.

Evidensen bedöms vara stark då suiciden minskade med stora proportioner i alla studier. Hela plattformsdörrar bidrog till en större reducering men halva plattformsdörrar visade sig också vara effektiva, om än i lite mindre utsträckning.

Två studier utvärderade ’suicide pits’ och fann att dödsfallen till följd av suicidförsök minskade vid interventionsstationerna.

Suicide pits anses ha måttlig evidens eftersom studierna är kvasiexperimentella, få till antalet, men rapporterar konsekventa resultat. 

Läkemedel

Studier vari man minskat tillgången till vissa läkemedel såsom paracetamol, salicylater, dextropropoxifen, barbiturater och koffeintabletter visat positiva resultat genom minskade självmordstal, i enlighet med tidigare slutsats av Zalsman m.fl. (2016). Ett undantag utgörs av studier som inte kunnat visa några preventiva effekter av policys som ämnar minska risken att antidepressiva läkemedel används i självmordssyfte (Robinson m.fl., 2018).

Restriktioner av läkemedel bedöms ändå i sin helhet ha stark evidens.

Skjutvapen

Zalsman m.fl. (2016) konkluderade att lagar om reglering av skjutvapen över lag har blandad evidens. Detta ses även i den aktuella litteraturöversikten, där vissa insatser har bedömts starkare evidens än andra. Likaså menar Zalsman m.fl. (2016) att studier gjorda i andra länder än USA har visat blandade resultat angående restriktion av vapentillgänglighet, med olika effekter beroende på ålder och kön. Ofta observerades ingen effekt på det totala antalet suicid i den undersökta populationen, och ibland observerades mindre metodsubstitution.

I den första litteratursökningen (fram till 2018) identifierades ungefär 200 originalstudier som berörde restriktioner av skjutvapen. Resultaten var mycket varierade beroende på vilken slags restriktion som avses, och evidensen måste därför bedömas för var och en av dessa. Emellertid bedöms insatsen i sin helhet ha måttlig till stark evidens, eftersom vissa typer av vapenrestriktioner har möjlighet att förebygga suicid.

Det måste dock påpekas att inga av de granskade studierna utförts i Sverige (vilket är anmärkningsvärt då skjutning är den tredje vanligaste självmordsmetoden i Sverige, efter hängning/strypning respektive förgiftningar av olika slag). 

De typer av restriktioner som bedöms ha stark evidens är vissa försäljningsrestriktioner (t.ex. förbud mot kraftfulla vapen, dock ej förbud mot billiga och lågkvalitativa vapen). De insatser som bedöms ha måttlig evidens beträffar säker förvaring av vapen, strikthetsgraden på vapenlagar, samt kravet på tillstånd eller vapenlicenser. De insatser som bedöms ha svag evidens är förhöjda straff vid vapenrelaterade brott, krav på referenser vid köp av vapen, och krav på utbildningar i vapenhantering. Lagstadgad möjlighet till återköp av vapen har utvärderats endast i en korrelationsstudie och bedöms därför också ha svag evidens.

De insatser som bedömdes ha oklar evidens eller som saknar empiriskt underlag beträffade förbud mot försäljning av billiga lågkvalitativa vapen (’Saturday Night Specials’), höjd minimiåldern för ägarskap (från 18 till 21), vapen med smart vapenteknologi, och beslagtagning av vapen efter anmälan från exempelvis familjemedlemmar.

Växtskyddsmedel

Totalt 28 originalstudier undersökte restriktion eller förbud av växtskyddsmedel. Totalt 12 studier undersökte förbud mot användning av växtskyddsmedel, varav de flesta kan anses ha hög risk för bias (Gunnell m.fl., 2017). Därmed bedöms förbud mot användning av växtskyddsmedel ha måttlig till stark evidens, i och med att antalet högkvalitativa studier med positiva resultat är större än antalet studier med nollresultat.

Totalt 6 studier undersökte restriktioner (i kontrast till förbud) av försäljning av växtskyddsmedel. Fem av dessa visade på positiva effekter i Danmark, Indien och USA. Zalsman m.fl. (2016) konkluderade baserat på sammanställningen av Mann m.fl. (2005) att restriktioner av det här slaget minskar suicid i länder där dessa metoder är vanliga, vilket är i linje med forskningen som granskats i denna litteraturstudie. Sammantaget bedöms restriktion av försäljning av växtskyddsmedel ha måttlig evidens. Insatsen bedöms inte ha stark evidens eftersom man i studierna har haft svårt att kontrollera för eventuella massinköp innan restriktionens införande, hur strikta restriktionerna varit, hur olika länders inköpsavtal sett ut, samt hur andra policyer har sett ut.

Slutligen har en randomiserad kontrollerad studie utvärderat effekterna av säker förvaring av växtskyddsmedel (Vijayakumar m.fl., 2013). I studien randomiserades byar till att få en centraliserad anläggning med säker förvaring och distribution, men inga tydliga effekter sågs av interventionen. Zalsman m.fl. (2016) ansåg att denna typ av insats verkar lovande trots den begränsade evidensen. Eftersom inga nya studier har identifierats i den aktuella sökningen bedöms säker förvaring av växtskyddsmedelväxtskyddsmedelväxtskyddsmedel fortfarande ha svag evidens.

Övervakning av suicidtäta platser

Övervakning av suicidtäta platser utvärderades i 4 publikationer om 3 implementeringar (Wong m.fl., 2009; Lester m.fl., 2005; Bennewith m.fl., 2007; Bennewith m.fl., 2011). I alla studier har övervakningen handlat om broar och höga höjder, vilket här har bedömts vara en form av metodrestriktion eftersom den fysiska närvaron troligtvis kan minska en individs benägenhet att utföra ett suicidförsök, eller ökar sannolikheten för ett ingripande.

I de aktuella studierna har övervakningen skett av poliser eller av annan personal som arbetar vid broarna, men kombinerades i alla studier med andra former av insatser (t.ex. riktlinjer för medie-rapportering, uppsättning av skyltar, etablering av stödlinjer eller kristelefoner, broräcken, CCTV-övervakning). Övervakning bedöms som enskild insats ha måttligt underlag då två av tre implementeringar visat på positiva resultat inom åtminstone vissa relevanta utfall. I en av studierna uppnåddes så mycket som en halvering av suicid (Bennewith m.fl., 2007; Bennewith m.fl., 2011). Det är dock inte möjligt att urskilja vilka komponenter som varit verksamma varför evidensen inte bedöms som måttlig och inte stark.

Övriga metodrestriktioner

Evidensläget som tidigare dokumenterats av Zalsman m.fl. (2016) och som innehåller väldigt få studier innefattar insatserna:

  • Restriktion av hängning i psykiatriska sjukhus (t.ex. duschhuvuden som inte kan fästa hängsnaror)
  • Säker förvaring av cyanid i ett studentlaboratorium
  • Avgiftning av gaser för hemmabruk
  • Avgasrenande bilkatalysatorer
  • Restriktion av grillkol och annan kol som producerar kolmonoxid

Samtliga av dessa insatser har bedömts ha måttlig till stark evidens.

I detalj

Förra litteratursökningen (2018-2022) identifierade nio systematiska sammanställningar och metaanalyser som tillsammans innehöll cirka 250 originalstudier (dock med viss överlapp), medan den senaste litteratursökningen (2022-2024) identifierade sju nya systematiska sammanställningar (vars ingående studier också till viss del överlappar med de tidigare studierna) och en metaanalys. Sammanställningarna listas nedan i bokstavsordning.

En studie av Arya m.fl. (2021) undersökte effekten av ett nationellt förbud mot insektsgiftet endosulfan i Indien mellan 2011 och 2014. I studien observerade man signifikant lägre självmordstal med denna metod jämfört med det som var förväntat (-0,8 per 100 000 män och -0,37 per 100 000 kvinnor), men man såg samtidigt en ökning i antalet självmord genom hängning och andra typer av förgiftningar. 

Barker m.fl. (2017) dokumenterade effekten av plattformsdörrar vid tåg (tre studier: Law m.fl., 2009; Law and Yip, 2011; Ueda m.fl., 2015) samt så kallade ”suicide pits” som är säkerhetsutrymmen jämte järnvägsspår vid perronger (två studier: O’Donnell & Farmer, 1994; Coats and Walter, 1999). En kvasiexperimentell longitudinell studie (Law m.fl., 2009) om implementering av plattformsdörrar i Hong Kong visade att det genomsnittliga suicidtalet per år under en femårsperiod gick ned med 59,9%. Dock utvärderades inte om någon metodsubstitution hade skett förutom att suiciden inte ökade på andra spår. Law och Yip (2011) utvärderade samma implementering med liknande design och bekräftade att suiciden och suicidförsök hade minskat med 80,6% respektive 52,6% under en femårsperiod. Man kunde i den nyare studien se att inga ökningar eller minskningar av suicid eller suicidförsök hade skett på stationer utan plattformsdörrar. Ueda m.fl. (2015) utvärderade, i en longitudinell studie, införandet av halva plattformsdörrar på 71 av 168 stationer i Japan. Tio år efter implementering hade sju suicid observerats på de 71 stationerna varav fem personer hade klättrat över plattformsdörrarna. Sedan implementeringen år 2004 hade suiciden minskat med 76% (IRR = 0,240; 95% CI: 0,09 till 0,67). O’Donnell och Farmer (1994) utvärderade installationen av suicide pits i Londons tunnelbanesystem och mätte suicidfrekvensen under åren 1973 till 1990. Man jämförde hur stor andel av suicidförsöken som resulterade i dödsfall på stationer med eller utan suicide pits. Resultaten visade att stationer med suicide pits hade signifikant färre (45%) suicid än de utan suicide pits (66%, p < 0.001). Coats och Walter (1999) gjorde en liknande studie som O’Donnell och Farmer (1994) i samma tunnelbanesystem mellan 1996 och 1997. Under perioden var dödligheten för samtliga stationer i studien 57%. Suicidförsök resulterade i död i 44% av fallen på stationer med suicide pits och 76% på stationerna utan (p = 0,026).

En systematisk sammanställning av översiktsartiklar (Bennett m.fl., 2015) utvärderade studier kring lagar om säker förvaring av skjutvapen och huruvida dessa minskar suicid bland barn under 15 år. En sammanställning (Hahn m.fl., 2005) innehållandes två ekologiska studier utförda i USA identifierades (Lott & Whitley 2001; Cummings m.fl., 1997). Cummings m.fl. (1997, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) analyserade prevalensen av suicid med skjutvapen samt verkställandet av lagar om säker förvaring av skjutvapen i 12 stater. Perioden som undersöktes var 1979-1994 då det totalt begicks 2139 suicid genom skjutning. En liten minskning av suicid observerades i samband med lagarnas verkställande, dock var den inte signifikant (RR = 0,81; 95% CI: 0,66 till 1,01). Lott & Whitley (2001, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) undersökte samma hypotes med samma metod som Cummings m.fl. (1997, refererad i Hahn m.fl., 2005, refererad i Bennett m.fl., 2015) för perioden 1979-1994 för olika stater. Ingen skillnad i suicid kunde observeras från lagarnas inträde samt fyra år framåt.

En systematisk översikt av Bennett m.fl. (2022), som till stor del replikerade resultaten från Langmann (2021), utvärderade effekten av tre vapenlagar i Kanada (Bill C-51, Bill C-17 och Bill C-68) på dödsfall relaterade till skjutvapen. De huvudsakliga förändringarna införda genom Bill C-51 år 1979 var obligatoriska kontroller av belastningsregister innan ett vapenförvärvscertifikat tillhandahölls samt kraven på företagstillstånd för vapen och ammunition. Bill C-17, som trädde i kraft mellan 1992 och 1994, krävde att sökande av vapenförvärvscertifikat skulle besvara en psykologisk enkät, lämna två referenser, få godkännande från sin partner, genomgå säkerhetsträning samt vänta 28 dagar innan certifikatet utfärdades. Andra förändringar inkluderade tydligt definierade regler för säker förvaring, hantering och transport av skjutvapen. Bill C-68, som trädde i kraft 1998, införde ett nytt licenssystem för att ersätta systemet med vapenförvärvscertifikat, vilket krävde en mer omfattande utvärdering av sökande samt licens för att inneha och förvärva skjutvapen och köpa ammunition. Dessutom skulle alla skjutvapen registreras. Av studierna som inkluderades i denna systematiska översikt undersökte 11 studier effekten av de tre lagarna på självmordstalet för antingen hela befolkningen, alla män, alla yngre män, respektive äldre män eller äldre kvinnor. Av de 11 studierna som ingick i översikten fann sex studier indikationer på att det förekom en metodsubstitution (från skjutvapen till andra metoder) efter införandet av vapenlagar. I dessa studier observerade man signifikant fler självmord genom hopp från höjd (Rich m.fl., 1990), hängning (Cheung & Dewa, 2005; Caron m.fl., 2008; Langmann, 2020) respektive kategorin av alla “icke-skjutvapenrelaterade” metoder (Leenaars m.fl., 2003; Caron, 2004). I studien av Rich m.fl. (1990) undersökte man endast den manliga populationen, medan i de resterande studierna undersökte självmord bland både män och kvinnor.

Chan m.fl. (2023) utvärderade den suicidpreventiva effekten av ett nationellt parakvatförbud i Malaysia som infördes januari 2020. Parakvat används som ogräsmedel. Data från två sjukhus innan (2015-2019) och efter (2020-2021) förbudet samlades in och analyserades. Under hela studieperioden registrerades 212 förgiftningar bland personer över 15 år, varav 42 hade dödligt utfall. När man jämförde perioden före och efter förbudet minskade användning av parakvat i självförgiftning med 12%, från att ha stått för 35,8% av förgiftningsfallen till 24% efter förbudet (OR = 0,50; 95% CI: 0,26 till 0.98; p = 0,043). Författarna uppskattade att tre fjärdedelar av förgiftningarna var självmordsrelaterade.

Choi m.fl. (2020) utvärderade hur olika former av arbetarskydd och vapenpolicys påverkade skjutvapensrelaterade självmord i samtliga av USA:s femtio delstater. Ett arbetarskyddsindex för varje delstat beräknades, där ett högre värden betydde att delstaten hade flera lagar och bestämmelser som skyddar arbetare (t.ex. högre minimilön, frivillighet om fackmedlemskap vid anställning och försäkring vid korttidssjukfrånvaro). Författarna valde sedan ut vapenlagar i två kategorier: 1) lagar som begränsar vapentillgång på grund av psykisk ohälsa eller substansmissbruk (sex lagar) och, 2) lagar som begränsar vapentillgång på grund av våldshistorik (fyra lagar). Resultaten visade att för varje arbetsskydd som tillämpades i delstaterna så minskade vapenrelaterade självmord med 0,43% (p = 0,01) samt att för varje lag som begränsar vapentillgång på grund av psykisk ohälsa eller våldshistorik så minskade vapenrelaterade självmord med 0,5% (p < 0,001).

Clapperton m.fl. (2022) genomförde en pre-post-studie i syfte att undersöka huruvida en minskning i den månatliga frekvensen av järnvägssuicid inträffade vid platser där plankorsningar implementerades (insatsplatser), jämfört med slumpmässigt matchade platser utan plankorsningarna (kontrollplatser). Detta implementerades genom uppförande av nya järnvägsstängsel samt planskild separering av spåren från det omgivande området. Fyrtioett insatsplatser och 41 kontrollplatser i delstaten Victoria, Australien, inkluderades i studien, som pågick från 1 januari 2008 till 30 juni 2021. Det genomsnittliga antalet järnvägssuicid per månad minskade med 68 % inom en radie av 500 meter från insatsplatserna (riskkvot: 0,32; 95% CI: 0,11 till 0,74) och med 61 % inom en radie av 1000 meter (riskkvot: 0,39; 95% CI: 0,21 till 0,68). Det fanns ingen evidens för att det genomsnittliga antalet järnvägssuicid per månad förändrades vid kontrollplatserna, varken inom en radie av 500 meter eller 1000 meter.

Das m.fl. (2016) (en systematisk sammanställning av översiktsartiklar) sammanställde 38 stycken översiktsartiklar och metaanalyser där en sammanställning (Harrod m.fl., 2014) innehållande en originalstudie (Joffe, 2008, refererad i Harrod m.fl., 2014, refererad i Das m.fl., 2016) var relevant för restriktion av suicidmetoder. Joffe (2008) utvärderade genom en kostnads-nyttoanalys implementeringen av en multikomponentinsats bestående av olika policys relaterade till metodrestriktion och obligatorisk professionell bedömning vid uppvisade av suicidbeteende på ett universitet. Bedömningen bestod av fyra möten med en behandlare som fokuserade på att ta reda på orsaken och omständigheterna kopplade till krisen samt att kommunicera universitetets förväntningar på hjälpsökande. Metodrestriktioner bestod i att reglera tillgängligheten av cyanid i laboratoriet. Studenter som inte deltog vid mötena erhöll sanktioner. Suicidfrekvensen (per 100 000) var innan interventionen 6,91 innan interventionen jämfört med 3,78 vid en uppföljning 21 år efter implementeringen. Förmätningar (1980-1983) visade att den kumulativa suicidincidensen inte skiljde sig signifikant mellan interventionsuniversitetet (7,89 per 100 000 studenter) och 11 kontrolluniversiteten (7,07 per 100 000 studenter; p < 0,05). Vid eftermätningar (1984-1990) observerades den kumulativa incidensen vara signifikant lägre på interventionsuniversitet (2,00 per 100 000 studenter) jämfört med kontrolluniversiteten (8,68 per 100 000 studenter; p < 0,05). Dock utvärderades inte effekten för de enskilda komponenterna och därmed går det inte att veta om det var metodrestriktionen eller de kliniska samtalen hade haft effekt.

Das m.fl. (2021) undersökte effekten av lagar och vapenkultur på vapenrelaterade självmord i USA.  En panelbaserad longitudinell studie genomfördes, där graden av tillåtande lagstiftning samt i vilken utsträckning delstater uppvisade en tillåtande vapenkultur mättes. Bedömningen baserades på betyg från Traveler’s Guide to the Firearms Laws of the Fifty States, samt antalet självmord med skjutvapen i de 50 amerikanska delstaterna mellan 2000 och 2016. Guiden innehåller årliga betyg av hur tillåtande eller restriktiv varje delstats vapenlagstiftning är för vapenägare som reser mellan delstater. Den presenterar en sammansatt poängskala mellan 0 (helt restriktiv) och 100 (helt tillåtande) för varje delstat. Resultaten visade att en ökning med 10 enheter i graden av tillåtande vapenlagstiftning var förknippad med en 2 % högre förekomst av självmord med skjutvapen totalt sett (incidence rate ratio = 1,02; 95% CI: 1,01 till 1,03) samt bland icke-latinska vita män (incidence rate ratio = 1,02; 95% CI: 1,01 till 1,02).

Dodd m.fl. (2016) gjorde en systematisk sökning efter interventioner för personer med intellektuell funktionsnedsättning eller psykisk utvecklingsstörning. Dock kunde inte några interventioner identifieras. Författarna nämner att så kallade passiva suicid (som att hoppa från hög höjd eller springa mot trafik) är vanliga i populationen. Därmed kan det finnas teoretiska skäl att tro att insatser som försvårar sådana typer av suicid har potential att fungera för denna grupp.

Grimsley m.fl. (2024) undersökte effekten av att flera amerikanska delstater övergick till tillåta tillståndsfri så kallad ”open carry” (att man öppet får bära personligt vapen) på självmordstal i USA mellan 2013 och 2021. Man utifrån ifrån tre kategorier av lagstiftning kring open carry enligt: (1) ej tillåtet alls, (2) tillstånd krävs och (3) inget krav på tillstånd. Före 2013 hade 19 delstater antingen ett förbud eller en tillståndskravlag, fem delstater ändrade till inget krav på tillstånd och 26 delstater hade redan inga krav på tillstånd. Det totala antalet självmord med skjutvapen i USA ökade från 21 175 (2013) till 26 328 (2021). År 2013 hade sex delstater lagar som förbjöd open carry, 18 delstater hade tillståndskrav, och 26 delstater krävde inget tillstånd. Mellan 2013 och 2021 behöll 19 delstater sina lagar om antingen förbud eller tillståndskrav, medan 5 delstater ändrade sin lagstiftning till att inte kräva tillstånd. De 26 delstater som redan tillät tillståndsfri open carry före 2013 förblev oförändrade. Resultaten visade att självmord relaterade till skjutvapen var signifikant högre i delstater utan krav på tillstånd jämfört med delstater med antingen förbud eller med krav på tillstånd (p < 0,01). Det fanns däremot ingen signifikant skillnad mellan delstater med förbud och de med tillståndskrav. Vidare identifierades ett signifikant positivt samband mellan självmordstal med skjutvapen och förändring till tillståndsfri open carry, med en genomsnittlig behandlingseffekt (average treatment effect on the treated) på 1,57 (95% CI: 1,05 till 2,09).

Gunnell m.fl. (2017) utvärderade lagar om restriktioner och förbud mot försäljning av växtskyddsmedel i 16 länder (fem låg-medel-inkomstländer: Bangladesh, Colombia, Indien, Jordanien och Sri Lanka; 11 höginkomstländer: Danmark, Finland, Tyskland, Grekland, Ungern, Irland, Japan, Sydkorea, Taiwan, Storbritannien och USA) och utgick ifrån totalt 27 originalstudier. Totalt 12 studier om förbud mot växtskyddsmedel, utförda i sex länder inkluderades. De flesta bedömdes ha hög risk för bias som baserades på studiernas utvärderingsmetod. Dock indikerade tre studier av bättre kvalitet (Sydkorea: Cha m.fl., 2016; Sri Lanka: Knipe, Chang m.fl., 2017, samt Knipe, Gunnel m.fl., 2017; Bangladesh: Chowdhury m.fl., (in press)) att förbud mot försäljning av farliga växtskyddsmedel är effektivt för att reducera det totala suicidantalet i länder där sådana suicidmetoder står för åtminstone 15% av alla fullbordade suicid. Det enda landet som inte påvisade samma trend var Grekland (ön Kreta). Restriktioner av försäljningen av växtskyddsmedel är svårt att studera eftersom interventionerna inte har beskrivits utförligt vad gäller faktorer så som inköpsavtal med andra länder, upplagring av växtskyddsmedel innan lagens inträde samt hur förstärkt lagen är. Försäljningsrestriktioner sågs vara effektivt för att minska suicid med växtskyddsmedel i Danmark, Indien och USA baserat på fem studier (Frost & Poulsen, 1964; Langley & Summer, 2002; Sudakin & Power 2007; Nandi m.fl., 1979, nämns också i översikten av Reifels m.fl., 2019; Copeland, 1988) men effekten på den totala suicidsiffran var oklar. Gunnell m.fl. (2017) ansåg sammanfattningsvis att förbud verkar vara en mer effektiv intervention än restriktion av försäljning av växtskyddsmedel för att minska suicid.

Ishimo m.fl. (2021) utvärderade olika universella självmordsförebyggande strategier implementerade i höginkomstländer som är medlemmar i Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). De 100 studierna som ingick i översikten var publicerade mellan januari 1990 och februari 2020.

  • Av samtliga 100 studier handlade 45 om vapenlagar. Dessa lagar innefattade förbud mot vissa typer av vapen, strängare regler för licensiering och ägande av vapen samt högre åldersgräns för köp av pistoler. Blandade resultat rapporterades i studierna. Resultaten från totalt 19 studier visade på en statistiskt signifikant minskning av självmord efter införandet av vapenlagar. I 11 studier rapporterades en statistiskt signifikant minskning av självmordsfrekvensen åtminstone för ett av könen eller inom vissa områden i det undersökta landet. Däremot rapporterade 5 studier en statistiskt signifikant ökning av självmord för vissa grupper, och 10 studier fann överhuvudtaget inga statistiskt signifikanta resultat efter införandet av vapenlagar. Av de studier där man undersökt om förändringar av vapenlagarna resulterade i metodsubstitution gav tre studier visst stöd för en sådan hypotes, medan tre studier inte gjorde det.
  • Två studier utvärderade effekten av lagreformer som innebar striktare krav på avgasrenande bilkatalysatorer, där en studie fann en statistiskt signifikant minskning av självmord via kolmonoxidförgiftning, medan resultaten från den andra studien inte rapporterade någon statistiskt signifikant förändring.
  • Två studier fann en signifikant minskning av självmord genom paracetamolförgiftning efter införandet av restriktioner gällande antalet tabletter som tilläts säljas i förpackningar.
  • Tre studier fann signifikanta minskningar av det totala, såväl som manliga och kvinnliga, antalet självmord genom användning av växtskyddsmedlet paraquat efter införandet av förbud och restriktioner av medlet.
  • Slutligen fann en studie som undersökte effekterna av olika lagar som begränsar kolmonoxidföroreningar respektive tillgängligheten av barbiturater och smärtstillande substanser, blandade och konflikterande resultat, respektive icke-signifikanta effekter på självmord.
  • Vidare, i översikten av Ishimo m.fl. (2021) beskrevs totalt 13 studier som involverade insatser om barriärer på broar och viadukter, halva och hela plattformsdörrar på järnvägs- och tunnelbanestationer, säkerhetsnät under terrasser, samt blått ljus på tågplattformar. Majoriteten av studierna (11 av 13) visade på minskningar i självmord, inklusive två studier som inte nådde statistisk signifikans.

Även Barker m.fl. (2017) undersökte evidensen för användning av lampor som genererar blått ljus på tågstationer för att minska järnvägssuicid under mörka timmar på dygnet (de studier av blåa lampor som inkluderades av Ishimo m.fl., 2021 ingick även här). Två kontrollerade observationsstudier och en okontrollerad observationsstudie utförda i Japan ingick i översikten. Insatsen har föreslagits vara effektiv eftersom blått ljus (som finns i solljus) kan påverka mänskligt humör. I den första studien (Matsubayashi m.fl., 2013) minskade suicid med 84% (IRR = 0,17; 95% CI: 0,03 till 0,87) efter installeringen av blå lampor. I den andra studien (Matsubayashi m.fl., 2014) minskade suiciden med 74% (IRR = 0,26; 95% CI: 0,13 till 0,52) där lamporna blev installerade samtidigt som ingen systematisk ökning av suicid på andra stationer med vanliga lampor observerades. Den tredje och okontrollerade studien (Ichikawa m.fl., 2014) visade inte på några effekter av installation av blå lampor. Man fann att proportionen av suicidförsök vid slutet av stationsplattformen, vid nattetid (när lamporna är påslagna och förmodas vara effektiva) inte minskade signifikant. Att effekten skulle ske endast på nattetid beaktades inte i de två första studierna. Blåa lampor som insats bedöms sammantaget som att ha måttligt underlag i och med att två kontrollerade studier (Matsubayashi m.fl., 2013; Matsubayashi m.fl., 2014) visat på positiva resultat med stora effekter, samtidigt som en motsägande replikeringsstudie (Ichikawa m.fl., 2014) av okontrollerad design visat på oförändrade suicidförsökstal. Inga av studierna påvisade skadliga effekter. Således kan en utvärdering i svensk kontext vara av värde att genomföra, förutsatt att metoden är relativt billig och inte kräver omfattande underhållsarbete för att implementeras.

Jo m.fl. (2019) utvärderade effekten av förändrade försäljningsrutiner för grillkol i Gyeonggiprovinsen i Sydkorea år 2014. Butiker som medverkade i kampanjen förvarade grillkol för försäljning på ett sätt som inte var lättillgängligt för kunderna, och som inte var möjligt att komma åt utan hjälp från butikens personal. Personalen kunde därmed ställa frågor kring det planerade användningsområdet för grillkolen, och försöka avbryta ett pågående självmordsförsök. Förändringar i antalet självmord genom användning av grillkol analyserades genom att jämföra självmordstalen för perioden 2000 till 2014 med perioden 2014 till 2016. Jämförelsen visade att det skedde en signifikant minskning av självmord med grillkol (t = -2,482; p = 0,029).

Kawano m.fl. (2023) undersökte sambandet mellan fyra delstatsnivåer av restriktiv vapenlagstiftning och självmordstal med skjutvapen per 100 000 personer i USA. De restriktiva vapenlagarna omfattade (1) universella bakgrundskontroller vid privat vapenförsäljning, (2) obligatoriska väntetider innan säljare får överlämna ett vapen, (3) förbud mot vapeninnehav för personer med kontaktförbud på grund av våld i nära relationer samt (4) förbud mot vapeninnehav för personer som uppvisar tecken på psykisk ohälsa. Det primära utfallet var dödlighet till följd av avsiktlig självskada med skjutvapen i någon av de 50 delstaterna i USA mellan 2009 och 2018. Den genomsnittliga dödligheten i självmord under perioden jämfördes mellan delstater med respektive vapenlag och delstater utan motsvarande lag. Under den tioåriga studieperioden registrerades totalt 208 621 dödsfall till följd av avsiktlig självskada med skjutvapen. Av dessa orsakades 25,4 % av handeldvapen; 13,6 % av gevär, hagelgevär eller större vapen; och 61,1 % av andra eller ospecificerade skjutvapen. När det gäller självskada oavsett typ av skjutvapen visade resultaten att samtliga fyra restriktiva vapenlagar var förknippade med lägre självmordstal jämfört med delstater utan dessa lagar (p < 0,05). Vad gäller självskada med handeldvapen visade resultaten att endast delstater med bakgrundskontroller och obligatoriska väntetider hade lägre självmordstal (p < 0,05). Liknande resultat återfanns för självskada med större vapen (p < 0,05). För självskada med andra eller ospecificerade skjutvapen var det endast delstater med bakgrundskontroller, obligatoriska väntetider samt förbud mot vapeninnehav för personer med kontaktförbud som uppvisade lägre självmordstal (p < 0,05).

Lim m.fl. (2021) genomförde en systematisk översikt om sambandet mellan självmord och restriktion av tillgången på olika typer av gifter. Resultaten från 62 longitudinella studier från 26 länder inkluderades. Resultaten gav indikationer om en minskning av självmord genom förgiftning mellan fem och tio år efter insatserna, utan någon signifikant övergång till andra självmordsmetoder (det vill säga från förgiftning till annan metod). De granskade självmordsmetoderna inkluderade växtskyddsmedel, hushållsgas, avgaser från motorfordon och läkemedel (inklusive paracetamol, salicylater, dextropropoxifen, barbiturater och koffeintabletter). Specifikt angående växtskyddsmedel fann 19 av 23 studier en minskning av självmordstalen. I sex studier, lämpliga för beräkningar av incidenskvoter, erhölls IRR = 0,37 till 0,69 (alltså en signifikant preventiv effekt). När det gäller restriktioner av hushållsgas beräknades incidenskvoten för 13 länder, där samtliga rapporterade en minskning av självmord mellan 0,03 och 0,48. Insatser som avsåg avgaser från motorfordon hade varierande resultat, där reducerade självmordstal observerades i fem länder (IRR = 0,27 till 0,42), medans oförändrade självmordstal observerades i ett land (IRR = 1,05), och ökade självmordstal observerades i två länder (IRR = 2,07 till 1,36). Slutligen beräknades incidenskvoten för sju insatser som implementerats i sex länder och som avsåg begränsningar av farmaceutiska preparat. I denna analys såg man att sex av sju insatser ledde till reducerade självmordstal (IRR = 0,04 till 0,72). Sammantaget tyder resultaten på att begränsning av tillgängligheten av ovan nämnda giftämnen var förknippat med en lägre förekomst av självmord, och dessutom en låg risk för metodsubstitution.

Mann & Michel (2016), som också nämns under Mann m.fl. (2021), utvärderade sambandet mellan vapeninnehav och suicid, samt lagar gällande skjutvapen och deras effekt på suicid. Sammanställningen innehöll totalt 71 artiklar av varierad metodologi och utfördes i många olika länder samt jämförelser av stater i USA. Lagarna innefattade sådant som striktare vapenlicenskrav, vapenregistrering, återköp av vapen, förvaring, smart vapenteknologi för utökning av säkerhet och utbildning av vapenförsäljare att identifiera suicidala individer. Resultaten visar bland annat på följande: Ett antal studier (n = 15) indikerar starkt att högre grad av vapentillgänglighet i hemmet är förknippat med fler suicid med skjutvapen, samt att minskande tillgänglighet över tid har motsvarande positiv effekt på suicidtal (Brent m.fl., 1988; Brent m.fl., 1991; Brent m.fl., 1993; Shah m.fl., 2000; Werenko m.fl., 2000; Sloan m.fl., 1990; Lahti m.fl., 2014; Kellermann m.fl., 1992; Kaplan m.fl., 2009; Weibe, 2003; Dahlberg m.fl., 2004; Kung m.fl., 2005; Conwell m.fl., 2002; Grassel m.fl., 2003; Cummings m.fl., 1997). Sambandet tycks också vara starkare bland unga personer, jämfört med medelålders personer, vilket kan indikera att vapenrestriktioner kan ha större effekter på ungas suicidtal. Extrapolering av dessa data visar att en femprocentig reducering av vapeninnehav i amerikanska hushåll skulle kunna förhindra cirka 3000 suicid i USA. Smart vapenteknik kan användas för att obehöriga personer (t.ex. barn eller kriminella) inte kan använda en annan persons vapen. Ett antal studier (n = 13) utvärderade lagar och regleringar för försäljning och hantering av vapen genom tidsserieanalyser, och av dessa indikerade 12 att dessa interventioner hade en signifikant positiv effekt på suicidtal (Crifasi m.fl., 2015; Reisch m.fl., 2013 (nämns också under Mann m.fl., 2021); Lubin m.fl., 2010; Gagné m.fl., 2010; Klieve m.fl., 2009; Kapusta m.fl., 2007; Beautrais m.fl., 2006; Chapman m.fl., 2006  (nämns också under Mann m.fl., 2021); Rosengart m.fl., 2005; Webster m.fl., 2004; Bridges, 2004; Ludwig and Cook 2000; Loftin m.fl., 1991). Ytterligare 7 amerikanska studier som jämfört lagar gällande skjutvapen indikerade positiva effekter på suicidtal, varav ingen rapporterade negativa effekter (Anestis & Anestis 2015; Anestis m.fl., 2015; Fleeger m.fl., 2013; Rodríguez Andrés & Hempstead 2011  (nämns också under Mann m.fl., 2021); Price m.fl., 2004; Conner & Zhong 2003; Boor & Bair 1990). Över lag sågs striktare lagar minska suicid, men endast i länder där vapenägande är mer vanligt och suicid med skjutvapen står för en stor del av det totala suicidantalet. Studier som utvärderar effekten av försäljningsrestriktioner till personer som uppvisar varningstecken vid köp av vapen anses vara lovande för de som inte redan äger vapen. Lagar om beslagtagning av vapen efter anmälan från exempelvis familjemedlemmar om att personen kan vara farlig för sig själv eller allmänheten ses som ett möjligen effektivt sätt att skydda de med vapeninnehav, dock har inte detta utvärderats i många studier. Vapen som används vid suicid är inköpta i snitt 11 år innan suicidhandlingen (Miller & Hemenway 1999), vilket indikerar att preventiva insatser främst bör fokusera på deprimerade personer som redan äger vapen. Studier indikerar också att sättet som vapen förvaras på spelar roll för suicidrisken. Att förvara ett laddat vapen hemma ökar suicidrisken med 10% (Kellermann m.fl.,1992), medan risken kan reduceras med 55-73% genom att vapen förvaras inlåsta och oladdade med ammunitionen inlåsta på ett annat ställe i hemmet (Grossman m.fl., 2005).

Liknande resultat som paragrafen ovan rapporterades i två longitudinella studier som omfattade samtliga delstater i USA. Den första studien, vars studieperiod sträckte sig mellan 1991 och 2016, visade att varje implementering av en restriktiv vapenreglering var associerad med −0,08 självmord med skjutvapen per 100 000 invånare (95% CI: −0,13 till −0,03) (Sharkey & Kang, 2023). I den andra studien, som omfattade perioden 1991 till 2017, visade att vapenregleringar hade ett starkt negativt samband med självmordstal med skjutvapen (r = −0,72; p = 0,001) (Gunn m.fl., 2022).

Mann m.fl. (2021) utförde en systematisk översikt av 97 randomiserade kontrollerade studier om självmordsförebyggande insatser. Fem studier av dessa utvärderade olika former av restriktioner av tillgången till medel och har ännu inte har nämnts här (Sarchiapone m.fl., 2011; McGinty m.fl., 2014; Thomsen m.fl., 2006; Pirkis m.fl., 2013; Routley, 2007). Gällande restriktion av tillgången till skjutvapen och utbildningsprogram om vapensäkerhet har Sarchiapone m.fl. (2011) och McGinty m.fl. (2014) funnit att dessa åtgärder har följts av minskade självmord med skjutvapen, utan att det skett en betydande övergång till andra självmordsmetoder. Andra effektiva tillvägagångssätt för att begränsa tillgången till farliga metoder inkluderar förbättrade katalytiska omvandlare i fordons avgassystem, vilket minskar nivån av kolmonoxid (Thomsen m.fl., 2006; Routley, 2007; Sarchiapone m.fl., 2011), övergång från kolgas till naturgas med låg halt av kolmonoxid (Sarchiapone m.fl., 2011), begränsningar i användningen av växtskyddsmedel (Sarchiapone m.fl., 2011) samt fysiska barriärer vid självmordstäta platser såsom broar och järnvägsstationer (Sarchiapone m.fl., 2011; Pirkis m.fl., 2013).

Okolie m.fl. (2020) utförde en systematisk översikt och metaanalys för att utvärdera insatser avsedda att förebygga självmord genom hopp från höga platser. Fjorton studier inkluderades, varav 13 var för- och efter-studier och en var en kostnadseffektivitetsanalys. Sammantaget bedömdes studierna ha låg kvalité och evidensgrad. När man undersökte alla insatser, både de som utfördes enskilt och i kombination med andra insatser, fann författarna en 91% minskning av självmorden (IRR = 0,09, 95% CI: 0,03 - 0,27; p < 0,001). Liknande resultat observerades för de nio studierna som utvärderade enskilda insatser (IRR = 0,05; 95% CI: = 0,01 till 0,16; p < 0,001), för de tre studierna som utvärderade insatser som utfördes i kombination med andra insatser (IRR = 0,54; 95% CI: = 0,31 till 0,93; p = 0,03), för de sju studierna som utvärderade fysiska barriärer (IRR = 0,07; 95% CI: = 0,02 till 0,24; p < 0,001), samt för de två studierna som utvärderade säkerhetsnät (IRR = 0,09; 95% CI: = 0,01 till 1,30; p = 0,07).

Oliphant (2022) undersökte effekten av att den 48 timmar långa väntetiden för inköp av handeldvapen avskaffades i den amerikanska delstaten Wisconsin i juni 2015, på självmord relaterade till skjutvapen och handeldvapen. I studien användes syntetiska kontrollmetoder där forskarna kombinerade data från tre delstater (Minnesota, Iowa och Illinois) som hade lagar om väntetid under hela studieperioden. En period innan väntetiden togs bort (1999 till 2014) jämfördes med en sexårsperiod efter borttagandet (2015 till 2020). Resultaten visade på en ökning av självmord med handeldvapen med 30,3 % och en ökning av självmord med skjutvapen generellt med 6,5 % i delstaten Wisconsin, i förhållande till de syntetiska kontrollstaterna.

Paul och Coakley (2023) undersökte huruvida andelen vapenägare och vapenkontrolllagstiftning är relaterade till självmordstal med skjutvapen bland i USA. Fjorton mått på delstatlig vapenkontroll, samt information om antal vapenägare samlades in för perioden 1999 till 2019. Dessa inkluderade 12 specifika lagar för vapenkontroll, en rankning av hur restriktiva varje delstats vapenlagar är (”Giffords Center ranking”, där lägre siffror indikerar mer restriktiva vapenlagar och högre siffror mer tillåtande lagar), samt procentandel av invånare som äger vapen i varje delstat. De två huvudsakliga utfallen var självmordstal med skjutvapen per delstat för personer under 18 år samt vuxna från 18 års ålder och uppåt. Resultaten visade att för vuxna var sex av de fjorton måtten på vapenkontroll signifikant associerade med självmordstal med skjutvapen: vapensägarandel per delstat (β = 0,16; 95% CI: 0,11 till 0,22; p < 0,004), Giffords rankning per delstat (β = 0,11; 95% CI: 0,05 till 0,17; p < 0,004), restriktion av magasinens storlek för handeldvapen (β = -3,42; 95% CI: -5,70 till -1,14; p < 0,004), bakgrundskontroller vid privata vapenköp (β = -3,12; 95% CI: -5,34 till -0,91; p < 0,004), krav på registrering av gevär (β = -3,42; 95% CI: -7,81 till -2,28; p < 0,004) och förbud mot automatvapen (β = -4,33; 95% CI: -7,06 till -1,59; p < 0,004). För barn var fem av de fjorton måtten signifikant korrelerade med förändringar i självmordstal: vapensägarandel per delstat (β = 0,05; 95% CI: 0,03 till 0,07; p < 0,004), Giffords rankning per delstat (β = 0,027; 95% CI: 0,01 till 0,04; p < 0,004), restriktion av magasinens storlek för handeldvapen (β = -0,68; 95% CI: -1,34 till -0,03; p < 0,004), krav på registrering av gevär (β = -1,14; 95% CI: -1,94 till -0,35; p < 0,004), förbud mot automatvapen (β = -0,80; 95% CI: -1,59 till -0,30; p < 0,004).

Pear m.fl. (2023) undersökte effekten av tätheten av vapenhandlare i pantbanker, tätheten av övriga vapenhandlare samt tätheten av vapenförsäljning på självskada med skjutvapen i en fall-kontrollstudie genomförd i Kalifornien, USA. Urvalet bestod av 84 356 invånare, varav 16 648 utgjorde fall (personer med en dödlig eller icke-dödlig självförvållad skottskada som inträffade mellan januari 2005 och september 2015) och 67 708 invånare användes som kontroller. Resultaten visade att tätheten av övriga vapenhandlare (som inte är kopplade till pantbanker) (riskdifferens: 0,02; 95% CI: 0,003 till 0,04) samt tätheten av vapenförsäljning (riskdifferens: 0,07; 95% CI: 0,04 till 0,10) var associerade med självskada med skjutvapen, medan tätheten av vapenhandlare i pantbanker inte visade någon sådan association.

Pirkis m.fl. (2015) gjorde en systematisk sammanställning och metaanalys av olika former av metodrestriktioner. I studierna undersöktes både interventioner som gjordes i kombination med andra insatser (exempelvis installering av kristelefoner) och de som endast avsåg metodrestriktion. Isolerade interventioner innefattade elva studier från sju länder (Kanada, USA, Nya Zealand, Schweiz, Australien, Kina och Storbritannien) och inkluderade installering av barriärer vid broar och klippor, tågplattformsdörrar, staket, avspärrning av vägar och galler på fönster vid sjukhus. Effekten för dessa studier reducerade suicid avsevärt (IRR = 0,07; 95% CI: 0,02 till 0,19, Beautrais, 2001; Beautrais m.fl., 2009; Isaac och Bennett, 2005; Law m.fl., 2009; Law and Yip, 2011; Law m.fl., 2014; Lester, 1993; O’Carroll & Silverman, 1994; Mohl m.fl., 2012; Pelletier, 2007; Perron m.fl., 2013; Reisch & Michel, 2005; Sinyor & Levitt, 2010; Skegg & Herbison, 2009). Ytterligare fyra studier som inte ingick i metaanalysen tillämpade metodrestriktion genom att på olika sätt att öka närvaron och bevakningen kring suicidtäta platser: Bennewith m.fl. (2007) och Bennewith m.fl. (2011) undersökte effekten av installationen av ett broräcke år 1998 på Clifton Suspension Bridge i Bristol (Storbritannien). Samtidigt som broräcket sattes upp installerades CCTV-kameror och personalen på bron fick utökat ansvar för att upptäcka och vid behov ingripa om misstänkt suicidal person beträdde bron. Suiciden vid bron halverades från 8,2 per år (1994-1998) till 4,0 per år (1999-2003; p = 0,008). Lester (2005) rapporterade suiciddata i samband med en installation av kristelefoner (1999) och polisövervakning (2000) på Sunshine Skyway Bridge i Saint Petersburg, USA. Under en tre årsperiod innan implementeringen (1996-1998) begicks 25 suicid och under tre år efteråt (2000-2002) begicks 19 suicid. Minskningen var dock inte signifikant (IRR = 0,76; 95% CI: 0,42 till 1,38). Lockley m.fl. (2014) utvärderade insatser som ämnade minska suicid vid Gap Park, Sydney (Australien). Under 2010 och 2011 gjordes flera strukturella förändringar. Det installerades ett räcke vid parkens klippkant, parkingången omstrukturerades för att göras mer överskådlig och det sattes upp skyltar och kristelefoner i området. Antalet suicid på platsen reducerades, dock inte statistiskt signifikant (IRR = 0,89; 95% CI: 0,52 till 1,53). Läs om en uppföljande studie av denna insats under Ross m.fl. (2020). Wong m.fl. (2009) utvärderade en multikomponentinsats på en populär turist-ö utanför Hong Kong. Insatsen innefattade utbildning av befolkningen samt träning av gatekeepers såsom husuthyrare och poliser i tecken på depression och bedömning av suicidrisk. Det ingick även utgivning av riktlinjer för medierapportering, uppsättning av skyltar, etablering av stödlinjer samt polispatrullering åtminstone en gång i timmen. Under 51 månader innan interventionen (1 januari 1998 - 31 mars 2002) skedde det 44 suicid, vilket i genomsnitt är 8.7 suicid per år. Av de totalt 44 suiciden var 37 besökare. Under de 42 månaderna efter interventionen skedde totalt 17 suicid, varav 6 var besökare. Antalet suicid bland besökare minskade signifikant av interventionen (p < 0,01), dock skedde en liten men icke-signifikant ökning bland öns befolkning, från 7 till 11 suicid (p = 0,1). Antalet suicidförsök bland besökare var 27 under perioden före interventionen och 24 perioden efter interventionen. Skillnaden mellan perioderna var inte signifikant (p > 0,1). Eftersom insatsen innehöll flera komponenter gick det inte att urskilja hur dessa enskilt bidrog till effekten.

Reifels m.fl. (2019) utförde en systematisk litteraturöversikt för att identifiera effektiva samhällsbaserade självmordspreventiva insatser relaterade till restriktion av tillgången till växtskyddsmedel i södra Asien. Endast fem studier identifierades i översikten (Vijayakumar & Satheesh-Babu, 2009; Vijayakumar m.fl., 2013; Pearson m.fl., 2017; Eddleston m.fl., 2017; Nandi m.fl., 1979), varav två redan har nämnts här (Nandi m.fl., 1979, under översikten av Gunnell m.fl. 2017; Vijayakumar m.fl., 2013, under översikten av Riblet m.fl., 2017). Av de återstående tre studierna hade två använt en kvasiexperimentell design (Vijayakumar & Satheesh-Babu, 2009; Eddleston m.fl., 2017) och en studie hade använt en kluster-randomiserad kontrollerad design (Pearson m.fl., 2017). Pearson m.fl. (2017), som också nämns i Hofstra m.fl. (2020), utvärderade låsbar förvaring för växtskyddsmedel i hemmet, men fann ingen effekt på självmord genom förgiftning eller med andra metoder. Vijayakumar & Satheesh-Babu (2009) utvärderade effekten av icke-pesticidbaserad skadedjursbekämpning på självmordstal. I studien fann man en minskning av självmord efter införandet. Dock var studien inte tillräckligt stor för att denna minskning skulle nå statistisk signifikans. Eddleston m.fl. (2017) utvärderade ett selektivt förbud mot två insekticider som klassificerats som måttligt farliga av Världshälsoorganisationen. Författarna fann en signifikant minskning av sjukhusinläggningar för självmordsförsök som involverade dessa insekticider. Dock observerades ingen långsiktig minskning av självmord genom förgiftning med insektsväxtskyddsmedel (effekten var inte observerbar två år efter förbudet).

Riblet m.fl. (2017) undersökte effekten av olika suicidpreventiva insatser som endast utvärderats i randomiserade kontrollerade studier. En studie var relevant för restriktion av suicidmetoder. Vijayakumar m.fl. (2013), som också nämns under Mann m.fl. (2021), genomförde en genomförbarhetsutvärdering av säker förvaring av växtskyddsmedel i Indien. Två av fyra deltagande byar randomiserades till att dela på en centraliserad förvaringsanläggning som förvarade växtskyddsmedel i låsbara förvaringslådor. De två andra byarna agerade som kontroller. Interventionsbyarna hade totalt 4446 personer (1097 hushåll) och kontrollbyarna hade 3307 personer (782 hushåll) som ingick i studien vid baseline. Anläggningen blev väl mottagen av interventionsbyarna som tyckte att den var acceptabel och användbar. Efter interventionen var skillnaden i fullbordade suicid och suicidförsök (som kompositmått) 295 per 100 000 för suicid genom växtskyddsmedel och 339 per 100 000 för suicid genom alla metoder. Dock skiljde sig intervention- och kontrollbyarna sig signifikant i baseline-karaktäristika, bland annat i suicidfrekvens.

Robinson m.fl. (2018) utförde en systematisk översikt och metaanalys av studier som utvärderat insatser avsedda att minska självmordsrelaterat beteende hos personer i åldrarna 12 till 25 år. Av de 99 studierna som beskrevs i översikten, publicerade mellan januari 1990 och september 2017, utvärderade nio studier insatser som begränsade tillgången till skjutvapen eller läkemedel, med fullbordat suicid som utfallsmått. En studie, som riktade sig till militärpersonal i aktiv tjänst vid Israels försvarsmakt, utvärderades en multimodal insats som inkluderade begränsning av tillgång till medel, screening, aktiviteter för att reducera stigma kring hjälpsökande, psykoedukation och utbildning av gatekeepers bestående av officerare och soldater i riskfaktorer och varningstecken på självmordsrisk (Shelef m.fl., 2016). Efter insatsen observerades ett lägre självmordstal jämfört med innan insatsen (HR = 0,48; 98% CI: 0,37 till 0,60). Fem studier utvärderade policyåtgärder för att begränsa tillgången till skjutvapen i den allmänna befolkningen (Beautrais m.fl., 2006; Caron, 2004; Cheung & Dewa, 2005; Leenaars & Lester, 1997; Niederkrotenthaler m.fl., 2009), varav tre av dessa även nämndes under den systematiska översikten av Lim m.fl. (2021) (Caron, 2004; Cheung & Dewa, 2005; Leenaars & Lester, 1997). Fyra av studierna fann signifikanta minskningar i självmordstal relaterade till skjutvapen bland unga personer (Beautrais m.fl., 2006; Caron, 2004; Cheung & Dewa, 2005; Niederkrotenthaler m.fl., 2009), medan en studie däremot fann en signifikant ökning av det genomsnittliga självmordstalet relaterade till skjutvapen (Leenaars & Lester, 1997). En annan studie av militärpersonal vid den israeliska försvarsstyrkan utvärderade en policy som förbjöd soldater att ta med sig sina tjänstevapen hem under helgen. I denna studie observerades en signifikant minskning motsvarande 40% av totala självmordstalet (T = 3,35; p = 0,04), samt självmordstalet relaterat till just skjutvapen (T = 17,44; p < 0,001) (Lubin m.fl., 2010). Vad gäller läkemedel undersökte två studier policyåtgärder för att begränsa användningen av antidepressiva läkemedel, en i den allmänna befolkningen (Wheeler m.fl., 2009) och en bland unga personer som behandlades med antidepressiva läkemedel (Wheeler m.fl., 2008). Ingen av studierna fann signifikanta förändringar av självmordstalet till följd av åtgärderna.

Ross m.fl. (2020) gjorde en uppföljningsstudie om de strukturella förändringarna vid Gap Park i Sydney (Australien) som genomfördes mellan 2010 och 2011 (beskrivs under Lockley m.fl. 2014 under sammanställningen av Pirkis m.fl. 2015). I första studien kunde inte någon signifikant minskning i antalet självmord vid platsen säkerställas. I studien av Ross m.fl. (2020) valde man att ta i beaktning en längre tidsperiod både före och efter implementeringen i sin analys (2000-2010 jämfört med 2010-2016). Resultatet visade att självmord bland kvinnor var på en uppåtgående trend under första perioden (95% CI: 8,18 till 25,76; p < 0,001), för att signifikant vända nedåt under andra perioden när insatserna hade implementerats (95% CI: -33,14 till 7,30; p = 0,01). Männens självmord tycktes inte påverkas av insatsen, då det inte skedde något trendbrott under studieperioden.

Santaella-Tenorio m.fl. (2016) sammanställde forskning av sambandet mellan skjutvapenlagar och dödligt våld, inklusive suicid. Sammanställningen inkluderade över 130 vetenskapliga publikationer, främst ekologiska studier av longitudinell eller tvärsnittsdesign (inga randomiserade kontrollerade studier), som berör lagar i alla världsdelar förutom Asien (den mesta forskningen härrör från USA och relativt lite från Europa). De flesta studierna indikerar ett samband mellan restriktiva vapenlagar och minskade suicidtal. Det centrala innehållet har sammanfattats. Beträffande lagar som reglerar försäljningen av vapen (väntetider, licensiering av återförsäljare, bakgrundskontroller avseende interpersonellt våld och psykisk sjukdom) visade tre av fem undersökningar på signifikant reducerade suicidtal i åtminstone vissa åldersgrupper (Teret & Wintemute 1993; Sumner, Layde & Guse 2008; Ludwig & Cook 2000; Rodríguez Andres & Hempstead 2011 (nämns också under Mann m.fl., 2021). Lagar som reglerar tillstånd och vapenlicenser tycktes också vara effektivt, där fem av åtta studier påvisade signifikant minskade suicid (Teret & Wintemute 1993; Rodríguez Andres & Hempstead 2011 (nämns också under Mann m.fl., 2021); Medoff & Magaddino 1983; Reisch, Steffen, Habenstein m.fl., 2013; Gjertsen, Leenaars & Vollrath 2014, men inte Marvell 2001; Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004; Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Lagar som avsåg försvåra för omyndiga personer att få tag i skjutvapen, samt en lag som ökade minimiåldern för ägandeskap från 18 till 21 år, tycktes inte ha någon effekt. Lagar som beträffar förvaringen av skjutvapen, och på så vis minskar unga personers tillgång till dem, visade över lag på önskvärda effekter, då två studier (Lott & Whitley 2001; Webster, Vernick & Zeoli m.fl., 2004) visade på signifikanta minskningar, och en tredje på snarast signifikanta effekter (Cummings, Grossman, Rivara, m.fl., 1997). Dessa studier fann att suiciden minskade med 8,3-19% beroende på studie och åldersgrupp. Förbud av försäljning av billiga lågkvalitativa vapen (som ofta används i kriminella aktiviteter i USA; s.k. ”Saturday night specials”) har inte kunnat kopplas direkt till minskade suicid med skjutning som metod i USA (Rosengart, Cummings, Nathens, m.fl., 2005). Dock har lagar i Australien som reglerar försäljningen av vissa kraftfulla vapen (t.ex. semiautomatiska, hagelgevär) associerats med färre suicid (Ozanne-Smith, Ashby, Newstead, m.fl., 2004). Likaså har två studier (Loftin, McDowall, Wiersema m.fl., 1991; McDowall, Loftin, Wiersema, 1996) funnit positiva effekter av en lag (District of Columbia 1976 law) som kombinerade förbud av ägandet av automatiska och semiautomatiska vapen, skärpte kraven på förvaring av vapen i hemmet, samt krävde registrering av alla vapen. En studie från Australien (Leigh & Neill, 2010) fann positiva effekter av lagar som stödjer återköp av vapen, där man fann en inverterad korrelation mellan antal vapen som återköptes, och antalet suicid som registrerades. Ett antal studier har också utförts i Kanada. Bill C-51 innebar hårdare straff för vapenrelaterade brott, licenskrav för säljare och köpare, mer befogenheter för polisen att beslagta vapen, förbud mot automatiska vapen, strängare vapenförvaringskrav, samt förbud mot att använda vapen för att skydda egendom. Denna lag utvärderades med positiva resultat avseende suicid (Rich, Young, Fowler, m.fl., 1990; Carrington 1999; Carrington & Moyer 1994a; Leenaars & Lester 1999) men sambandet var avhängigt vilka kovariat man tagit hänsyn till, och viss metodsubstitution observerades. Bill C-17 innebar striktare förvaringskrav, striktare köpprocesser med bland annat krav på fotografier och personliga referenser, 28 dagars vänteperiod vid köp, obligatoriska kurser i vapenhantering, förbud mot vissa vapen (automatiska, semiautomatiska, militärvapen, vapen med hög ammunitionskapacitet), samt hårdare straff vid brott begångna med skjutvapen. En studie fann signifikant positiva effekter av lagen hos män samt personer 15-35 år (Gagné, Robitaille, Hamel, m.fl., 2010), men två andra studier fann att hängning istället ökade (Caron, Julien, Huang 2008; Cheung & Dewa 2005). Liknande lagar har även införts i Australien (National Firearms Agreement, the South Australia Firearms Act, The 1997 Austrian firearm law), där majoriteten av studier indikerar att de har haft en positiv inverkan på suicidtalen (Chapman, Alpers, Agho, m.fl., 2006; nämns också under Mann m.fl., 2021; Neill & Leigh 2007; Baker & McPhedran 2007; McPhedran & Baker 2012  (nämns också under Mann m.fl., 2021); Klieve, Barnes, De Leo 2009; Snowdon & Harris 1992; Kapusta, Etzersdorfer, Krall, m.fl., 2007; Niederkrotenthaler, Till, Herberth, m.fl., 2009), dock inte alla (Lee & Suardi 2010; Klieve, Barnes, De Leo 2009). En av dessa studier (Kapusta, Etzersdorfer, Krall, m.fl., 2007) fann exempelvis att suicid med skjutvapen minskade med ca 10% efter lagändringen. I Nya Zealand har en här typen av lagändring (The New Zealand Amendment to the Arms Act) också förknippats med en reduktion av suicid med skjutvapen (men inte suicid över lag) enligt en studie (Beautrais, Fergusson, Horwood 2006). Studier har också undersökt hur strikt dessa lagar upprätthålls, och om denna gradskillnad återspeglas i suicidtalen. Överlag har dessa studier funnit att starkt upprätthålla lagar har en mer positiv effekt än mer löst genomdrivna lagar (Geisel, Roll, Wettick 1969; Lester & Murrell 1986; Fleegler m.fl., 2013; Lester & Murrell 1980; Lester & Murrell 1982; Lester 1990; Sommers 1984; Boor & Bair 1990; Sloan, Rivara, Reay, m.fl., 1990; Conner & Zhong, 2003), även om detta också ibland har förklarats av vilka kovariat man tagit hänsyn till (Murray 1975; Lester 1988).

I en studie av Duenow och Connelly (2022) rapporterades en genomsnittlig årlig minskning i självmordstal relaterade till skjutvapen med 0,3 per 100 000 personer i Australien mellan 1980 och 2003 efter införandet av ett återköpsprogram.

Yan m.fl. (2023) utvärderade effekten av olika förbud och restriktioner av växtskyddsmedel på självmord i Kina. I studien jämförde man det växtskyddsmedelsrelaterade självmordsantalet för varje månad mellan januari 2006 och december 2018. Data över förbud och restriktioner täckte in åren 1970 till och med 2021. Författarna fann att det i genomsnitt skedde en minskning i självmord på 61% efter implementering av förbud och restriktioner, särskilt i urbana områden (67%), bland kvinnor (64%), och bland personer mellan 15 och 44 år (68%). När man jämförde effektiviteten mellan olika förbud och restriktioner fann författarna att var förbud av organofosfatbaserade växtskyddsmedel år 2008 (RR = 0,993; 95% CI: 0,991 – 0,994) och förbud parakvat för hemmabruk (RR = 0,992; 95% CI: 0,990 – 0,994) var mer effektiv i att reducera självmordstal än endast reglering av parakvatprodukter år 2012 (RR = 1,003; 95% CI: 1,002 – 1,004).